Transcript richiesta autorizzazione uscita didattica Scuola

M.I.U.R - Ufficio scolastico Regionale per il Lazio
Istituto Comprensivo “Via Dal Verme” Via Luchino Dal Verme, 109 – 00176 Roma
XIV Distretto - C.M. RMIC8EV004- C.F. 97713260582 tel/fax 06-21701558 –
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Sede Scuola secondaria di I grado Via L. Dal Verme, 109 - 00176 Roma C.M. RMMM8EV015
Sede Scuola Primaria ViaConte di Carmagnola,27 -00176 Roma C.M. RMEE8EV016
Sede Scuola Infanzia ViaA. Da Giussano,54- 00176 Roma C.M. RMMAA8EV011
Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto Comprensivo
Via Dal Verme
Roma
OGGETTO: richiesta autorizzazione uscita didattica Scuola Primaria/ Scuola
dell’Infanzia



Con mezzo di trasporto
Con mezzi di trasporto pubblici urbani
A piedi
Sintesi dell’organizzazione e dichiarazioni di responsabilità
A. Programma dell’uscita didattica
DESTINAZIONE
DATA
TIPO DI ATTIVITA’
( visita, escursione,
laboratorio, visione
spettacolo …)
DESTINAZIONE E
ORARIO
RITORNO (luogo e orario)
COSTO PROCAPITE/
ALUNNO
B. Destinatari
SCUOLA
CLASSE/I ALUNNI TOT. ALUNNI
N° ALUNNI CON
CLASSE PARTECIPANTI DISABILITA’ ( già
 Dell’Infanzia
inclusi nel tot.)
 Primaria
C. Docenti accompagnatori
Classe/sezione
Docenti di classe
Eventuali docenti di
sostegno/ AEC
D. Collaboratori scolastici e/o genitori
Classe/sezione
Docenti di classe
Eventuali docenti di
sostegno/ AEC
ALLEGATO A
SOSTITUZIONE DOCENTI ACCOMPAGNATORI nelle classi di titolarità non coinvolte nell’uscita didattica.
Docente
Sostituito dal
accompagnatore docente:
nella classe:
dalle ore
Alle ore
I sottoscritti docenti delle classi in oggetto chiedono di poter effettuare la visita didattica / viaggio di
istruzione sopra descritto, pertanto
DICHIARANO
A. di aver ottemperato ai criteri generali stabiliti dalla C.M. N. 253/1991 in merito alle visite guidate e ai
viaggi di istruzione
B. di aver acquisito il parere e le correlate dichiarazioni di consenso scritto dalle famiglie degli alunni
partecipanti
C. di assicurare la propria disponibilità ad accompagnare gli alunni delle classi indicate nella piena
consapevolezza delle responsabilità di cui all’art. 2047 del Codice Civile, integrato dalla norma di cui
all’art. 61 della legge 11 Luglio 1980 n. 312.
DATA
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FIRMA DEI DOCENTI ACCOMPAGNATORI
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Il dirigente scolastico
Vista la proposta – richiesta presentata agli atti di questo Ufficio
Vista la delibera del Consiglio d’Istituto per l’approvazione del piano annuale delle Visite
didattiche e dei viaggio di istruzione
Esperita la procedura di comunicazione del programma alle famiglie ed ottenuto il
consenso scritto delle stesse
 AUTORIZZA* la visita didattica/ viaggio di istruzione in oggetto con la
partecipazione degli accompagnatori e degli alunni indicati nella richiesta
 NON AUTORIZZA la visita didattica/ viaggio di istruzione in oggetto.
*Si ricorda che detto incarico comporta l’onere di vigilanza sugli alunni affidati con precisa assunzione di
responsabilità ai sensi dell’art. 2047 e 2048 del Codice Civile.
L’autorizzazione è concessa alle condizioni di descritte nella richiesta, pertanto sono da evitare variazioni
non autorizzate.
ALLEGATO B
Docente accompagnatore/elenco alunni
DOCENTE ___________________________
CLASSE ___________
ELENCO ALUNNI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
12
13
14
15
DOCENTE ___________________________
ELENCO ALUNNI
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CLASSE ___________