Transcript interazione farmaco-farmaco - Associazione Geriatri Extraospedalieri

Appropriatezza prescrittiva
nel grande anziano
Pietro Gareri, MD, PhD
Geriatra ASP Catanzaro
Centro Demenze
Genova, 27 Marzo 2014
Il problema della prescrizione dei
farmaci nel paziente anziano
• Scelta del farmaco
• Combinazione di farmaci
• Uso di più farmaci in pz con
comorbilità spesso complesse
• Farmaci non sempre testati
negli anziani
• Mancanza di linee guida per
gestire pazienti complessi
Gli anziani hanno un rischio di sviluppare patologie
iatrogene quasi doppio rispetto ai soggetti più giovani
(Br J Clin Pharmacol, 2002)
Negli anziani le reazioni avverse ai farmaci
tendono ad essere più severe (Drugs Aging, 1999)
1/3 dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è
legato a reazioni avverse da farmaci, che sono state
stimate essere la quinta causa di morte tra i pazienti
ricoverati (J Am Geriatr Soc, 2001 - J Am Geriatr Soc, 2002)
E’ stato stimato che nel 1994 nei soli USA siano
decedute oltre 100.000 persone a causa di reazioni
avverse causate da farmaci (JAMA, 1998)
Problemi legati alla terapia farmacologica nell’anziano
Key points
• Aspetti epidemiologici
• Perché il grande anziano è ancora più a rischio
• Farmaci potenzialmente inappropriati
• Criteri di appropriatezza prescrittiva
• Cosa si può fare per prevenire le prescrizioni
inappropriate
Definizione di INAPPROPRIATEZZA
• Un farmaco viene considerato potenzialmente inappropriato
quando il rischio di eventi avversi supera il beneficio atteso
dal trattamento, in particolare quando è disponibile un’evidenza
scientifica a supporto di un’alternativa di trattamento più sicura
e/o efficace per la stessa condizione clinica
• Inadeguato impiego del farmaco per durata, per dosaggio (sia
in eccesso che in difetto), o per un’eccessiva frequenza delle
assunzioni
• L’inappropriatezza prescrittiva può essere la conseguenza
dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono fra
loro (interazione farmaco-farmaco) e/o con le patologie da
cui il paziente geriatrico è affetto (interazione farmacopatologia).
100
Surviving fraction (%)
90
80
end of 20th century
70
60
50
end of 19th century
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
Age (years)
60
70
80
90
100
Jean-Marie Robin, 2002
Rectangularization of survival curve
Differenze tra “young
“young-old
old”,
”, ““old
old-old
old”” e ““very
very old
old””
65-74
75-84
85+
normal / mild
impairment
+
moderate
impairment
++
severe
impairment
+++
Chronicity
+/-
+
++
No. drugs
limited
moderate
high
Risk of ADR
low
moderate
high
Compliance
usually high
good
poor
none
↑ risk
++
selected case
↑ risk
high %
Function
Comorbidity
Frailty
LT care
Predittori Independenti di ricovero ospedaliero per Evento Avverso
da farmaci (Gambassi G, JAGS 2002)
Qualsiasi
Evento Avverso
(n = 964)
Odds Ratio
65-79
≥ 80
Evento Avverso
Grave
(n = 187)
(95% C I)
1.05 (0.90 .23)
1.50 (1.01
0.91 (0.76 1.09)
1.53 (1.00
1
2
.23)
2.33)
Femmina
1.30 (1.10 1.54)
1.35 (0.91 2.00)
Fumatore
0.96 (0.81 1.14)
1.32 (0.90 1.95)
Indice di Comorbidità
(aumento di 1 punto)
0.99 (0.95 1.03)
Numero di farmaci
assunti (aumento di 1)
1.24
(1.20 1.27)
1.12 (1.05
1.20)
1.18 (1.11
1.25)
PG1
Miglioramento
degli outcomes
Corretto approccio
terapeutico
Miglioramento
della qualità
di vita
Variabilità individuale
della risposta ai farmaci
Cura e prevenzione,
riduzione rischio di
morte, disabilità
e declino funzionale
Fattori che
influenzano
la risposta ai
farmaci
Una terapia efficace influenza la qualità della vita
Diapositiva 12
PG1
Uso inappropriato fi farmaci aumenta rischio di morbidità e mortalità
Pietro Gareri; 24/11/13
Le sfide da affrontare
• Terapie “doppie”
• Eccessiva durata della terapia
• Mancanza di indicazioni valide
• Sovradosaggio
• “La cascata prescrittiva”
Perché il grande anziano è
