Transcript Relazione Guastoni

AKI associata a
sepsi e fluid
overload.
Quando e come
iniziare il
trattamento
sostitutivo con
CRRT
Carlo Guastoni
TOPICS
• CRRT nella Sepsi
• Outcomes rispetto al timing (quando) ed alla dose
(come-quanto)
• L’effetto del fluid overload (FO) nella AKI
• Qualche dato sulle“ nuove metodiche CRRT” nella sepsi
Insufficienza renale acuta = Acute Kidney Injury (AKI)
Riduzione della funzione renale in breve periodo (ore o
giorni)
CLASSIFICAZIONE degli stadi AKI
Murray P. Neph.SAP 2009; 8: 173
Gli studi sul timing di inizio del trattamento
dialitico nell’AKI
Definizione di Timing = momento in cui iniziare il trattamento
• Individuano un criterio (parametro/marker) rispetto al quale si
considera un inizio precoce -early- , o tardivo -late• I criteri utilizzati sono:
“quantitativi” “temporali” es: rispetto all’ingresso in ospedale
o in ICU
“qualitativi”/ “clinici” es: gravità dell’AKI, diuresi, aumento
dell’urea/creatinina, sintomi (es. sovraccarico di volume)
* valutano l’effetto su alcuni outcomes: sopravvivenza e ripresa
della funzione renale
Mortalità a 28 giorni dall’inizio del trattamento (CRRT/IHD)
Septic pts.
212/2633 3 trials
RR- 55 % con early RRT
Eterogeneità statistica significativa
Karvellas C J. Crit. Care 2011
Impatto sulla ripresa della funzione renale in 7 studi
Karvellas C J. Crit. Care 2011
Timing di inizio RRT (CRRT/IHD) in AKI: BEST Kidney
Bagshaw et al, J Crit Care 2009
Timing rispetto all’ingresso in ICU
studio prospettico:1238 pazienti (48 % con shock settico)
RISPETTO AD ALTRI OUTCOMES…
L’INIZIO TARDIVO (> 5 giorni) DEL TRATTAMENTO ERA
SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIATO
Maggiore durata del trattamento dialitico e del ricovero
Non c’era differenza nella ripresa della funzione renale alla
dimissione
Bagshaw S. J. Crit. Care 2009; 24: 129
Mettere sopra titolo
Critical Care 2011
370 pts.
RIFLE I - F
RIFLE
R
Retrospective study
RRT= SLED or CVVH
Sopravvivenza a 50 giorni
p=0.031
150 pazienti (85 % con sepsi)
senza IRC preesistente
trattati con emodialisi (SLED o
IHD).
Early = ≤ 24 ore stadio 3 AKIN
Criterio qualitativo/temporale
Nessuna differenza
rispetto alla ripresa
della funzione renale
alla dimissione
Leite T. Crit. Care 2013; 17:62
RRT = IHD or SLED or CVVH
Intervento Precoce
Intervento Tardivo
AKIN criteria
Criteri di inizio per centro
Criteri clinici:
Sovraccarico idrico,
iperkaliemia,
uremia,oliguria
Pazienti totali = 1307
76 terapie intensive
39 % RIFLE/AKIN
PICARD study.
Fluid overload = tot. Imput-tot.Output/ initial B.W.x100
180/610 con sepsi.
F.O. definito > 10 % peso
Dialyzed patients (N 396)
Adjust. OR for death = 2 (1.27-3.37)
vs. fluid overload at dialysis initiation
Non dialyzed patients (N 214)
Adjust. OR for death = 3.1 (1.18-8.33)
vs. fluid overload
Kidney Int. 2009; 76: 422
Bellomo R. Crit. Care Med. 2012; 40: 1753
1508 patients
739 septic
mL/day
CRRT
Multivariate logistic regression with death at 90 days
Negative mean daily fluid balance OR =0.31 (0.24-0.43)
p< 0.0001
RENAL STUDY
739 septic patients
Variable name
Positive mean FB
patients without SEPSIS
Effect
(discrete
variable)
Odds
ratio
No vs Yes
0.294
patients with SEPSIS
CI(95%)
Pvalue
s
0.22
0.40
<.000
1
0.441
.
.
.
Odds
ratio
CI(95%)
0.33
0.59
Pvalues
<.0001
.
Positive mean FB over study treatment
No vs Yes
0.414
0.30
0.56
<.000
1
0.607
0.45
0.82
0.0010
Positive FB in the first 48 hours
No vs Yes
0.539
0.40
0.73
<.000
1
0.793
0.59
1.07
0.1300
Bellomo R Crit. Care Med. 2012; 40: 1753
Ipertensione intra-addominale (IAH=IAP≥12 mm Hg) e
“Abdominal compartment syndrome” (ACS=IAP>20 mmHg)
non dovuta a patologie addominali
Mohamad H, Goldfarb S. NephSAP 2011,10:195-200
# La
sepsi può associarsi alla IAH per edema dei tessuti
mediata dalla aumentata permeabilità capillare nella
SIRS
# la IAH riduce la perfusione addominale (MAP-IAP) 
ipoperfusione renale AKI
# L’inizio precoce di CRRT può essere utile per ridurre
l’ipertensione intra-addominale e gestire meglio il controllo
dei volumi.
