Transcript Diapo - Ordine dei medici di Parma

Il monitoraggio clinico e
strumentale delle diete
iperproteiche e chetogene
Dott Federico Cioni
Azienda Ospedaliera Universitaria di
Parma
Diete iperproteiche, diete
chetogene e diete estreme
• Le diete iperproteiche sono diete proposte fin dagli
anni ‘70 sotto vari nomi (popular diets) normalmente
caratterizzate da apporti proteici superiori e da
apporti glucidici inferiori a quelli raccomandati
• Le diete chetogene nascono negli anni ‘20 e sono
diete ipocaloriche, normoproteiche (o moderatamente
iperproteiche), ricche in lipidi e fortemente
ipoglucidiche
• Le diete estreme sono diete fortemente ipocaloriche
e/o sbilanciate
Una caloria è una caloria (Schoeller, Bucholz 2004)
Diete “standard”
• Dieta standard:
Diete estreme
Position Statement FESIN
• Diete PSFM (protein sparing modified
fast)
- da seguire in regime di
ospedalizzazione
- efficacia da dimostrare
Position Statement FESIN
• NEC (Nutrizione enterale chetogena)
- digiuno con poche proteine
- depauperamento muscolare da
attivazione del sistema UPS
(ubiquitina/proteasoma) e di altri
sistemi autofagici lisosomiali
secondario alla chetosi spinta ed alla
azione dei glucorticoidi
Position Statement FESIN
• Diete fortemente iperproteiche (90-200
g die)
- potenzialmente dannose per il rene
Diete iperproteico/chetogene
• Dieta standard:
Position Statement FESIN
• Diete iperproteiche (popular diets)
- fortemente commerciali
- poco studiate
- periodicamente riscoperte dai media
Position Statement FESIN
• Diete iperproteico/chetogene
- non prive di complicanze
- rischio di carenze di micronutrienti
- continuo monitoraggio clinico/laboratoristico
CONTROINDICAZIONI DELLE DIETE PROTEICO/CHETOGENE
• Insufficienza renale (creatininemia > 1,5 mg/dl)
• Insufficienza epatica grave
• DM tipo 1 e tipo 2 scompensato o con ridotta riserva pancratica
• Blocco atrio ventricolare (QT > 0,44 ms)
• Insufficienza cardiaca
• Patologie cardiovascolari e cerebrovascolari
• Ipokaliemia non equilibrata (trattamento con diuretici non
risparmiatori di potassio - furosemide, idroclorotiazide - per la
possibilità di aritmia ventricolare e FA)
• Disturbi psichici gravi
• Neoplasie
• Gravidanza e allattamento
EFFETTI COLLATERALI DELLA CHETOSI
•
•
•
•
•
•
Cefalea
Alitosi
Ipotensione ortostatica (squilibri idrosalini)
Modificazioni del ciclo mestruale
Alterazioni dell’alvo
Debolezza muscolare
Catabolismo muscolare
Valutazione clinica generale
•Diagnostica strumentale
•Diagnostica di laboratorio
•Assessment psicodiagnostico
•Esame obbiettivo
•Valutazione bio-antropometrica, funzionale e
metabolica
Valutazione strumentale
• ECG (a riposo e sotto sforzo)
• Ecografia epatica
Il pannello degli esami
ematochimici
•
•
•
•
•
•
•
Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Glicemia/HbA1c
Azotemia
Creatininemia
Acido urico
•
•
•
•
•
Transaminasi
GammaGT
CPK
Sideremia/ferritina
Emocromo con
formula
• Esame urine
completo
ICA (INDICE CREATININA/ALTEZZA)
[creatinina urinaria 24h/creatinina urinaria
attesa per età e sesso]%.
Bilancio dell'azoto
(g di proteine introdotte / 6,25) − (Nureico urinario + 3)
•
L’azoto introdotto viene valutato
dividendo per 6,25 le proteine
consumate, tenendo presente che le
proteine contengono il 16% di azoto
(100 g di proteine / 16 g di azoto =
6,25)
•
•
Le perdite di azoto si calcolano sommando
l’azoto urinario all’azoto fecale e alle perdite
di azoto da altre vie (cute, peli, unghie,
sangue mestruale): è possibile
approssimare questo valore a 3 g
L’azoto ureico urinario si ottiene
moltiplicando l’urea urinaria (g/24 ore) per
0,46.
