Transcript URTI-Care Sessioni interattive per la gestione dell

URTI-Care
Sessioni interattive per la gestione dell’orticaria
ROMA, 28 giugno 2014
Hotel La Giocca
Via Salaria, 1223
00138 Roma
Obiettivo formativo di processo: documentazione clinica, percorsi clinico-assistenziali
diagnostici e riabilitativa, profili di assistenza – profili di cura
Figure Professionali accreditate: Medico Chirurgo con Disciplina in Medicina generale
(Medici di famiglia), Continuità assistenziale, Medicina e Chirurgia di accettazione e di
urgenza
Durata attività formativa: 7 h
RAZIONALE SCIENTIFICO
L’orticaria è un’affezione frequente: il 15-20% della popolazione generale presenta almeno un
episodio di orticaria nel corso della vita. Può presentarsi a ogni età con un picco di incidenza tra i
20 e i 60 anni ed è più frequente nel sesso femminile (rapporto F/M: 3/2) in particolare nella
forma cronica.
Esistono numerose modalità classificative dell’orticaria. In base alle recenti linee guida tra le
quali l’European Academy of Allergology and Clinical Immunology” e la “World Allergy
Organization”, si possono distinguere tre gruppi principali: orticaria spontanea (acuta o cronica),
orticaria fisica (factitia, ritardata da pressione, angioedema vibratorio, da freddo, localizzata da
calore, solare) e altre forme di orticaria (colinergica, acquagenica, da contatto).
La diagnosi eziologica dell’Orticaria può essere molto complessa, in particolare nelle forme
croniche dove l’80% circa dei casi rimane a eziologia sconosciuta. Il primo passo dell’iter
diagnostico è rappresentato da una corretta anamnesi, che deve guidare l’esecuzione di
eventuali test diagnostici.
La terapia farmacologica di prima scelta dell’orticaria è rappresentata dagli antistaminici,
farmaci che bloccano l’istamina a livello recettoriale con un meccanismo di tipo competitivo. In
base al tipo di recettore inibito, gli antistaminici si dividono in anti-H1 e anti-H2. Gli anti-H1
bloccano i recettori coinvolti nella regolazione della vasodilatazione, della permeabilità vasale e
della contrazione della muscolatura liscia.
Nei casi di orticaria, il primo approccio terapeutico prevede la somministrazione di un
antistaminico anti-H1 (preferibilmente di terza generazione) alla dose più bassa possibile, da
incrementare fino a 4 volte in base alla risposta clinica e alla tollerabilità e da protrarre
continuativamente per 3-6 mesi nelle forme croniche idiopatiche. In caso di mancata risposta si
può associare un anti-leucotriene e infine tentare l’associazione di un anti-H1 con un
antistaminico anti-H2.
Nei diversi studi condotti in pazienti affetti da orticaria, i pazienti trattati con antistaminici di
terza generazione, tra i quali la bilastina 20 mg/die, hanno visto ridursi progressivamente la
gravità dei sintomi, in media del 65%; con una tollerabilità complessiva della terapia più che
accettabile e un’incidenza di eventi avversi totali molto bassa.
Lo scopo del corso è quello di illustrare e condividere l’eziopatogenesi la diagnosi e la terapia
legata all’orticaria con i medici di Medicina Generale e di alcune Specialità che, pur conoscendo la
patologia, necessitano di ulteriori approfondimenti e dettagli.
PROGRAMMA SCIENTIFICO
h. 09.00 – 09.15
Introduzione al corso
h. 09.15 – 09.45
Lettura
Overview sulle Linee Guida
L. Torrelli
h. 09.45 – 10.15
Lettura
Overview sulla clinica dell’orticaria
V. Costadoni
h. 10.15 – 10.45
Lettura
Le orticarie fisiche
V. Costadoni
h. 10.45 – 11.00
Coffee break
h. 11.00 – 11.30
Lettura
La diagnosi dell’orticaria
P. Fileccia
h. 11.30 – 12.00
Lettura
Approccio terapeutico al paziente co orticaria
P. Fileccia
h. 12.00 – 12.30
Lettura
Novità sulla terapia antistaminica dell'orticaria
L. Torrelli
h. 12.30 – 13.30
Lunch
h. 13.30 – 14.15
Caso clinico 1
V. Costadoni/P. Fileccia/L. Torrelli
h. 14.15 – 15.00
Caso clinico 2
V. Costadoni/P. Fileccia/L. Torrelli
h. 15.00 – 15.45
Caso clinico 3
V. Costadoni/P. Fileccia/L. Torrelli
h. 15.45 – 16.45
Unmet needs
Sessione Interattiva
Ai partecipanti verrà consegnato un foglietto adesivo in cui verranno
invitati a segnalare i propri unmet needs, sia culturali che di pratica clinica
h. 16.45 – 17.00
Take home message
Strutturazione dei casi clinici
I casi verranno gestiti con I-Pad a gruppi di 3 discenti.
I casi verranno strutturati in modo lineare senza indicazioni di risposte giuste o sbagliate, come
segue:
STRUTTURA DEL CASO
Presentazione del caso
EROGAZIONE IN SEDE DI EVENTO
Presentazione fatta dal relatore con gli IPad in
sincrono
Domanda con risposte chiuse a scelta
Il relatore pone la domanda
Materiali
informativi
a
supporto
disponibili su IPAD (referti, linee guida, Il relatore dà 10 minuti per consultare il
info aggiuntive…)
materiale a disposizione; lavori a gruppi
Votazione con IPad
Il relatore vede in diretta le % delle risposte e
commenta; se la % “altro” è elevata indaga
interpellando i discenti
Slide di “razionale”
Il relatore spiega il razionale
Proseguo del caso
(La struttura sarà ripetuta per n. 7/8 snodi/domande)
Caso 1
Donna di 57 anni.
In passato 2 aborti spontanei (riscontrata positività per anticorpi antifosfolipidi e anticardiolipina). Una gravidanza a
termine. Dal 1992 seguita in Reumatologia per artrite reumatoide Dal 1987 al 1995 orticaria e angioedema recidivanti,
risoltisi e non più ricomparsi fino al 2001. Nel gennaio 2001 ricomparsa di orticaria e angioedema.
• Inizia screening per orticaria cronica: biopsia cutanea suggestiva per vasculite orticarioide; test con siero
autologo positivo; ANA positivo 1/40 con fluorescenza maculata; anticorpi antitireoglobulina 888 UI/ml,
antiperossidasi 166 UI/ml; EBV-ab positivo per IgM.
• Inizia terapia con prednisone 50 mg/die, che scalando prosegue per 2 mesi, ripresentando orticaria quando
scende a 15 mg/die.
•
Nel 2006 ripresa dell’orticaria, con aspetto della cute degli arti tipo livedo reticularis.
•
Nuovi controlli ematochimici riconfermano positività anticorpi antitiroide e anti EBV IgM e un test del siero
autologo nuovamente positivo
•
Durante questo periodo non rispondeva alla somministrazione di tre differenti tipi di antistaminici che venivano
gradualmente aumentati di dosaggio
•
La associazione antistaminico + anti- leucotrieni non apportavano beneficio
•
Dopo un iniziale cospicuo miglioramento anche questa terapia non consentiva un controllo della forma con un
aumento della pressione arteriosa fino al 15% in più del momento di base
•
Dopo aver aumentato le dosi di ebastina e cetirizina in associazione alla ciclosporina poi le venne somministrato
prednisone a 50 mg al dì.
•
La paziente ha ripreso terapia steroidea e antiH1 a posologia piena che ha però condizionato la comparsa di
diabete steroidogenico.
•
Questa terapia (CyA + cetirizina+ Predni) controllava la malattia ma induceva un aumento significativo del peso
(BMI 32 + 25%) con tratti Cushing- like oltre al diabete
•
In luglio 2013 abbiamo iniziato la terapia con omalizumab 300 mg , che ha determinato un drammatico e
persistente miglioramento clinico senza effetti collaterali se si eccettua il dolore nella sede di iniezione che spariva entro
48 ore.
•
Fino ad ora ha eseguito 7 dosi L’orticaria ,comunque continua a ritornare se si tenta di prolungare il tempo tra
una iniezione e l’altra
•
Il peso e la qualità della vita della paziente presto sono tornate al normale
Caso 2




