Transcript C. Montesani

Prof Chiara Montesani
Cattedra di Chirurgia Generale
. Conseguenze
fisiopatologiche delle resezioni del
retto
Recenti acquisizioni fisiopatologiche post chirurgia digestiva maggiore
Bari, 9 novembre 2012
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
PLESSO IPOGASTRICO SUP
dai gangli del simpatico lombare
lungo l’aorta fino al promontorio
sacrale
NERVI IPOGASTRICI
(al di sotto della fascia endopelvica)
PLESSO IPOGASTRICO INF
NERVI ERIGENTES (S2- S3- S4)
parasimpatico
DISTURBI EIACULAZIONE
dolorosa, retrogada, assente
DISTURBI VESCICALI
mancato svuotamento per alterato
rilasciamento del detrusore
(reversibile)
DISTURBI DI
EREZIONE
LIBIDO
ORGASMO
INCONTINENZA URINARIA
perdita tono detrusore
Linfectomia
estesa
TRATTAMENTO CARCINOMI DEL RETTO SOTTOPERITONEALE FINO AGLI ANNI ’80
AMPUTAZIONE ADDOMINOPERINEALE + LINFECTOMIA PREORTICAPRECAVALE con LEGATURA DELL’A. MESENTERICA INF ALL’ORIGINE (ascella del
retto)
IMPOTENZA SESSUALE fino al 95%
DISFUNZIONI VESCICALI fino all’80%
Zugor, J Sex Med, 2010
QUALCOSA E’ CAMBIATO….
1982 HEALD
IL MESORETTO
1988 HEALD
THE HOLY PLANE
(tra la fascia propria del
mesorettoe la fascia endopelvica)
FASCIA ENDOPELVICA
NO !
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
ASPORTARE IL MESORETTO A FASCIA INTEGRA
CONSENTE
UNA PERFETTA LINFECTOMIA
UN RISPETTO DEI NERVI IPOGASTRICI E DEL
PLESSO IPOGASTRICO INF.
DRAMMATICA CADUTA DELLE
RECIDIVE LOCALI
Dal 40% al 3-5%
IMPOTENZA SESSUALE
10-30%
DITURBI DELL’EIACULAZIONE
0
DISFUNZIONI VESCICALI
5%
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
EXERESI ANTERIORE
Più recente è
l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale
DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE .
SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI
LESIONE DEI NERVI ERIGENTES
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
EXERESI LATERALE
RECIDIVA LOCALE
Stocchi, J Clin Oncol, 2001
<1mm
74%
Birbercr, Ann Surg, 2002
> 1mm
10%
De Haas –Rock, Br J Surg,1996
>1 cm
3%
SEZIONE DELLE «ALI DEL RETTO»
CON ULTRACISION
Minore traumatismo sulle pareti laterali
(plesso ipogastrico inf.)
Sezione esangue con migliore evidenza dei
piani
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
RESEZIONI DEL RETTO
CON LINFECTOMIA
«TRADIZIONALE»
CON ASPORTAZIONE
TOTALE DEL MESORETTO
(TME)
DISFUNZIONI SESSUALI
75%
10-30%
DISFUNZIONI VESCICALI
>80%
<5%
Ludwig, Semin Radiat Oncol 2011
RESEZIONI DEL RETTO
CASISTICA PERSONALE 1990-2009 (32/ 232casi )
1990-1999
CON LINFECTOMIA
«TRADIZIONALE»
(16 casi)
DISFUNZIONI SESSUALI
(Totale)
5/16 (32%)
2000-2009
CON ASPORTAZIONE
TOTALE DEL MESORETTO
(TME)
(16casi)
3/16 (19%)
EREZIONE
13%
6%
EIACULAZIONE
13%
0
DISTURBI ASSOCIATI
(EREZIONE+EIACUL.)
6%
13%
Montesani, 2010
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
EXERESI ANTERIORE
Più recente è
l’attenzione alla APONEUROSI del DENONVILLERS quale
DIAFRAMMA TRA RETTO E SPAZIO PROSTATO-VESCICALE .