• Nin = Nout valore normale
• Nin > Nout allora si è in fase di sintesi
proteica a livello tissutale (bilancio
dell'azoto positivo)
• Nin < Nout allora si è in fase catabolica
delle proteine (bilancio dell'azoto
negativo)
Valutazione
clinico/antropometrica
•
•
•
•
Altezza
Peso
Vita
Fianchi
• Pliche
• Circonferenza
braccio
NB Il nuovo BMI: 1,3 x peso/h2.5
Valutazione bio-funzionale
• Capacità di lavoro muscolare
- Forza (dinamometro)
- Consumo di ossigeno (val. soglia
anaerobica)
• Valutazione metabolica (basale e sotto
sforzo)
- Armband
- Metabolimetro
• Composizione corporea
- Bioimpedenziometria
Dinamometro
L’Armband
Armband: parametri primari di misura
• temperatura cutanea
misura la temperatura della superficie cutanea
• dissipazione termica dal corpo (t° cutanea – t°
esterna)
Misura la velocità di dissipazione del calore corporeo
• risposta galvanica della pelle
Misura l’impedenza della pelle che riflette il contenuto idrico e la costrizione o
dilatazione dei vasi periferici
• accelerazione (movimento)
Mediante un accelerometro misura il movimento
I dati analizzati ci forniranno indicazione sulla
spesa energetica in movimento e a riposo, numero
di passi, intensità degli sforzi, qualità e durata del
sonno, ore di sedentarietà, ecc.
Il metabolimetro
Metabolimetri
a
Il parametro primario monitorabile con un test di
questo tipo è il quoziente respiratorio (più
esattamente il Gas Exchange Ratio o R, rapporto
tra CO2 espirato e O2 consumato)
Da questo si può ricavare indirettamente:
•il dispendio energetico (a riposo o sotto sforzo)
•la quantità e tipologia di substrati energetici utilizzati
La biompedenzometria
Biompedenzometria
La bioimpedenziometria è una tecnica per lo studio della
composizione del corpo umano nata dagli studi sull'impedenza
del corpo umano (d'Arsonval, 1893, Hober, 1913, Philippson,
1920).
Già negli anni '70 si scoprì che l'impedenza misurata a basse
frequenze stima soprattutto l'acqua extracellulare (ECW, in
inglese, extracellular water), mentre le misure ad alta
frequenza sono predittive dell'acqua totale (TBW; total body
water).
Lo sviluppo della bioimpedenziometria è stato reso possibile a
partire dagli anni '80, dalla comparsa sul mercato di
strumentazione portatile, funzionante con corrente alternata a
50 kHz.
Bioimpedenziometria
Quando una corrente elettrica è applicata a un cilindro
riempito con una soluzione salina, il fluido si oppone al
passaggio della corrente quanto più alta è la sua resistenza
elettrica (R, espressa in ohm, Ω). Se si sostituisce una parte
del fluido con grasso, un conduttore scadente, la resistenza
aumenta.
Se consideriamo il corpo umano come una serie di cilindri
uniti tra di loro (braccia, tronco, gambe), la resistenza
misurata considerando l'intero corpo rifletterà la sua
composizione.
Bioimpedenzometria: parametri primari di
misura
Applicando ad un corpo una corrente alternata il conduttore si
oppone al passaggio della corrente a seconda della sua
impedenza (Z, in Ω). L'impedenza ha una parte resistiva (la
resistenza R, in regime di corrente continua R e Z
coincidono) e una parte legata ai fenomeni energetici di
accumulo (la reattanza, X).
Resistenza e reattanza sono quindi i parametri primari
misurabili con la bioimpedenziometria.
