I DOMANDA DI ISCRIZIONE

Classe IV

UCW PWini' v k Cdtagirone

ne l

OarC)55

Cadlspoli

(RamQ)

I

Al Dirigente Scolastico

SCIENTIFICO PERTINI" I I--

1

sottoscritt- dell'alunno- L'iscrizione del1 stess alla classe

IV

Sez. O madre O tutore

CHIEDE

per l'anno scolastico 20

120

A

tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che- è residente a (Prov. )in Via

e-mai1

telefono I

-

Resta confermata la scelta di avvalersi o meno delle lezioni di religione cattolica (salvo immediata I richiesta di variazione) Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola pub utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione ( Leggi 31/12/1996 , " Tutela della privacy " -

art.

27 - 30/06/03 11.196 Data Firma I N.B.

ALLEGARE ALLA PRESENTJLI TAGLIANDI RELATM A C/C 10577005 L

-

€

90.00

-

INTESTATO

A L

L.S.S. SANDRO PERTINI - Ladisaoli PER CONTRIBUTO VOLONTARIO ISCRIZIONE C/C

10577005

-

€

12.00

- C/C

1016

-

€

21.17

INTESTATO A L L.S.S.SANDR0 - Ufficio R e ~ i s t r o PERTINI Ladispoli assicurazione alunni e libretto giustificazioni scolastiche (tassa iscrizione e frequenza) DA CONSEGNARE ALL'INIZIO DELL'ANNO SCOLASTICO I L CERTIFICATO MEDICO P E R EDUCAZIONE FISICA (modello di richiesta da scaricare dal sito del Liceo)

Si

ricorda

che il

bollettino

di c/c deve

essere compilato

a nome

dell'alunno

Si autorizza a rilasciare l'alunno, durante le lezioni, solo ed esclusivamente se prelevato dalle persone di seguito elencate RELAZIONE

PARENTELA

COGNOME NOME 1)

PADRE

Tel./cell. 1 3) I l

4)

-- 5) Esonerando espressamente il Liceo Scientifico "S. Pertini" da qualsiasi responsabilità in merito INFORMAZIONI UTILI I Documento e numero I I Eventuali altre informazioni utili, non obbligatorie, ad esempio: segnalazioni di stati fisici particolari (allergie, disfunzioni, ecc.), genitori separati o divorziati e conseguente affidamento, da parte del giudice del minore, ecc. Dichiaro esatte le notizie sopra riportate Addì,. ..............