In corso RCT NCT 01077895: pazienti in ICU con IAH
trattati con CVVH
Ongoing RCT in AKI using NGAL and fluid overload to optimize
CRRT use (Taking Focus study).
Goldstein SL. Current Controlled Trials 2012 NCT 0146298
Fluid overload = tot. Input-tot.Output/ initial B.W.x 100
Ronco et al., Lancet 2000; 355:26
CVVH = post dilution mode HF- Polisulphone
Hemofilters were changed at least every 24 hours
“Sepsis Dose” in AKI vs
sopravvivenza a 28 giorni
Survival (%)
100
Septic Patients
Overall
Mettere P
p<0.001
50
44% 25%
p = N.S.
59%
47%
62% 18%
0
Group 1
Group 2
Group 3
Trial Group
No Sepsis (%)
Sepsis (%)
p-value
Group1
55/126 (44%)
5/20 (25 %)
0.90
Group 2
76/122 (62 %)
3/17 (18 %)
0.001
Group 3
74/125 (59 %)
7/15 (47 %)
0.256
Acute Renal Failure
Trial Network (ATN) Study NEJM 2008; 359
Sepsis 54 %
pre AKI GFR 44-30 in
11.5 %
Apache II score 26.5
1124 patients
27 sites
3 years
Randomization
Intensive
Management Strategy
(561 patients)
Stable
hemodynamics
(SOFA 0-2)
Unstable
hemodynamics
(SOFA 3-4)
Less Intensive
Management Strategy
(563 patients)
• IHD 6x/week @ Kt/V
of ~1.2/session
1.32 ± 0.37 x 5.4 sessions
• IHD 3x/week @ Kt/V
of ~1.2/session
1.31 ± 0.33 x 3 sessions
• CVVHDF @ (50% Predil)
35 mL/kg/hr, or
• SLED/HD 6x/week
• CVVHDF @ (50% Predil)
20 mL/kg/hr, or
• SLED/HD 3x/week
ATN Study: mortalità a 60 giorni
analisi dei sottogruppi
Overall mortality 52.5% not different
R.E.N.A.L. Trial
Bellomo R. NEJM 2009; 361: 1627
1508 patients
35 sites
3 years
49 % severe sepsis
21 % with GFR< 30
Apache II score ~ 26
Randomization
Intensive
CRRT
(post-dilution)
CVVHDF at 40 ml/kg/hr
of effluent
(747 patients)
6.3 ± 8 days
Conventional
CRRT
(post-dilution)
CVVHDF at 25 ml/kg/hr
of effluent
(743 patients)
5.9 ± 7.7 days
RENAL study: analisi dei sottogruppi
mortalità a 90 giorni
Overall mortality 44.7 % not differrent
Clark E. Crit. Care 2014; 18
DELIVERED dose
610 pazienti, 180 con sepsi
Kidney Int. 2009; 76: 422
Prescrizione della dose
Piemonte vs. Lombardia
Lombardia
Piemonte
80
70
46 ml/kg/h
n. 14
60
38 ml/kg/h
5.4
37 ml/kg/h
n. 21
4.8
30 ml/kg/h
4.2
3.6
50
3.0
40
2.4
30
1.8
ml/Kg/hour
20
1.2
10
0.6
0
0.0
Standard dose
Septic dose
AKI
AKI+SEPSI
61 % non aumenta
la dose nel paziente settico
SIRS
Esteban E. Mediators of Inflammation 2013
Coupled Plasma Filtration Adsorption
Plasma filtrazione
perfusione
25 ml/min
UF out
High flux CVVH
50,000 m2/cartridge
700 m2/g resin (tot 70 gr)
reinfusion in
Post- dilution
COMPACT STUDY
Reclutamento max 6 ore
dalla diagnosi di Shock
refrattario
CPFA primi 5 giorni con minimo
volume di plasma trattato 10 L/die
CVVH = 4 L/h
Livigni et al. BMJ Open, 2014;
RISULTATI
Nessuna differenza statistica nella mortalità
ospedaliera (47.3% controlli, 45.1% CPFA; p=0.76)
COMPACT STUDY
OR 0.36 (0.13-0.99)
rispetto ai controlli
Controlli 45. 5 %
°67 % di adesione completa al
protocollo
°Solo l’80 %
dei pazienti ha raggiunto la dose
prescritta di 10 L /seduta
Livigni et al. BMJ Open, 2014;
O
iris
Emofiltro CRRT (scuf-cvvh-cvvhd-cvvhdf)
con TRATTAMENTO PEI
© YEAR, Legal owner
36
Conclusioni
*Il timing d’inizio della CRRT nell’AKI (anche
nella sepsi) deve essere guidato da criteri clinici
*Il F.O. rappresenta il criterio clinico di inizio più importante
e deve essere trattato precocemente
*Il controllo del F.O. è migliore (ovviamente) con CRRT
*Gli alti volumi di scambio in CRRT non hanno dato
evidenze positive sull’outcome del paziente settico con
AKI
*I nuovi approcci terapeutici in CRRT sono “incoraggianti”,
ma devono essere ancora validati da risultati clinici