Biompedenziometria: utilizzo clinico
• Nel corpo umano sano la resistenza contribuisce per il 98%
all'impedenza (Lukaski, 1985); la reattanza (2%) è legata alla presenza
di elementi capacitivi nel corpo, simili ai condensatori elettrici. Questi
elementi sono in generale le cellule con elevato contenuto idrico, dei
quali i muscoli rappresentano la componente principale.
• Il rapporto fra X ed R è detto fattore Q e la sua tangente è detta angolo
di fase. Praticamente l'angolo di fase indica quanto più il corpo differisce
da una resistenza pura (Brazier, 1935).
• L'impedenza misurata a basse frequenze stima infine l'acqua
extracellulare (ECW, in inglese, extracellular water), mentre le misure
ad alta frequenza sono predittive dell'acqua totale (TBW; total body
water).
• Da questi parametri primari di misura si possono poi ricavare con
algoritmi altre informazioni (FM, FFM, BCM, Metabolismo basale)
Parametri primari di misura: valori attesi
Reattanza
/h
Resistenza/h
Protocollo gestione diete
chetogene
• Esami strumentali
• Esami di laboratorio
• Assessment
psicodiagnostico
• Esame obiettivo
• Valutazione biofunzionale e della comp.
corporea
• Esami di laboratorio (se
ritenuti necessari)
• Esame obbiettivo
• Valutazione della comp.
corporea
• Valutazione metabolicofunzionale
• Esame obiettivo
• Valutazione biofunzionale
e della composizione
corporea
• Esami di laboratorio
Conclusioni
Per l’Obesità il trattamento più efficace consiste in un programma terapeuticoriabilitativo attuato con un team approach multidimensionale affidato al lavoro
integrato di medici specializzati (internisti, nutrizionisti clinici, psichiatri, fisiatri e
chirurghi quando indicato), psicologi, dietisti, fisioterapisti, educatori ed infermieri.
I migliori risultati si ottengono nei soggetti informati, che sono in grado di gestire
meglio l’introito calorico, le oscillazioni del tono dell’umore, le fluttuazioni dei livelli
di ansia o di stress, grazie ad un percorso terapeutico-riabilitativo caratterizzato
dall’integrazione:
•di un intervento nutrizionale
•di un programma di rieducazione funzionale e ricondizionamento fisico
•di un percorso psico-educazionale (educazione terapeutica, motivazione al
cambiamento)
In casi selezionati è necessaria una terapia farmacologica e/o chirurgica sempre
nell’ambito di un programma multidimensionale integrato.
Position statement FESIN 2010
La riduzione dei glucidi con la dieta determina la diminuzione del
tasso ematico di insulina la quale, a sua volta, provoca il
catabolismo dei trigliceridi di riserva che ad opera delle lipasi
intra-adipocitarie, subiscono una idrolisi e vengono trasformati in
glicerolo ed acidi grassi.
Il 10% del glicerolo è ossidato a livello epatico e diventa glucosio
tramite la neo-glucogenesi, il restante 90%viene utilizzato dai muscoli.
Il 60% degli acidi grassi liberi tramite la beta - ossidazione
epatica, vengono trasformati in corpi chetonici (acetone, acido
idrossibutirico, acido aceto-acetico ).
Il restante 40% viene anch’esso trasformato in energia dai muscoli.
I corpi chetonici, in presenza di insulina (e quindi di un pancreas
efficiente) e di glucosio derivato dalla neoglucogenesi, ricondensano in
Acetil-CoA che rientra nel Ciclo di Krebs per fornire energia alle
cellule.
Am J Public Health. 1985 Oct;75(10):1190-4.
Am J Public Health.
1985 Oct;75(10):1190-4.
Multidisciplinary
treatment
of obesity with a protein-sparing modified fast:
Multidisciplinary treatment of obesity with a protein-sparing modified fast:
resultsresults
in 668inoutpatients.
668 outpatients.
A, Read
JL, GreenbergI,I,Hoefer
Hoefer MA,
Bistrian
BR, Blackburn
GL.
Palgi A,Palgi
Read
JL, Greenberg
MA,
Bistrian
BR, Blackburn
GL.
