Transcript PRO DIALISI PERITONEALE

DIABETE IN OSPEDALE:
IL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE
25 GENNAIO 2014 - CUNEO
LA SCELTA
DEL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO ARTIFICIALE
PRO DIALISI PERITONEALE
LORIS NERI – GIUSTO VIGLINO
SOPRAVVIVENZA IN DIALISI E DIABETE
DIALISI PERITONEALE
EMODIALISI
USRDS
USRDS REGISTRY
REGISTRY
ERA-EDTA
ERA-EDTA REGISTRY
REGISTRY
ANNUAL
ANNUAL REPORT
REPORT 2013
2013
ANNUAL
ANNUAL REPORT
REPORT 2011
2011
COORTE
COORTE INCIDENTE
INCIDENTE 2006
2006
6.673
6.673 DP
DP (DM
(DM 41,1%)
41,1%) –– 101.588
101.588 HD
HD (DM
(DM 45,4%)
45,4%)
CORREZIONE
CORREZIONE XETA’-SEX-RAZZAXETA’-SEX-RAZZA- NEFROPATIA
NEFROPATIA
COORTE
COORTE INCIDENTE
INCIDENTE 2002-06
2002-06
SOPRAVVIVENZA
SOPRAVVIVENZA DAL
DAL 91°G
91°G
CORREZIONE
CORREZIONE XX ETA’-SEX-NEFROPATIA
ETA’-SEX-NEFROPATIA
100
100
100
%
%
80
80
80
60
60
60
TUTTI
40
40
40
20
20
20
DM
0
0
1
12
2
24
3
36
4
48
5
60
ANNI
1
2
3
4
5
ANNI
1
SOPRAVVIVENZA IN DIALISI E DIABETE
↑ meglio DP
= N.S.
↓ meglio HD
1° PERIODO
Autore, anno,
Nazione, arruol.
pazienti
Fup
ANNI
PER.
MESI
HAAPIO 2013
FINLAND 2000-09
3246 HD
1217 DP
5,0
-
YEATES 2012
CANADA 1991-04
32531 HD
14308 DP
5,0
-
WEINHANDL 2010
USRDS – 2003
6337 HD
6337 DP
4,0
12
LIEM 2010
OLANDA 1987-02
10841 HD
5802 DP
2,4
15
MEROTHRA 2010
USRDS 2002-04
233082 HD
19879 DP
5,0
-
2° PERIODO
=
<65
=
↓
≥65
↑
=
<60 ↑ ≥60
=
<60 =
<65
=
>65
≥65
↓
↓
HD MEDIANTE CVC VS DIALISI PERITONEALE
MORTALITA’ IN PAZIENTI INCIDENTI 2001-2008 – CANADA (CORR)
7.412 pz (19,2%) DP - 31.100 pz IN HD 80,8%
HD-CVC: 6.663 pz (21,4%) – HD-FAV: 24.427 FAV (78,6%)
FATTORI ASSOCIATI A CVC = LATE REFERRAL, ETA’, DM, PVD, CAD, FUMO (P<0,0001)
CORREZIONE PER = ETA’-DATI ANAGRAFICI, COMORBILITA’, REFERRAL, LABORATORIO
MODIFICATO DA PERL et al – JASN 2011
RR
1,8
HD-CVC
1,6
1,4
1,2
DP = 1
1
ANNI
0,8
1°
2°
3°
4°
5°
2
INIZIO HD MEDIANTE CVC IN PAZIENTI CON FAV
FAV FAILURE IN PAZIENTI CON FAV ALLESTITA PER TEMPO (>4 MESI)
USRDS INCIDENTI DI ETA’ ≥67 ANNI NEL PERIODO 2005-2008 CON FAV A INIZIO HD
FAV 20.360 pz = EARLY FAV 11.258 pz - LATE FAV 9.102 pz
EARLY FAV = FAV SI 6.679 (59%) – FAV NO (CVC) 4.579 (41%)
FATTORI SIGNIFICATIVI = ETA’, SEX, COMORBILITA’, REFERRAL
MODIFICATO DA HOD et al – HD Int. 2013
1,4
1,2
