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Therapy Perspectives
Anno XVII, N. 6, giugno 2014
INTERVISTA
CON L’ESPERTO
La ragade anale: un approccio integrato
a un problema ancora aperto
Intervista al
Dott. Afshin Heydari
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Therapy Perspectives
Anno XVII, N. 6, giugno 2014
Intervista con l’esperto
La ragade anale: un approccio integrato
a un problema ancora aperto
Intervista al Dott. Afshin Heydari
ISSN 1974-6679
ISBN 978 88 6756 101 8
Redazione
Elena Bernacchi
Sara di Nunzio
Claudio Oliveri
Produzione
Loredana Biscardi
© 2014 Springer Healthcare Italia Srl
Therapy Perspectives. Registrazione del Tribunale di Milano n. 128 del 10 marzo 1997
www.springerhealthcare.it Direttore responsabile: Giuliana Gerardo
Finito di stampare nel mese di giugno 2014 da Lazzati Industria Grafica Srl – Casorate Sempione (VA)
Pubblicazione fuori commercio riservata alla Classe Medica
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Journals.
Via Decembrio, 28
20137 Milano
Questa pubblicazione è stata realizzata grazie al contributo di THD Spa.
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INTERVISTA
CON L’ESPERTO
La ragade anale: un approccio integrato
a un problema ancora aperto
Intervista al Dott. Afshin Heydari
Il Dott. Afshin Heydari è nato nel maggio 1964 in Iran. Si laurea in Medicina e Chirurgia nel 1991
presso l’Università di Ferrara e si specializza in Chirurgia Generale nel 1996 presso l’Università
di Modena. Dal 1998 ricopre il ruolo di Dirigente Medico presso l’Unità Operativa di Chirurgia
Generale dell’Azienda Sanitaria di Modena (Nuovo Ospedale Civile Sant’Agostino Estense), in
cui è anche responsabile del Modulo di Proctologia. Al proprio attivo ha diverse esperienze di
chirurgia proctologica sia con metodiche di tipo tradizionale (emorroidectomia e trattamento
delle fistole perianali), sia tramite l’utilizzo di nuove tecnologie. Si occupa in particolare di
disordini da ODS (obstructed defecation syndrome) con resezione del retto secondo STARR
(stapled transanal rectal resection) e TRANSTAR (stapled transanal rectal resection with
Contour® TranstarTM device), di trattamento della patologia emorroidaria con il metodo miniinvasivo THD Doppler, di trattamento della fistola perianale con plug bioassorbibile e di incontinenza fecale. Ha partecipato come organizzatore o relatore a diversi congressi nazionali e
internazionali come il Gore Fistula Plug Workshop presso l’Ospedale Civile di Modena (20112014) e il Razavi Hospital International Proctology Congress a Mashad in Iran (2012-2013). Ha
inoltre collaborato come consulente con diversi ospedali esteri. È Autore di numerosi lavori
scientifici ed è membro di ACOI (Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani), SICCR (Società
Italiana di Chirurgia Colorettale) e ESCP (European Society of Coloproctology).
Come si classificano le ragadi anali?
La ragade anale è una ferita all’interno del canale
anale a carico della cute dell’anoderma e si trova
più frequentemente nella commissura posteriore.
Generalmente le ragadi anali si dividono in due tipi:
ragade anale acuta e cronica. La distinzione tra le
due tipologie di ragadi non è netta e si basa su un
criterio di classificazione essenzialmente temporale: una ragade anale di recente insorgenza si definisce acuta, mentre una ragade anale presente da
tempo e che non guarisce viene classificata come
cronica.
Ovviamente la ragade cronica presenta differenze
anche da un punto di vista anatomo-patologico. Infatti, mentre la ragade acuta si presenta come una
semplice ferita superficiale, la ragade cronica, essendo sottoposta ai ripetuti tentativi di riparazione
tessutale da parte dell’organismo, può presentare
tessuti fibrosi circostanti, che costituiscono il tentativo dell’organismo di riparare la lesione e che sono
spesso la causa della mancata guarigione della ragade stessa (Figura 1).
Quali sono i meccanismi fisiopatologici legati all’insorgenza della ragade anale?