AbstractSix hundred sixty-eight obese outpatients, 71 per cent (+/- 34) in excess
AbstractSix
sixty-eight
outpatients,
71control
per cent
(+/- 34)
of idealhundred
weight, were
enrolled inobese
a multidisciplinary
weight
program.
The in excess
components
of the program
included nutrition,
education,
behavior
of idealmajor
weight,
were enrolled
in a multidisciplinary
weight
control
program. The
modification,
and
exercise.
Rapid
weight
loss
was
accomplished
using
a
very
low behavior
major components of the program included nutrition, education,
calorie (less than 800 kcal) ketogenic diet. Patients adhered to the protein
modification,
exercise.
Rapid
weight
was
sparing and
modified
fast (PSMF)
for 17
+/- 12loss
weeks
andaccomplished
averaged 9 +/- 17using
weeksa very low
calorie in(less
than 800 kcal)program.
ketogenic
to +/the protein
a refeeding/maintenance
Mean diet.
weightPatients
loss was 47adhered
+/- 29 lb (21
kg) at the fast
point (PSMF)
of minimumfor
weight
and 12
41 +/29 lb (19
+/- averaged
13 kg) at the 9
end
sparing13modified
17 +/weeks
and
+/-of 17 weeks
the maintenance period. Systolic and diastolic blood pressure and serum
in a refeeding/maintenance
program. Mean weight loss was 47 +/- 29 lb (21 +/triglycerides fell significantly in men and women. Success in weight loss was
13 kg) at
the point
minimum
weight
+/- 29thelblongest
(19 +/-to13
at the end of
greatest
in theofheaviest
patients,
thoseand
who41
adhered
thekg)
PSMF,
the maintenance
and
diastolicprogram.
blood pressure and serum
and those who period.
stayed the Systolic
longest in the
maintenance
triglycerides fell significantly in men and women. Success in weight loss was
greatest in the heaviest patients, those who adhered the longest to the PSMF,
and those who stayed the longest in the maintenance program.
Il pannello degli esami
ematochimici (2)
• ACTH/Cortisolo *
• PRL,LH,FSH
gonadico
(PRL/LH-FSH*, LH/FSH*)
• Estradiolo
• Testosterone
•
asse corticosurrenalico
asse ipofisario-
asse gonadico
asse androgeno
testicolare (m) e
surreno-genitale(f)
asse androgeno
genitale
asse androgeno
Androstenedione
surreno• DHEA(S)
surrenale
* Rapporti alterati sono indice
• TSH/Ft3/Ft4
asse di
tiroideo
stress
Il pannello degli esami
ematochimici (2)
• Albumina sierica
-
• Transferrinemia
-
2.8-3.5 g/dl compromissione
nutrizionale
< 2.8 g/dl prob. Kwashiorkor
-
< 270 microg/dl comp. stato
proteico
< 200 microg/dl prob. Kwashiorkor
-
70/100% del normale def. Vit. K
-
<1500/mm3 malnutrizione proteico
calorica
-
<3.6 mEq/lt digiuno/vomito/diarrea
(3.6-5 meq/lt)
• Tempo di protrombina
• Linfociti totali
• Potassio
Nella Dieta Chetogena si realizza un anello di regolazione insulinacorpi chetonici-glucosio, che impedisce l’accumulo di corpi chetonici
impedendo perciò il realizzarsi di una chetoacidosi patologica, in
quanto l’aumento dei corpi chetonici stimola la secrezione di insulina,
che a sua volta inibisce la chetogenesi.
Gli amminoacidi apportati con la dieta, tramite la via
metabolica dei piruvati, forniscono anch’essi, oltre al glucosio della
dieta, il necessario apporto energetico alle cellule glucodipendenti.
L’ipoinsulinemia sviluppa ed aumenta la lipolisi e la chetogenesi,
procurando così più energia al cervello ed ai tessuti, e nel contempo
protegge al massimo la massa muscolare.
Nella dieta proteica i lipidi sono la fonte principale dell’apporto
energetico, che saranno perciò consumati fino alla loro scomparsa
quasi totale, con un consumo pressoché costante di circa 150
gr di trigliceridi al giorno.