ancora più a rischio di
inappropriatezza prescrittiva
• Metabolismo epatico
alterato
• Alterazioni della funzione
renale
• Polimorfismo genico enzimi
epatici
[Avorn J, Spinewine A, BMJ 2008]
Gareri et al.,
Perchè gli anziani sono a rischio di EA
Fattori correlati al paziente
Fattori correlati
al paziente
Modificazioni
della farmacocinetica
e della
farmacodinamica
Comorbidità: interazioni farmaco-malattia
Fattori correlati
prescrittore
Politerapia:
interazionialtra
farmaci
Riduzione della riserva fisiologica
Fragilità
Scarsa o inefficiente comunicazione
IRC
Uso di “over-the-counter-drugs”
tra sanitari e paziente
Farmaci a più elevato rischio – Basso BMI
Pazienti recentemente ospedalizzati
Fattori correlati al sistema
Frammentazione delle cure (Più prescrittori)
Conoscenza inadeguata dei principi della pratica
geriatrica
Gareri & De Sarro, 2011
Underuse
•
•
•
Deficit di prescrizione di farmaci con profili
favorevoli rischio-beneficio
Mancata prescrizione di una dose terapeutica
Mancata assunzione di medicine come vengono
prescritte (non-compliance)
Prescrizioni inappropriate nell’anziano =
Misuse
Avvengono qualora i rischi potenziali della terapia
superano i potenziali benefici
Interessano il 20-27% degli anziani
Aumentano il rischio di cadute, fratture d’anca,
deficit cognitivo, diminuita autonomia funzionale e
morte
I criteri di Beers definiscono i farmaci
“potenzialmente inappropriati” utilizzati negli
anziani
•
•
Interazioni: Farmaco-Farmaco
•
Farmaco-Alimenti
•
Farmaco-Malattia
Farmaco-prodotti da banco
Polimorfismo genico
CYP450 e PgP
Gareri & De Sarro, 2012
Età e funzione renale
120
140
200
150
100
50
0
Serum creatinine (µ
µmol/L)
Renal excretion of creatinine
(µ
µmol/kg/24 h)
130
100
120
80
110
60
100
90
40
80
20
20
0
0
Creatinine clearance (mL/min)
250
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Epstein M. Federation Proceedings 1979;38:168-172
Age (years)
The CYP450 enzymes
P450 enzyme content in the liver
Paine MF et al. Drug Metab Dispos. 2006 May;34(5):880-6
Shimada T et al. J Pharmacol Exp Ther 1994;270: 414–423
Proportion of drugs metabolized by
P450 enzymes
Wrighton SA et al. Crit Review Toxicology 1992;22:1-22.
Isozyme
Ethnic Differences
CYP2C9
Less active in 1-5% of Caucasians, & <2%
African Americans or Koreans
CYP2C19
Deficiency: ~ 20% of Asians, & 2-5% of
Caucasians
CYP2D6
Deficiency: ~ 8% of Caucasians, 1-3% of
African Americans, ~1% of Asians
Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug
Interactions, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
Gareri & De Sarro, 2012
Condizioni mediche che possono interferire
con la cinetica dei farmaci
Insufficienza cardiaca congestizia
IRC
Cirrosi epatica
Febbre
Sepsi
Ustioni (di un certo grado)
Anemia
Shock
Farmaci potenzialmente inappropriati
Gareri & De Sarro, 2012
• Beers criteria
• ACOVE
• STOPP and START
Algoritmo di Naranjo
Gareri & De Sarro, 2012
Criteri di Beers
• I
farmaci
possono
essere
considerati
potenzialmente inappropriati per una serie di
ragioni:
– Mancanza di dati di efficacia
– Dati significativi tossicologici
– Problemi di farmacocinetica (es. emivita lunga di alcune
BDZ)
– Evidenza epidemiologica di aumento del rischio
– Opinione di esperti
Fick DM, Cooper JW, Wade WE, et al. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate
medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med.
2003;163(22):2716-24.
Indice di appropriatezza medica (MAI)
Assessing the Care of Vulnerable Elders (ACOVE):
Quantificazione dell’appropriatezza medica basata
su dieci criteri:
1.Indicazione
2.Effetto
3.Dosaggio
4.Direzioni (LG,
expert opinions)
5.Praticità
6.DDIs
7.Interazioni farmacomalattia
8.Duplicazioni
9.Durata
10.Spesa relativa
Hanlon JT, Schmader KE, Boult C, et al. A Method for Assessing Drug Therapy
Appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51.