L’insorgenza della ragade anale è riconducibile a
microtraumi o microlesioni a carico del canale anale. Tuttavia il fattore fondamentale che crea e mantiene la ragade è l’ipertono dello sfintere anale.1
Infatti, qualunque situazione che determini un insulto a carico del canale anale comporta un aumento del tono sfinteriale: questo rappresenta un riflesso inconscio, una sorta di meccanismo di difesa del canale anale, che tende a contrarsi. L’aumento del tono sfinteriale provoca un’ischemia relativa della commissura posteriore, dovuta in gran
parte alle caratteristiche di irrorazione del canale
anale. Tale ischemia comporta a sua volta la necrosi superficiale dei tessuti e quindi la creazione di
una ferita, detta ragade. Si innesca quindi un circolo vizioso che si autoalimenta, in cui la necrosi tessutale scatena il dolore, il dolore a sua volta accentua il meccanismo di ipertono e quest’ultimo accentua l’ischemia. Per questo possiamo dire che
qualunque sia la tipologia di microtrauma alla base
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INTERVISTA CON L’ESPERTO
Ragade anale acuta
Ragade anale cronica
Ragade Anale
Marisca
Sentinella
Muscolo
Sfintere Anale
Interno
Papilla Anale
Ipertrofica
Figura 1. Differenze tra ragade anale acuta e cronica dal punto di vista anatomo-patologico (per gentile concessione di THD Spa).
della formazione della ragade anale tipica, la sua
cronicizzazione è dovuta principalmente alla presenza di un ipertono sfinteriale (Figura 2).
esame strumentale, tuttavia, qualora si voglia raffinare ulteriormente la diagnosi, è possibile eseguire
una manometria del canale anale, per evidenziare
pressioni elevate a carico dello sfintere.
Come viene normalmente diagnosticata la ragade
anale?
La diagnosi di una ragade anale tipica è piuttosto
semplice: si basa sull’anamnesi del paziente e sull’esame obiettivo durante la visita proctologica. Da
un punto di vista anamnestico, il paziente riporta
spesso episodi di diarrea o di defecazione difficoltosa con feci particolarmente dure. Il paziente riferisce poi un dolore anale acuto che insorge dopo la
defecazione e che si protrae alcune ore dopo, richiedendo spesso il ricorso a una terapia antalgica.
Da un punto di vista diagnostico proctologico, il canale anale di un paziente con ragade tipica presenta già a una prima ispezione una conformazione particolare, apparendo particolarmente piccolo e stretto. Un altro aspetto importante in fase di diagnosi è
costituito dal sanguinamento, che può trasformarsi
spesso in ematochezia, ovvero in tracce di sangue
nelle feci o sulla carta igienica, che possono diventare anche più consistenti pur non raggiungendo
mai entità osservabili in altre patologie del canale
anale. Per questo motivo possiamo dire che il sanguinamento è scarso o di media entità.
La diagnosi in fase di esame obiettivo si basa nel
99% dei casi sulla semplice esplorazione digitale,
che permette di osservare un discreto aumento del
tono dello sfintere anale. La palpazione della parte
posteriore del canale anale risveglia il dolore tipicamente associato a questa patologia.
Nella pratica clinica non è solitamente necessario un
Quali sono le terapie usate per il trattamento della
ragade anale?
Esistono fondamentalmente tre gruppi di terapie per
la ragade anale: la terapia chirurgica, la terapia meccanica e la terapia medica.