Uomo di 70 anni, pensionato (ex operaio), Non fumatore
Consumo di alcol,. Affetto da ipercolesterolemia da circa 17 anni in trattamento con dieta ipolipidica e statina
(atorvastatina), peraltro non assunta costantemente dal paziente
Affetto da ipertensione arteriosa da oltre 10 anni in terapia con ACE-inibitore (delapril + indapamide) con
discreto compenso. Psoriasi volgare a placche dall’età di 52 anni (insorta al capillizio, arti e unghie)
Attuale estensione a cuoio capelluto, viso, tronco, arti, unghie e genitali (PASI = 26.1). Riferito intenso prurito
(VAS = 70) in sede di lesione

Pregresse terapie: numerosi topici, cicli ripetuti di fototerapia (nbUVB) ed un ciclo di fotochemioterapia (PUVAterapia), MTX 10 mg alla sett. X 2 mesi

diagnosi di diabete mellito: glicemia = 141 mg/dL, emoglobina glicata = 7.3%, glicosuria = 150 mg/dL. Il
diabetologo consiglia, dopo ulteriori accertamenti, dieta ipoglicidica e terapia orale con glibenclamide

parziale beneficio dalla terapia topica impostata ma ancora numerose e diffuse placche eritemato-desquamanti
ed estensione delle lesioni al palmo delle mani e al dorso dei piedi, scarsa risoluzione del prurito progressivo
peggioramento dello stato emotivo del paziente

condizioni generali del paziente (diabete, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, steatosi epatica)


estensione e severità della psoriasi
etanercept: fase di induzione x 12 sett, 50mg/2 volte alla settimana
quindi mantenimento con 50 mg/settimana

Dopo 4 mesi di terapia: buon compenso terapeutico: netta riduzione numerica delle placche eritematodesquamanti, minor infiltrazione e desquamazione delle stesse (PASI = 3.6), miglioramento anche dello stato
emotivo del paziente
Dopo ulteriori 2 mesi di terapia, con mantenimento dei risultati ottenuti, il paziente si reca in villeggiatura in
montagna. Dopo una settimana dalla partenza, comparsa di elementi figurati pomfoidi diffusi a tronco e arti
accompagnati da intenso prurito e, a suo dire, iniziale riacutizzazione della psoriasi. Si reca al pronto soccorso del
luogo dove viene iniziata terapia steroidea (metilprednisone 60mg i.m. in unica somministrazione, poi 20 mg/die
i.m.) e antistaminica (Bilastina 20 mg x 2). Il paziente ci ricontatta.