Selezione delle PPI
dovute ad interazioni
tra farmaci:
Micromedex
Interazioni
farmaco-patologia
(criteri STOPP)
Durata-dosaggioindicazioni d’uso
(criteri STOPP)
Interazioni
farmaco-farmaco
(Micromedex)
Duplicazioni
terapeutiche
(criteri STOPP)
Sviluppo di un
database integrato
Vantaggi e limiti dei criteri
STOPP
lista comprensiva di 65 indicatori di farmaci
potenzialmente inappropriati suddivisi in 10
aree clinico/terapeutiche per facilitare il
prescrittore all’utilizzo della lista: 7 aree
appartenenti a diversi sistemi anatomici (ad
esempio sistema cardiovascolare o muscoloscheletrico) una ad una classe di farmaci
(farmaci analgesici), una a farmaci che possono
causare cadute e, un’ultima, alle prescrizioni
duplicate
Utili per rilevare problemi relativi a:
- interazioni farmaco-patologia
- dosaggi inappropriati
- durata di terapie non appropriate
- duplicazioni terapeutiche
NON per le interazioni farmaco-farmaco
I criteri START
i criteri START sono una lista
di 22 criteri suddivisi in 6
sistemi
anatomici
che
permettono di identificare le
sottoprescrizioni e/o le
omissioni prescrittive di
farmaci
potenzialmente
benefici nei soggetti
anziani.
E il geriatra territoriale? Può contare su ciò che osserva
nella pratica di tutti i giorni, durante i quali spesso si
misura, nel grande anziano, con l’arte della prescrizione
amitriptilina 20 mg/die + ossicodone/naloxone 5/2.5 mg due volte/die
=
Delirium
Diuretici + ACE-inibitori + FANS
2013 Feb;30(2):119-27
•The intervention positively impacted on the quality of
prescribing to an older population by reaching out to the local
GPs and maintaining contact with them.
• Changes in the GPs’ awareness of PIMs and influenced their
practice toward significantly reducing PIM prescribing.
• This study has demonstrated that it is possible to change
GPs’ prescribing behaviour in daily practice… the intervention
appears to have had a lasting impact.
Il futuro: la farmacogenomica
• E’ lo studio dei geni che determinano la risposta ai
farmaci
• Studio dei geni di:
– recettori dei farmaci;
– enzimi responsabili del trasporto dei farmaci;
– enzimi responsabili del metabolismo dei
farmaci.
…determining how best to resolve the inherent tension
between prescribing for the disease or for the patient…….
Tinetti, NEJM 351:2871-2874, 2004
Non esistono LG per la gestione delle
comorbidità nell’anziano
Gareri & De Sarro, 2012
Take home messages (1)
Qual è il possibile ruolo del geriatra territoriale
nella gestione dell’appropriatezza prescrittiva
del grande anziano?
Mantenere un’elevata soglia d’allerta
Studiare i possibili meccanismi di interazione farmaco-farmaco,
farmaco-OCT, farmaco-alimenti, farmaco-malattia
Prestare costante attenzione alla letteratura scientifica
Rileggere periodicamente la scheda tecnica del farmaco
Mantenere un aggiornamento costante sul rischio dei farmaci
Rivalutare continuamente la terapia assunta dal paziente
Utilizzare sistemi informatici
Promuovere un lavoro di squadra (medico-infermiere-farmacista).
Take home messages (2)
1) Informare sempre il paziente o il suo caregiver dei possibili effetti collaterali
dei farmaci
2) Considerare che spesso ci possono essere barriere sensoriali (deficit visivi,
uditivi) che ostacolano la corretta esecuzione della terapia nel grande anziano
3) Individualizzare e semplificare la terapia, scegliendo il farmaco più appropriato,
partendo dalla dose più bassa ed aumentandola gradualmente
4) Ridurre nei limiti del possibile il numero di farmaci per avere una migliore
compliance
5) Avere ben chiaro che non esistono linee guida per fronteggiare le comorbidità e
la complessità gestionale dell’anziano e soprattutto del grande anziano
6) I criteri di Beers, definendo l’uso di farmaci potenzialmente inappropriati
nell’anziano, i tests di screening per le prescrizioni alle persone anziane (STOPP)
e per delineare i criteri per un corretto trattamento (START), altre scale (Scala
di Naranjo, Scale per il rischio da farmaci anticolinergici) possono essere altri
strumenti utili per un migliore approccio terapeutico.
Iucundissima est aetas devexa
iam, non tamen praeceps.
Lucio Anneo Seneca