1
0,8
DM
PerVD
NEO
CerVD
CHF
DECREMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
RESIDUA IN HD E IN DP
3
NECESSITA’ DIALITICHE E DECREMENTO DELLA
FUNZIONE RENALE RESIDUA
279 DETERMINAZIONI - 133 PAZIENTI
ESPERIENZA DI ALBA - XV CONVEGNO GSDP – BARI 2010
DIALISI PERITONEALE
3,0
FUNZIONE RENALE RESIDUA
ACQUA (Litri/24 ore)
2,5
2,0
- 62 %
1,5
1,0
0,5
0,0
3,0
Kt/V (U/settimana)
2,5
- 28 %
2,0
1,5
1,0
0,5
GFR
0,0
ml/min/1,73
10 - 7
7-5
5-4
4-3
3-2
2-1
1 - >0
0
PERMEABILITA’ PERITONEALE
PET secondo Twardowski
2,27 %, 2000 cc, sosta 4 ore, media ± DS, max e min
D/D0
GLUCOSIO
glucosio
ULTRAFILTRATO (min – max)
CARICO DI
GLUCOSIO
45,4 GRAMMI
1,0
1200
1000
0,8
800
0,61
0,6
GLUCOSIO
ASSORBITO
400
0,49
16 g
0,4
0,2
600
0,38
25 g
0,26
33 g
41 g
0,12
200
0
-200
-400
-600
1
2
3
4
ore
H
HA
LA
L
4
RIPARTIZIONE DEI PAZIENTI IN BASE AL PET
PET secondo Twardowski
D/P DELLA CREATININA A 4 ORE
60
Twardowski '86, 86 pt, USA
Blake '96, 806 pt, USA
Churchill '96, 606 pt, USA-Can
Diaz-Buxo '98, 2531 pt, USA
Rodby '99, 195 pt, USA
Registro ANZ, 2003
%
50
40
30
20
10
0
Low
Low average
High average
High
ULTRAFILTRAZIONE CON GLUCOSIO
VOLUME IN = 2000 - PERMEABILITA’ MEDIA
RIPPE – KI 2000
5
UF NEL TEMPO PER DIVERSI AGENTI OSMOTICI
A CONCENTRAZIONE DIFFERENTE
AA
AA
G
GLUCOSIO
LUCOSIO
2800
IICODESTRINE
CODESTRINE
7,5%
3,86%
2600
2400
2,27%
2200
1,36%
1,1%
2000
1800
ml
100
200
300
400
500
600
100
200
300
100
200
300
400
500
600
700
800
900
MINUTI
ICODESTRINE
MINOR ASSORBIMENTO DI CARBOIDRATI
ASSORBIMENTO LINEARE
ASSORBIMENTO CARBOIDRATI CON ICO
E GLUCOSIO 3,86%
MIDAS STUDY - KI 1994
FINKLESTEIN – JASN 2005
6
ICODESTRINE NEL PAZIENTE DIABETICO
MINOR ESPOSIZIONE AL GLUCOSIO
G vs ICO P<0,01
MESI
CAPD 4 SCAMBI – 30 PAZIENTI ICO notte / 29 PAZIENTI GLUCOSIO - PANIAGUA – PDI 2009
MESI
CAPD 3-4 SCAMBI – 21 PAZIENTI ICO notte / 20 PAZIENTI GLUCOSIO - TAKATORI – CJASN 2011
ICODESTRINE NEL PAZIENTE DIABETICO
MIGLIOR CONTROLLO DEL PESO CORPOREO
PANIAGUA - 2009
G - P<0,01
TAKATORI – CJASN 2011
1. RIDUZIONE DELLA PA
2. RIDUZIONE CTR
PANIAGUA – PDI 2009 - MINOR NUMERO DI EVENTI CV
1. OVERLOAD (EP/ANNO-PZ) = 64 (Gluc) vs 17 (ICO) (P<0,01)
2. ANGOR / IMA (EP/ANNO-PZ) = 11 (Gluc) vs 0 (ICO) (P<0,01)
3. RIDUZIONE IPOTENSIVI
7
ICODESTRINE NEL PAZIENTE DIABETICO
