Transcript Presentazione clinica, Approccio diagnostico e

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
“SINDROME DELL’INTESTINO IRRITABILE”
PRESENTAZIONE CLINICA,
APPROCCIO DIAGNOSTICO E
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
PRESENTAZIONE CLINICA
I SINTOMI PIU’ FASTIDIOSI
PER IL PAZIENTE
200
Numero di pazienti
36%
160
28%
120
22%
80
12%
40
1%
0
Parametri
Northcutt et al. Gastroenterology 1999;116:A103613
I SINTOMI PIU’ PREOCCUPANTI PER
IL MEDICO E PER IL PAZIENTE
Sintomo
Meteorismo
Alterazione
dell’alvo
Dolore
addominale
Stipsi
Diarrea
Preoccupa il
medico (%)
–
Preoccupa il
paziente (%)
47
86
–
7
53
2
–
5
–
Thompson. Can J Gastro 2001
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Estremamente variabili:
• Il dolore addominale cronico e le
modificazioni dell’alvo sono i più frequenti
• Dobbiamo comunque distinguere quelli
gastrointestinali da quelli extraintestinali
DOLORE ADDOMINALE
• Tipo: episodico, crampiforme, può sovrapporsi
ad un dolore di fondo, di intensità variabile, con
esacerbazioni periodiche
• Localizzazioni: quadranti addominali inferiori,
soprattutto a sinistra
• Severità: da lieve (ma interferente con la vita
quotidiana) a disabilitante
• Fattori esacerbanti: pasti, stress emozionali
• Sollievo: alvo o emissione di gas
• Quasi mai presente durante le ore del sonno
MODIFICAZIONI DELL’ALVO
• Diarrea, stipsi, alternanza di diarrea e
stipsi, alvo regolare alternante con diarrea
e/o stipsi
• Il concetto di “alvo regolare” varia da
persona a persona, quindi occorre stabilire
la normalità per ogni individuo durante la
raccolta anamnestica
DIARREA NELA IBS
• Scariche frequenti di feci poco formate di
modesto volume
• Timing: non evacuazioni notturne, scariche
più frequenti al mattino dopo la colazione
• Urgenza alla evacuazione
• Possibile presenza di tenesmo
• Possibile presenza di muco frammisto alle
feci
STIPSI NELLA IBS
• Può essere inizialmente episodica, per poi
diventare continua
• Durata: da giorni a mesi, con periodi intermedi di
alvo regolare o diarroico
• Tipo: feci di consistenza aumentata, caprine
• Possibile tenesmo anche con retto vuoto
• Può portare a un inappropriato uso di lassativi e
clisteri evacuativi
ALTRI SINTOMI
GASTROINTESTINALI
•
•
•
•
•
•
•
GERD
Disfagia
Precoce sazietà
Dispepsia
Nausea
Dolore toracico non cardiaco
Meteorismo
METEORISMO E FLATULENZA
•
I pazienti si lamentano di distensione
addominale, eruttazione e flatulenza, ma
non vi è in realtà aumento di gas rispetto ad
un individuo normale
•
È presente una ridotta tollerabilità alla
normale distensione intestinale (soglia di
sensibilità rettale più bassa)
SINTOMI EXTRA-INTESTINALI
Ampio spettro di manifestazioni extraintestinali, tra cui:
• Disfunzioni sessuali
• Disturbi ginecologici (dispareunia, dismenorrea)
• Disturbi urinari (disuria, cistite interstiziale, pollachiuria e
urgenza alla minzione)
• Emicrania
• Sindrome fibromialgica
• Sindrome da astenia cronica
• Disturbi psichiatrici (ansia, depressione)
DIAGNOSI
APPROCCIO DIAGNOSTICO
Diagnosi basata su
sintomi
Identificazione sintomi
prevalenti
Esclusione segni di
allarme
Impiego Test
Diagnostici
Inizio del trattamento
Valutazione a 3 – 6
settimane
CRITERI DIAGNOSTICI
• Criteri di Manning (1978)
• Criteri di Roma (1992, revisioni 1999 e
2006)
CRITERI DI MANNING
• sollievo dal dolore addominale con
l’evacuazione
• esordio con scariche alvine frequenti di feci
morbide
• passaggio di muco
• tenesmo
LA STRADA PER ROMA
ROMA I
1994
ROMA II
2000
ROMA III
2006
CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI
DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III
a.
b.
c.
d.
e.
Disordini funzionali esofagei
Disordini funzionali gastroduodenali
Disordini funzionali intestinali
Sindrome del dolore addominale funzionale
Disordini funzionali della colecisti e dello sfintere
di Oddi
f. Disordini funzionali anorettali
g. Disordini funzionali neonatologici
h. Disordini funzionali pediatrici
CRITERI DIAGNOSTICI DISORDINI
DIGESTIVI FUNZIONALI - ROMA III
c.
Disordini funzionali intestinali
c1. Sindrome dell’intestino irritabile
c2. Gonfiore funzionale
c3. Stipsi funzionale
c4. Diarrea funzionale
c5. Disordini funzionali intestinali non specificati
CRITERI DI ROMA III (GE 2006)
Dolore addominale o discomfort ricorrente almeno
3 giorni al mese negli ultimi 3 mesi* associato a
due o più delle seguenti caratteristiche:
1) si risolve con la defecazione
2) si associa con un cambiamento di frequenza
dell’evacuazione
3) si associa con un cambiamento della forma
(aspetto) delle feci
*
Criteri soddisfatti negli ultimi 3 mesi con esordio dei sintomi da
almeno 6 mesi
CRITERI DIAGNOSTICI
Nessuno dei criteri diagnostici basati sui
sintomi presenta una accuratezza ideale; gli
stessi criteri di Roma II e Roma III (i più
utilizzati) non sono stati adeguatamente
validati.
