Transcript Le disfunzioni erettive nel paziente sottoposto a

Giornale Italiano di Nefrologia / Voi. 12 n. 3, 1995/pp. 195-197
Comunicazione breve
Le disfunzioni erettive nel paziente sottoposto
a trapianto renale
B. GIAMMUSSO, G. MORGIA, M. GAROZZO, M. MAIALONE, S. RANDONE, P. FATUZZO,
F. RAPI SARÒ A
Divisione Clinicizzata di Nefrologia Chirurgica, Scuola di Specializzazione in Nefrologia Università
degli Studi di Catania, Catania
Erectile disorders in patients receiving renai transplantatiori
ABSTRACT: Latest experimental reports on thè pathogenesis of erectile fatture following renai transplantation'disregard endocrine and psychological mechanisms focusing
on hemodynamic alterations.
Our study demonstrates thè presence of significant alterations of arteria! inflow, often
associated with signs of cavernous-venous incompetence.
These data point to fibrosclerosis of erectile tissue, possibly due to Cyclosporin A therapy, as one of thè causes of impotence. (Giorn It Nefrol 1995; 12: 195-7)
KEY WORDS: Erectile disorders, Renai transplantation, Cyclosporìnes, Fibrosclerosis
PAROLE CHIAVE
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Disfunzioni erettive
Trapianto renale
Ciclosporina
Fibrosclerosi
INTRODUZIONE
II riscontro anamnestico di disfunzioni erettive
rappresenta un dato di frequente osservazione nel
paziente sottoposto a trapianto renale (1).
Negli ultimi anni, in particolare, una messe di dati clinici e sperimentali ha tentato di far luce sui
movimenti fisiopatologici che sostengono tali disfunzioni, e che interessano in prevalenza i soggetti
sottoposti a trapianto renale (2, 3). Le più recenti
acquisizioni in tema di fisiopatologia dell'erezione,
favorite dall'affinamento delle tecniche diagnostiche, hanno determinato un radicale quanto significativo capovolgimento delle opinioni correnti in
tema di impotenza post-trapianto renale, portando
alla ribalta gli aspetti emodinamici e neurotrasmettitoriali e relegando ad un ruolo secondario le
vecchie ipotesi psicogene e disendocrine. Sulla base di un'esperienza condotta su 20 pazienti opportunamente selezionati già sottoposti a trapianto renale eterologo, il presente lavoro descrive i risultati di un protocollo diagnostico completo, effettuato allo scopo di indagare i meccanismi palogenetici responsabili del deficit erettivo.
MATERIALI E METODI
In un periodo pari a circa nove mesi abbiamo valutato, presso il nostro servizio di andrologia, 20
pazienti sottoposti a trapianto renale eterologo; criterio di inclusione dei pazienti in studio era stata la
negatività anamnestica per patologia erettiva in
epoca pre-trapianto. I pazienti presentavano età
anagrafica media di 49 ± 3 anni, periodo trascorso in dialisi 70 + 6 mesi, età del trapianto 8 4 + 1 0
mesi.
La tecnica chirurgica prevedeva l'anastomosi ter-
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Le disfunzioni erettive nel paziente sottoposto a trapianto renale
mino-laterale tra arteria renale ed iliaca esterna
per tutti e 20 i pazienti inclusi nello studio.
Tutti i pazienti erano trattati con ciclosporina (2
mi/die), con un valore di ciclosporinemia basale
plasmatica di 138 ± 40 ng/ml (v.n. 60-240 ng/ml).
Quattordici pazienti (70%) erano affetti da ipertensione sistodiastolica (RAS >150 mmHg; PAD
>95 mmHg), trattata con Ca antagonisti, clonidina,
ace inibitori.
Il protocollo di valutazione andrologica comprendeva,
oltre ad una accurata indagine anamnestica, una serie di esami obbligati:
a) assetto ormonale, con valutazione mirata dell'asse ipotalamo-ipofisi-gonadi (T, FT, LTH, FSH,
LH);
b) rigidometria notturna, pur non disponendo di parametri standardizzati circa il numero e l'entità
degli episodi erettivi, abbiamo assunto come patologici quelli che non superavano mai l'80% di
rigidità;
e) test di farmaco-stimolazione con PGE1, si procedeva ad infusione intracavernosa di PGE1 a
dosi scalari (da 5 a 20 mcg + 1 mg di fentolamina);
d) eco-doppler penieno dinamico veniva praticato
previa farmacostimolazione con PGE1 e si procedeva quindi alla valutazione della velocità di
picco sistolico e alla valutazione del diametfo
cavernoso dopo stimolazione.
Nel caso di sospetto per patologia veno occlusiva (Fic-Test negativo) si procedeva ad indagini di
approfondimento di specifico sospetto diagnostico: farmacocavernometria - cavernografia, mediante cavernopompa del deflusso venoso penieno.
In caso di valutazione biotesiometrica alterata,
si procedeva alla valutazione del riflesso bulbocavernoso, mediante elettromiografia dell'arco riflesso
del pudendo.
RISULTATI
La valutazione dell'assetto ormonale è risultata
nella norma, eccetto che in 4 pazienti.