MIGLIOR CONTROLLO GLICEMICO - 1
PANIAGUA – PDI 2009
∆ GLIGEMIA A DIGIUNO (mg/dl)
100
GLUCOSIO
∆ GL. ASSORBIMENTO (g/d)
0
0
P<0,05
GLUCOSIO
- 20
P<0,05
- 40
ICODESTRINE
- 60
- 100
G vs ICO P<0,01
6
3
9
∆ INSULINA (UNITA’/DIE)
10
- 80
12
ICODESTRINE
- 100
3
6
GLUCOSIO
12
9
0
G vs ICO P<0,01
- 10
ICODESTRINE
- 15
6
3
9
12
ICODESTRINE NEL PAZIENTE DIABETICO
MIGLIOR CONTROLLO GLICEMICO - 2
∆ Hb A1c (%) – PANIAGUA 2009
Hb A1c (%) – TAKATORI 2011
GLUCOSIO
GLUCOSIO
P<0,05
P<0,01
ICODESTRINE
ICODESTRINE
MIGLIOR ASSETTO LIPIDICO
TC
LDL
HDL
TG
TAKATORI – CJASN 2011
(G)
NS
(G)
NS
PANIAGUA – PDI 2009
NS
-
-
↓ (ICO)
8
10
5
Time
20
15
9.00
21.00
0
9.00
PPPP
10
20
9.00
0
21.00
5
T im e
15
5
0
9.00
NEPP
10
21.00
CGMS glucose (mmol/l)
GLICEMICO - 1
15
9.00
CGMS glucose (mmol/l)
CGMS glucose (mmol/l)
E CONTROLLO
DDDD
20
9.00
NEPP
T im e
8 pazienti diabetici in CAPD, 3 gg di controllo glicemico continuo (CGMS)
in RRT da 58 mesi. Tre cicli di 3 gg intervallati da altri 3 gg.
Marshall J, McIntyre CW et al, KI 2003
Physioneal
Physioneal
1,36%
1,36%xx33
3,86
3,86xx11
PP1,36
1,36xx22
Ico
Icoxx11
AA
AAxx11
coefficient of variability
Glicemia media
11
Dianeal
Dianeal
1,36%
1,36%xx33
3,86
3,86xx11
0,001
10
9
8
0,001
7
0,001
P = 0.04
0.25
0
NEPP
PPPP
NS
0.50
6
DDDD
P = 0.02
0.75
DDDD PPPP
NEPP
NEPP E CONTROLLO GLICEMICO - 2
IMPENDIA-EDEN STUDY
PERIODO = 2008-2011 / RANDOMIZZATO – MULTICENTRICO / 6 MESI DI OSSERVAZIONE
251 pazienti diabetici (48 tipo I – 203 tipo II) - CAPD 95,6% - in DP da 1,6 anni
Gruppo controllo (D) 124 pz - Gruppo trattato (PEN / DEN) 127 pazienti
8,0
Hb A1c (%)
N.S.
7,5
↓ TG
7,0
↓ VLDL
p<0,006
↓ apoB
0
3
EVENTI AVVERSI (PZ%)
DECESSI (NUM)
6
CONTROLLI
TRATTATI
32 %
47%
5
(p<0,02)
11
9
CONCLUSIONI
LA SOPRAVVIVENZA DEL PAZIENTE DIABETICO IN DP E’ MIGLIORE O
UGUALE NEI PRIMI 1-2 ANNI E UGUALE O PEGGIORE NEGLI ANNI
SUCCESSIVI ED E’ CONDIZIONATA DALL’ETA’ E DALLE COMORBILITA’
IL VANTAGGIO INIZIALE E’ VEROSIMILMENTE LEGATO ALLA POSSIBILITA’
DI EVITARE IL CVC E A UNA MIGLIOR CONSERVAZIONE DELLA FRR
A LUNGO TERMINE LA NECESSITA’ DI UNA MAGGIOR UF IN CASO DI
ELEVATA PERMEABILITA’ RICHIEDE CARICHI DI GLUCOSIO ELEVATI E PUO’
NON ESSERE SUFFICIENTE
LE ICODESTRINE CONSENTONO DI AUMENTARE L’UF E DI RIDURRE GLI
EFFETTI METABOLICI DEL GLUCOSIO
10