SINTOMI D’ALLARME (1)
• Età (> 50 aa)
• Storia familiare di CCR, IBD, celiachia
• Rettorragia
• Sintomatologia dolorosa notturna
• Anemia
• Febbre, ↑ VES
• Perdita di peso
• Massa addominale
SINTOMI D’ALLARME (2)
La esclusione dei sintomi d’allarme presenta una
modesta sensibilità e specificità nel discriminare tra
una malattia organica e una malattia funzionale;
nonostante ciò, nei pazienti che soddisfano in pieno
i criteri diagnostici basati sui sintomi della IBS,
l’esclusione di tali caratteri rassicura il medico nel
porre la diagnosi di malattia funzionale.
Sintomo dominante
Sottotipi IBS: predominanza
basata sui caratteri delle feci
1.
IBS con stipsi (IBS-C): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci
sfatte o acquose in < 25% delle defecazioni; più frequente nelle
donne
2.
IBS con diarrea (IBS-D): feci sfatte o acquose in ≥ 25% e feci
bozzolute in < 25% delle defecazioni; più frequente negli
uomini
3.
IBS mista (IBS-M): feci dure o bozzolute in ≥ 25% e feci sfatte
o acquose in ≥ 25% delle defecazioni
4.
IBS non classificabile: anormalità delle feci non compatibili con
i criteri IBS-C, IBS-D o IBS-M
Longstreth GF et al., Gastroenterology 2006
VARIANTI CLINICHE
•
TIPO DIARROICO
•
TIPO STITICO
•
> 3 evacuazioni al giorno
•
< 3 evacuazioni a settimana
•
feci cremose o acquose
•
feci dure
•
urgenza defecatoria
•
sforzo defecatorio
•
il sottotipo più frequente
•
il sottotipo meno frequente
Nella storia naturale della sindrome si può
assistere al passaggio da un sottotipo all’altro.
IL RUOLO DEI TESTS
DIAGNOSTICI (1)
• Nei pazienti con sintomi tipici per IBS e nessun
sintomo di allarme non è raccomandata
l’esecuzione di esami di laboratorio di routine
(emocromo, esami biochimici, indici di
funzionalità tiroidea), di coprocolture (con
ricerca di parassiti e loro uova), di indagini di
imaging addominale
• Nei pazienti con IBS-D e IBS-M è indicata la
esecuzione dello screening sierologico per
celiachia
IL RUOLO DEI TESTS
DIAGNOSTICI (2)
• Se dopo opportune modificazioni della dieta
persiste la maldigestione dei latticini è indicata
l’esecuzione del breath test per lattosio
• Attualmente non ci sono dati sufficienti per
consigliare nei pazienti con IBS la esecuzione del
breath test per l’overgrowth batterico del piccolo
intestino
• In pazienti con età inferiore a 50 anni, sintomi
tipici per IBS e nessun sintomo di allarme non è
indicata la esecuzione di indagini di imaging del
colon
Diagnosi di IBS
Quando la colonscopia?
SEMPRE se presenti sintomi di allarme
Pro
• Età > 45 aa.
• Insorgenza recente dei sintomi
• Mancato miglioramento
con terapia
• Diarrea cronica
• Paura del cancro
Contro
• Durata sintomi > 1 anno
• Eventi psicosociali chiari
all’inizio della sintomatologia
• Presenza di sintomi
extraintestinali
Ulteriori Studi Specialistici
Stipsi
Diarrea
Dolore/Meteorismo
Transito del colon
Osmolarità ed elettroliti
Rx addome
Manometria ano-rettale
fecali
Transito intestinale
Test di espulsione
Screening farmaci
Breath test all’H2
del palloncino
AGA/EMA (celiachia)
Defecografia
EMG pavimento pelvico
Manometria ano-rettale
Funzione tiroidea
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• Sindrome del dolore addominale funzionale
(dolore addominale senza alterazioni dell’alvo)
• Stipsi funzionale cronica (movimenti intestinali
ridotti senza dolore o fastidio addominale)
• Diarrea funzionale cronica (movimenti
intestinali più frequenti senza dolore o fastidio
intestinale)
Diagnosi differenziale
Intolleranza al lattosio
Farmaci (lassativi /antiacidi contenenti Magnesio)
Infezioni batteriche (Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Cl. difficile)
Infezioni parassitarie (Giardia, Entameba histolityca)
M.I.C.I. (Crohn, RCU, Coliti microscopiche)
Neoformazioni colorettali
Malassorbimento (Pancreatite cronica, Celiachia)
Alterazioni metaboliche (Diabete, Tireotossicosi)
Tumori Endocrini (Gastrinoma, Carcinoide, VIPoma)
Disturbi psichiatrici (Ansia, Depressione, Panico)
Altro
CELIACHIA
• Il 20% di pazienti celiaci presenta sintomi da
IBS (rispetto al 5% dei controlli sani)
• L’infiammazione mucosale presente nella
celiachia può avere un effetto sensibilizzante
o predisporre a sintomi simil-IBS
O’Leary AJG 2002
INTOLLERANZE ALIMENTARI