La terapia chirurgica prevede tipicamente un’incisione a carico dello sfintere interno del canale anale, eseguita con modalità diverse a seconda delle
tecniche utilizzate2,3. Questa incisione viene fatta per
contrastare il tono eccessivo del canale anale e aiutare la distensione dei muscoli sfinterici. Un’incisione dello sfintere anale esterno costituirebbe una manovra molto pericolosa perché aumenterebbe sensibilmente la possibilità di andare incontro a incontinenza fecale. Per questo motivo la tecnica chirurgica classica prevede una piccola incisione a carico
del solo sfintere anale interno e per le sole ragadi
croniche, ovvero per le ragadi in cui tutti gli altri tentativi terapeutici sono falliti e che fortunatamente sono sempre meno frequenti. Tuttavia è importante
evidenziare come anche un’incisione a carico dello
sfintere anale interno costituisca sempre e comunque una manovra irreversibile, dal momento che non
è più possibile riparare lo sfintere lesionato. La ragade anale è una patologia che insorge frequentemente in età giovanile, ma diversi insulti o patologie
possono influenzare l’integrità degli sfinteri nel corso della vita: dobbiamo quindi tenere conto del fatto che, con l’avanzare dell’età, questo tipo di inter-
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MICROTRAUMA
MICR
OTRAUMA
1
CR
CRONICIZZAZIONE
ONICIZZAZIONE
DOLORE
DOL
ORE
6
5
2
FISIOPATOLOGIA
PATOLOGIA
FISIOP
RAGADE
AGADE
DELLA R
ANALE
GUARIGIONE
GU
ARIGIONE
RALLENTATA
R
ALLENTTATA
3
IPER
IPERTONO
TONO DELL
DELLO
O
SFINTERE ANALE
INTERNO
4
ISCHEMIA
Figura 2. Meccanismi fisiopatologici legati all’insorgenza delle ragadi anali (per gentile concessione di THD Spa).
vento espone il paziente a un elevato rischio di sviluppare qualche forma di incontinenza sfinterica.
Le terapie meccaniche comprendono l’uso di particolari dilatatori anali che permettono di eseguire
una speciale ginnastica a carico degli sfinteri per far
sì che questi ultimi si distendano gradualmente4.
Questo tipo di terapia è efficace ma di difficile esecuzione, in quanto richiede un alto livello di compliance da parte del paziente, che non sempre è in
grado di completare i cicli terapeutici.
Il panorama delle terapie mediche è molto vasto
ed eterogeneo, comprendendo svariate tipologie
di prodotti, tra cui semplici protettori, farmaci per
la riduzione dell’ipertono sfinteriale e altri prodotti molto diversi tra loro3,5. Tra le terapie mediche
coadiuvanti vi sono anche dispositivi medici innovativi, quali ad esempio Levorag EmulGel, una
crema gel che agisce in modo completo sui fattori
che favoriscono l’insorgenza e lo sviluppo della
ragade anale.
nel canale anale, uno alla mattina e uno alla sera: un
gesto semplice che il paziente è in grado di eseguire velocemente, senza difficoltà o senza bisogno di
particolari spiegazioni. Abbiamo potuto constatare
come la compliance e la risposta del paziente a
questo trattamento sia molto alta.
Levorag non richiede manovre aggiuntive o presidi
supplementari in fase di applicazione; le proprietà
lenitive ed emollienti, filmogene e protettive lo rendono adatto al trattamento di ragadi anali acute.
Noi consigliamo l’utilizzo del dispositivo subito dopo la diagnosi per un ciclo di trattamento di circa un
mese. Tuttavia nella nostra esperienza clinica abbiamo osservato ottimi risultati nel protrarre il trattamento oltre il mese; dopo il primo mese di trattamento si valuta infatti il paziente con un controllo in
ambulatorio e si cerca di capire se i sintomi fondamentali, ovvero dolore e sanguinamento, si sono
modificati. Se tali sintomi non sono scomparsi, ma
riscontriamo comunque un trend positivo sia nell’entità del dolore sia nell’entità del sanguinamento,
il trattamento viene protratto oltre il mese.
In generale per determinare l’andamento della terapia, ci basiamo molto sul sintomo più importante: il dolore. A un mese dall’inizio della terapia
monitoriamo l’andamento di questo sintomo che,
insieme al sanguinamento, è quello che viene notato più facilmente dal paziente. Dopo un mese di
terapia, chiediamo quindi al paziente se ha notato cambiamenti rispetto al dolore avvertito. Se all’esame obiettivo la ragade non è ancora guarita
ma il paziente ha registrato una sensibile riduzione del dolore, proseguiamo con il trattamento anche per 2 o 3 mesi.
Nell’ambito delle terapie mediche per il trattamento della ragade anale, qual è la sua esperienza con
il dispositivo medico Levorag EmulGel?
Chi si occupa di proctologia sa che la ragade anale è una patologia piuttosto frequente. Premetto
che la nostra struttura ospedaliera è dotata di un
centro di eccellenza dedicato alla proctologia (Centro Proctologico dell’Ospedale di Baggiovara), al
quale si rivolgono in media 20 nuovi pazienti alla
settimana, e che utilizziamo Levorag da circa 2 anni con risultati ampiamente soddisfacenti.
