Apresentação Abscesso Cervical
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Transcript Apresentação Abscesso Cervical
Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica
médica
Orientador: Prof. Dr. Roberto Badaró
Introdução
Resistência a formação de abscessos suprimento
sanguíneo abundante e barreira hematoencefálica
Mecanismos
Por contiguidade Principal (até 60% dos casos)
Otite crônica subaguda, mastoidite, sinusite de seios frontais e
etmoidais, infecção odontológica, trauma, neurocirurgia
Destaque Infecção em seios da face
Hematogênica
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of
brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Introdução
Causas
Principal Streptococcus and Staphylococcus spp
Causa irá depender da porta de entrada
Outros agentes
Toxoplasmose HIV
Listéria abscessos em tronco cerebral, múltiplos
Nocardia
Aspergilus
Criptococo
Outros fungos Candida spp, Cladosporium
trichoides, and Curvularia spp (Imunocomprometidos)
Salmonela
Tuberculose
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of
brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Causas raras de abcesso cerebral
Abcesso cerebral por Nocardia é raro, constitue
aproximadamente 1-2% de todos causas abcessos
Infect Chemother. 2014 Mar;46(1):45-9.
Identificação da Norcardia
Abcesso cerebral por candida
Med Mycol Case Rep. Jan 2014; 3: 17–19.
Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.
Epidemiologia
Tuberculose 2011
8,7 milhões de casos no mundo
1,4 milhões de óbitos
Neurotuberculose
Forma de TB extrapulmonar mais rara
1% dos casos de TB e 5% dos casos de TB extra
pulmonar
Mais frequente em crianças e imunossuprimidos
Forma com pior morbi-mortalidade (mortalidade de 7 a
45%)
Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: 745-55.
Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the
diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:372-377
Fisiopatologia
Bacilemia
(primoinfecção/
reativação)
Foco em cérebro,
meninge ou osso
adjacente
Ruptura do foco
dentro do espaço
subaracnoideo
Bacilemia é mais intensa na TB miliar
Fator de risco Crianças, imunodeficiência (idade
avançada, alcoolismo, desnutrição, neoplasia, HIV)
Trauma pode desestabilizar e gerar ruptura de um foco
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Fisiopatologia
M. tuberculosis
na meninge
Aracnoidite proliferativa
Vasculite
Hidrocefalia comunicante
Sensibilidade do hospedeiro Polimorfismo do
receptor Toll-like de interleucina 1 aumenta chance de
TB e neuro TB. Está também associado a baixos níveis de
interleucina 6.
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Quadro clínico
Doença febril subaguda com 3 fases:
Pródromos ( 2 a 3 semanas) febre baixa,
cansaço, fraqueza, cefaleia e mudanças de
comportamento.
Fase meningea Cefaleia intensa, meningismo,
vômitos, letargia, confusão e diferentes graus de
alteração de motricidade e sensibilidade
Fase paralitica ( 5 a 8 semanas de doença sem
tratamento) Estupor, coma, convulsões,
hemiparesia.
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Quadro clínico
1/3 dos pacientes tem TB miliar
Fazer exames de fundo de olho
tuberculomas em coroide
50% tem alteração em Raio-x de tórax
Apresentação atípica
Quadro agudo e rapidamente progressivo
Demência progressiva
Encefalite
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary
and miliary tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Estudo do Liquor
Proteína elevada 100-500 mg/dL
Até 6g/dL em pacientes com bloqueio subaracnoideo
Glicose baixa <45 mg/dL
Linfocitose 100-500 células/microL
Inicio do quadro baixa contagem de células com
predomínio de PMN
Após inicio do tratamento há nova inversão ara
predomínio de PMN
GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult
Cloro < 100 mg/dL Thwaites
tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002;
360: 1287–92
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid
ADA > 6 u/L
parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal
of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of
tuberculous meningitis
Lely Solari a,b,*, Alonso Soto a,c, Juan Carlos Agapito f, Vilma Acurio c, Dante Vargas c, Tulia Battaglioli a, Roberto
Alfonso Accinelli d,e, Eduardo Gotuzzo e,f, Patrick van der Stuyft a,g
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid
parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis.
International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115
Cultura para BK no liquor
Pelo menos 3 coletas em dias alternados
Eleva sensibilidade de 37% 87%
Mesmo já em tratamento empírico para BK
Melhoram sensibilidade
Coleta de um maior volume de liquor 10 a 15 ml
Análise do sedimento. Se não houver sedimentação
adicionar 2 ml de álcool a 95% e avaliar após
centrifugação.