Uno di essi presentava iperprolattinemia di grado lieve, in 3 si riscontrava una riduzione dei livelli
plasmatici di testosterone libero; in tutti i casi, tut-
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tavia, il successivo rilievo di significative alterazioni dell'emodinamica peniétia sconsigliava l'impiego di terapie ormonali sostitutive.
Nella totalità dei casi il tracciato rigidometrico
notturno, effettuato per 3 notti consecutive mediante "Rigiscan", presentava alterazioni di significato francamente patologico, con particolare riguardo ai valori di rigidità massima.
I dati rilevati dopo flussimetria doppler dinamica
delle arterie cavernose evidenziavano alterazioni
dell'inflow cavernoso in alta percentuale di pazienti
(14/20; 70%); degna di particolare interesse è la frequente alterazione della compliance vascolare rispetto a quadri francamente post-ostruttivi.
In 11 casi, la mancata risposta a farmacostimolazione scalare con PGE1 e fentolamina ha reso
necessario il ricorso a valutazione cavernometrica
del deflusso veno-cavernoso, evidenziando in 7
pazienti (35%) disfunzione veno-occlusiva.
In nessun caso la valutazione biotesiometrica ha
consentito di rilevare alterazioni significative della conduzione nervosa sensitiva del pene.
DISCUSSIONE
Nella letteratura internazionale degli ultimi anni
si ravvisa per quel che riguarda il deficit erettivo post-trapianto renale, una frequente compromissione dell'emodinamica cavernosa.
Significativa appare la nostra esperienza, in cui
si riscontra il reperto di alterata funzione arteriosa
in ben il 70% dei pazienti esaminati.
La patogenesi di tale disfunzione è da ricercare
a nostro avviso, in un processo fibrotico che colpisce
il tessuto erettile del paziente trapiantato.
Ciò è confermato dai reperti caratteristici ottenuti nel corso dell'esame doppler, dalla frequente
coesistenza di patologia veno-occlusiva accanto
ad una ridotta compliance arteriosa e dalle biopsie
di tessuto cavernoso ottenute, a scopo di studio, in
pazienti sottoposti ad impianto di protesi peniene
(4).
A tal proposito, suggestiva appare l'ipotesi di una
responsabilità diretta della Ciclosporina A (4), alla luce delle considerazioni già note per i vasi coronarici, in cui il farmaco sembra avere effetto ische-
Giammusso et al
mico fibrotico (5). In alcuni pazienti la presenza di
azatioprina e di corticosteroidi non ci autorizza a
pensare che queste sostanze possano essere
chiamate in causa quali responsabili delle disfunzioni
erettive suddette. Del resto da una revisione critica della letteratura internazionale non viene segnalato nessun effetto negativo dell'azione dell'azatioprina sul tessuto erettile, e. dall'altra parte la
terapia corticosteroidea viene spesso adoperata
nel protocollo terapeutico delle disfunzioni erettive (6, 7).
Pertanto i dati ottenuti nel corso del nostro studio hanno consentito di ridimensionare drasticamente sia il problema psicogeno, mai riscontrato nel-
BIBLIOGRAFIA
1. Marchionni L, Gregori A, Silvaroli M, et al. Diagnostic approach to thè impotence of patients affected
by chronic renai failure. In: Pozza D, Colpi GM, eds.
Diagnosing impotence. Milano: Masson 1990; 49-53.
2. Nghiem D, Corry RJ, Picon-Mendez G, Lee HM. Factors influencing male sexual impotence after renai
transplantation. Urology 1983; 21 (1): 49-52.
3. Brannen GÈ, Peters TG, Hambidge KM, et al. Impotence after kidney transplantation. Urology 1980; 15
(2): 138-46.
4. Sasso F, Gulino G, Alcini E, et al. Deficit erettile dopo trapianto renale: ruolo della immunosoppressio-
la nostra casistica, sia quello disendocrino (solo 4
pazienti su 20).
*
L'alta percentuale di alterazioni emodinamiche
riscontrate è quindi un dato di indubbio interesse.
Infatti le caratteristiche peculiari di tali alterazioni,
che sembrano evidenziare un'alta incidenza di fibrosclerosi cavernose nei soggetti esaminati, possono essere etiologicamente ricondotte ad un danno da Ciclosporina A, come confermato da alcuni
studi bioptici.
Indirizzo degli Autori:
Dr. Francesco Rapisarda
Via Umberto, 303
95129 Catania
ne. Acta Urologica Italica 1993; 6: 184-7.
5. Ruiz JC, Val F, De Francesco AL, et al. Progressive
systemic sclerosis and renai transplantation: contraindication to thè use of Cyclosporine A? Nephron
1991; 59 (2): 330-2.
6. Heaf J. Bone marrow function during quadruple immunosuppressive therapy after renai transplantation.
Clin Nephrol 1993; 40: 332-8.
7. Nakamura H. Immunosuppressive therapy in renai
transplantation. Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi
1993; 84 (8): 1359-84.
Giunto in Redazione il 02-08-1994
Accettato il 20-12-1994
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