È un dispositivo costituito da tubetti monodose
contenenti una crema gel, da svuotare interamente
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INTERVISTA CON L’ESPERTO
tanti effetti collaterali, quali cefalea e ipotensione posturale, che nel trattamento con Levorag non abbiamo
riscontrato. In generale, durante la somministrazione di
Levorag non abbiamo osservato eventi avversi o effetti
collaterali importanti, che in altri prodotti portano spesso a una sospensione del trattamento. Levorag risulta
quindi ben tollerato dai pazienti.
Alcuni pazienti guariscono in un mese, mentre altri necessitano di un prolungamento della terapia, ma questo fa parte della medicina e di qualsiasi trattamento utilizzato. Ovviamente, è difficile che su una ragade anale cronica, circondata da
tessuti callosi e caratterizzata da fenomeni infiammatori infettivi, si possa ottenere un buon risultato, non sintomatico, solo per mezzo di una
terapia medica.
Sono stati ottenuti risultati significativi utilizzando
Levorag come terapia di supporto?
Abbiamo utilizzato con successo la terapia di supporto con Levorag per prevenire o curare eventuali
ragadi insorgenti a seguito di interventi chirurgici caratterizzati dalla comparsa di ipertono sfinteriale nel
post-operatorio.
In termini di effetti collaterali, ha riscontrato differenze tra Levorag e altri prodotti per il trattamento
delle ragadi anali?
Nell’ambito della terapia medica della ragade anale
esistono diversi tipi di prodotti efficaci, ma con impor-
CONCLUSIONI
• L’insorgenza della ragade anale è legata a microtraumi a carico del canale anale, ma il fattore fondamentale che crea e mantiene la ragade è l’ipertono dello sfintere anale interno. Il
sintomo predominante della ragade anale è il dolore, che a sua volta porta all’accentuazione dell’ipertono sfinteriale. L’acuirsi dell’ipertono sfinteriale determina poi un’ischemia relativa impedendo la guarigione della ragade. Per poter affrontare con successo il trattamento della ragade anale è quindi importante agire a tutti i livelli della fisiopatologia.
• Esistono tre gruppi di terapie per il trattamento della ragade anale:
- le terapie chirurgiche si associano al rischio di sviluppare qualche forma di incontinenza
sfinterica con l’avanzare dell’età;
- le terapie meccaniche si associano spesso a un basso livello di compliance da parte del
paziente a causa della loro difficoltà di esecuzione;
- le terapie mediche hanno frequentemente importanti effetti collaterali che possono portare alla sospensione del trattamento.
• Il dispositivo medico Levorag EmulGel è utilizzato da circa 2 anni presso il Centro Proctologico dell’Ospedale di Baggiovara. In condizioni di pratica clinica, il Dott. Heydari ha verificato che
il dispositivo medico Levorag EmulGel:
- è altamente efficace come trattamento della ragade anale;
- può essere somministrato per un periodo superiore al mese, se i sintomi associati alla ragade (dolore e sanguinamento) presentano un trend positivo;
- presenta una notevole facilità di utilizzo, che si associa a compliance elevata;
- può essere utilizzato con successo anche come trattamento di supporto per prevenire o
curare eventuali ragadi anali insorgenti a seguito di interventi chirurgici caratterizzati dalla comparsa di ipertono sfinteriale nel post-operatorio.
3. Bhardwaj R, Parker MC. Modern perspectives in the treatment of
chronic anal fissures. Ann R Coll Surg Engl 2007; 89(5): 472-8
4. MacDonald A, Smith A, McNeill AD, Finlay IG. Manual dilatation of
the anus. Br J Surg 1992; 79(12): 1381-2
5. Latif A, Ansar A, Butt MQ. Morbidity associated with treatment of
chronic anal fissures. Pak J Med Sci 2013; 29(5): 1230-5.
BIBLIOGRAFIA
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2. Wiley M, Day P, Rieger et al. Open vs. closed lateral internal sphincterotomy for idiopathic fissure-in-ano: a prospective, randomized,
controlled trial. Dis Colon Rectum 2004; 47(6): 847-52
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