Devem ser visualizados de 200 a 500 campos de grande
aumento por mais de um observador
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Diagnostic accuracy of nucleic
acid amplification
tests for tuberculous
meningitis: a systematic
review and meta-analysis
Madhukar Pai, Laura L Flores, Nitika Pai, Alan
Hubbard, Lee W Riley, and John M Colford Jr
Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic
acid amplification tests for tuberculous meningitis: a
systematic review and meta-analysis. THE LANCET
Infectious Diseases 2003; 3:633-643
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
TC Tríade
Realce anormal nas meninges
Acentuação predominante em base do cérebro
Hidrocefalia e infartos (vasculite de meningea média e
artérias do lenticuloestriado)
RNM com contraste demonstra melhor e mais
precocemente sinais de meningite
Apresentações
Intracraniana meningea, complicações, sequelas e
alteração em parênquima
Intraespinhal típica e atípica
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
Tuberculomas
Uma das causas mais comuns de massa intracraniana e
uma das manifestações mais comuns de neuro TB
Qualquer localização no parênquima cerebral
Podem ocorrer sem ou com meningite concomitante
Apresentação depende do estágio de evolução (caseoso x
não caseoso/ sólido x líquido)
Sinal em alvo com calcificação central
Patognomônico
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Espondilodiscite
Rara 4 a 24 novos casos para cada 1.000.000 de
pessoas/ano
Corresponde a 2 a 4% dos casos de osteomielite
Tuberculose é a causa mais comum
Tuberculose
Maior prevalencia em < 40 anos
Outro sítio acometido em 50 % dos casos
Mais prevalente em homens
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
Frequencia
lombar torácica cervical sacro (raro)
Diagnóstico
Radiografias podem ser normais nos estágios iniciais
RNM é o exame de imagem de escolha
Visualização mais precoce
Melhor para massas paravertebrais em tecido mole
RNM de toda a coluna deve ser realizada para identificar
lesões sincrônicas
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
Exames de imagem
Edema de medula óssea pode ser um sinal inicial
Hipointensidade com redução da definição dos platôs e
corpos vertebrais adjacentes
Acentuação homogênia do disco e áreas variavéis de
acentuação periféricas
Redução da altura do disco
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
Diagnóstico diferencial
Piogênico
Fungo
Neoplasia
Pseudoartrose
Espondilite
Anquilosante
Doença
degenerativa
Espondiloartropatia
neuropática
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J
Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24
Espondilodiscite
Piogênico x tuberculose
Tuberculose tem progressão mais crônica e lenta
Raio-x áreas de esclerose intensa
RNM Esclerose e destruição óssea deformidades e
fraturas
O acometimento paravertebral e de tecido mole
adjacente é maior na tuberculose
Tuberculose costuma envolver mais de um nível
vertebral
Disseminação subligamentar é frequente na TB e é
cranio-caudal
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging
Findings
Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah,
MDc
Abscesso
Complicação rara
Def. Coleção encapsulada com pus e abundantes bacilos
viáveis sem a formação granulomatosa clássica
Origem tuberculomas ou extensão do foco tuberculoso
das meninges para parênquima cerebral
Diagnóstico Imagem + histologia
Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and
Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.
Tuberculous meningitis: more questions, still too few
answers
Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman
Abscesso x tuberculoma
Pior curso clínico, maior tamanho (> 3cm),
aparência multiloculada, solitários
RNM com espectometria pode diferenciar abscessos
por tuberculose de outras massas ao observar seu
maior teor de gordura
São resistentes ao tto excisão cirúrgica
Melhora clínica redução da edema redução da
lesão
Podem persistir ou crescer apesar da melhora clínica
Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few
answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010
Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology
and treatment (in children)
Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay
Definição Coleção de pus encapsulada com bacilos
viáveis sem formação de granuloma
Quadro clínico
Deficit neurológico focal
Cefaleia, convulsões, alteração do sensório, rigidez de nuca,
papiledema
Mais indolente que bacteriana – evolução de 1 semana a 3
meses
Laboratório Leucocitose. Infrequente se abscesso em
tronco cerebral
Liquor pleocitose de moderada a intensa
Raio-x erosão do osso adjacente
Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical
presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18:
118–123.
Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology
and treatment (in children)
Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay
TC
Importante para definição diagnóstica e terapeutica
Acurada. Detecta mesmo antes da formação da cápsula
Imagem halo de densidade aumentada com centro de
baixa densidade e circundade por um cérebro inflamado
com densidade mais baixa
RNM
Diagnóstico mais precoce e espectometria esclarece
dúvidas
Imagem com centro hiperintenso em T2
Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical
presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18:
118–123.
Tratamento
Deve ser iniciado na suspeita
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
Prednisona VO (1 ‐2 mg/kg /dia) ou Dexametasona
EV (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4‐8 semanas
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
Bibliografia
LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE 2014. Disponível em
http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis.
UPTODATE 2014. Disponível em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 04/04/2014
SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE 2014. Disponível
em http://www.uptodate.com/online. Acesso em 08/04/2014
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Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29
patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:372-377
Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and
laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous
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Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings.
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Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013;
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Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and
treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: 763-779
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother
2010; 65: 11-24
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