SCONFINARE IN QUESTO SPAZIO COMPORTA UNA PROBABILITA’ DI
LESIONE DEI NERVI ERIGENTES
Dissezione
Dukes’C
RECIDIVE LOCALI
DIETRO LA FASCIA
DAVANTI LA FASCIA
21%
6.5%
Heald, Br J Surg, 2004
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
EXERESI INFERIORE
1983 Williams e Dixon
2 cm a valle del tumore
1 cm se già irradiato
RESEZIONE del RETTO
BASSA
ULT
RABASSA
COLOANO
INTERSFINTERICA
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
CHIRURGIA SEMPRE PIU’ CONSERVATIVA
100
RESEZ. ANT
80
60
MILES
40
20
98
19
96
19
94
19
92
19
90
19
88
19
86
19
84
19
82
19
80
19
78
19
19
76
0
Ma…
SINDROME DELLA RESEZIONE ANTERIORE
N°EVACUAZIONI/24h >3
INCONTINENZA MINORE (gas/liquidi)
INCONTINENZA MAGGIORE (feci solide)
TENESMO
URGENCY
Paty, Enker, 1994
EVACUAZIONE FRAZIONATA
INCIDENZA 25-50%
Disturbi tali da richiedere una colostomia definitiva 5%
CONTINENZA
La capacità di trattenere le feci e consentirne l’evacuazione nei tempi (almeno 30 min) e
luoghi socialmente accettabili
RETTO E CONTINENZA
VOLUME
COMPLIANCE (ml/mmHg = 5-10):
AUMENTO DI VOLUME SENZA
AUMENTO DELLA PRESSIONE
(5-20 mmHg)
SFINTERI ANALI
tono sf INTERNO ( pressione basale 70mmHgH)
contrazione sf ESTERNO (contrazione volontaria 130mmHg )
Riflesso inibitorio retto anale
Angolo retto anale
Capacità di discriminare il contenuto (gas o solidi)
Capacità del SIGMA di ACCOGLIERE LE FECI REFLUITE DAL RETTO
(no sfinteri tra sigma e retto, pressione del sigma 60-80 mmHg)
Risultati Funzionali delle Exeresi per Cancro del Retto
NOSTRA CASISTICA: RISULTATI
MANOMETRIA(93/437 casi)
Resez.
Resez.
F-up medio 5+3 aa
BASSE
ALTE
H. anast (anal verge) >8cm
Press.Basale
(mmHg)
Contr Volont.
(mmHg)
Compliance
6-8cm
70
67
130
128
5
Resez.
ULTRABASSE.
4-6cm
57
125
COLOANO
<4cm
*45
110
4.3 *** 1.96 * 1.47
(ml/mmHg)
Rifl Inibitorio
Montesani, Atti SIC 1999
100%
100%
*
P ns
37%
53%
** P=0.05 *** P< 0.05
Resezione anteriore del retto
RISULTATI CLINICI (93/437 casi)
F-up medio 5+3aa
ALTE
BASSE
ULTRABASSE.
(15paz)
(19paz)
(40 paz)
H. anast dall’anal verge >8cm
6-8cm
4-6cm
1,4
1,2
1,6
(0,5-2)
(0,5-2)
Incontinenza minore
0
5%
Incontinenza maggiore
Urgency
Svuot. Difficoltoso
0
0
0
0
0
0
N°evac./24h media
(range)
(evac. Frazionata)
Montesani, Atti SIC 1999
*p ns
(1-6,5)
* 13%
5%
5%
10%
COLOANO
(19paz)
<4cm
**2,9
(0,5-7)
** 39%
***
*
6%
** 28%
* 22%
** p=0.05 ***p<0.005
4 cm di retto assicurano una compliance , cioè una zona di bassa pressione interposta tra
colon e retto che, anche all’arrivo delle feci, non superi la pressione basale degli sfinteri
60-80mmHg
5-20mmHg
70-130mmHg
J-pouch colica
Coloplastica trasversale
Anastomosi latero terminale
RISULTATI FUNZIONALI DOPO COLOANO
STRAIGTH
J POUCH
LT
(29 casi)
( 6 casi)
( 3 casi)
F-up anni minimo 3 anni
N° Evacuazioni/24h
media (range)
Incontinenza minore
Incontinenza maggiore
Evacuazione frazionata
Evacuazione difficoltosa
Urgency
2.8 (0.5-10)
33%
4%
36%
23%
25%
1.2 (1-3)
9%
0
0
0
0
1.3(1-3)
33%
0
0
0
33%
Montesani, 2012
Conseguenze fisiopatologiche delle resezioni del retto
CONCLUSIONI
Attualmente siamo in grado di eseguire una resezione del retto
per tumore ed una ricostruzione della continuità intestinale limitando le
conseguenze fisiopatologiche e rispettando la radicalità oncologica.
Per questo è sempre più necessaria la revisione critica continua delle
proprie conoscenze anatomiche, della tecnica chirurgica e dei risultati.
L’attenzione che si pone oggi alla qualità della vita non ci consente di
sentirci soddisfatti solo per aver guarito un paziente dal tumore.
Montesani, 2012