Parte dalla Valtellina piuttosto spaventato e si reca presso il nostro ambulatorio: teme di dover sospendere la
terapia sistemica per la psoriasi, e di veder aggravare i sintomi cutanei definiti allergici.

Consideriamo: inopportuno sospendere bruscamente la terapia steroidea impostata in pronto soccorso e già
intrapresa dal paziente da qualche giorno (metilprednisolone a scalare, ranitidina e levocetirizina per os) per il
possibile effetto rebound, remota la possibilità che etanercept possa aver scatenato un episodio orticarioide
dopo 6 mesi di terapia, mantenimento della terapia impostata in pronto soccorso e di etanercept al dosaggio di
50 mg/settimana

Al successivo controllo il paziente si presentava con remissione completa dei pomfi e del prurito e arresto della
riacutizzazione psoriasica
I dati allergologici venivano successivamente confermati da dosaggio IgE specifiche per noce, mandorla, arachide,
risultati positivi

Caso 3
 Anestesista, nessuna malattia nel passato degna di nota. Riferisce pollinosi da olivo con sintomatologia
rinitica lieve intermittente e assenza di malattie cutanee pregresse fino all’insorgenza, nell’ultimo anno, di
orticaria con episodi settimanali frequenti, della durata di 6 mesi risoltosi con terapia con antistaminico per
os a doppio dosaggio giornaliero per cui era stata posta diagnosi di orticaria cronica spontanea (OCS). Dopo
essere guarita dall’ orticaria cronica spontanea da circa 4 mesi, lamenta da circa tre mesi insorgenza di
lesioni pomfoidi eritematose accompagnate da intenso prurito evocate da stimoli esterni Le lesioni
insorgono generalmente dopo alcuni minuti dopo stimolo fisico-chimico come accade nell’orticaria fisica e non
sono spontanee come accade nell’Orticaria spontanea






I pomfi sono lineari come accade nell’Orticaria fisica e non rotondeggianti od ovalari come accade nell’Orticaria
spontanea.
La forma di orticaria fisica per Lucia è ORTICARIA DERMOGRAFICA in quanto i caratteri dirimenti sono:
Le lesioni pomfoidi lineari a limiti netti con prurito, l’anamnesi, sedi interessate: quelle esposte allo stimolo,
sintomi: presenza di prurito e di pomfi lineari, e assenza di bruciore, dolore, angioedema e di sintomi
extracutanei, durata delle manifestazioni: minuti, periodo di latenza dallo stimolo: minuti, fattori scatenanti:
sfregamento e pressione, frequenza delle manifestazioni: variabil, nessuna malattia associata
Sono lesioni pomfoidi lineari a limiti netti con prurito, senza angioedema che insorgono dopo alcuni minuti dallo
stimolo e scompaiono nell’arco di 30-60 minuti non accompagnate da manifestazioni cliniche di altro tipo.
Questo ci orienta verso l’orticaria dermografica la cui diagnosi può essere confermata con il Fric test o il test con
dermografometro. Il test di provocazione con stimolo pressorio ci aiuta nella diagnosi di O ritardata da pressione
. Il test con cubetto di ghiaccio ci aiuta nella diagnosi di O da freddo
Gli antistaminici ultima generazione rappresentano il trattamento raccomandato in caso di orticaria dermografica.
Possono essere utilizzati per lunghi periodi e hanno un buon margine di sicurezza. I corticosteroidi per os
(Prednisone) hanno dimostrato bassa efficacia nell’orticaria ritardata da pressione. Hanno due limitazioni:
l’utilizzo per brevi periodi e la comparsa di effetti collaterali Lo studio randomizzato, crossover, doppio cieco
controllato verso placebo della durata di 12 settimane condotto su pazienti (n = 22) affetti da orticaria da
freddo. I pazienti sono stati trattati con placebo, 20, 40 o 80 mg di Bilastina, ciascuno somministrato per 7
giorni con una wash out tra un trattamento ed un altro di 14 giorni. Bilastina già alla dose di 20 mg/die è
risultata efficace nel migliorare la soglia critica della temperatura (CTT)* – End point primario dello studio
Bilastina già alla dose di 20 mg/die è risultata efficace nel migliorare il punteggio* relativo al prurito – End
point secondario dello studio. Questo studio ha dimostrato che bilastina è efficace nel ridurre i sintomi
dell’orticaria da freddo già a dosi standard (20 mg). L’up-dosing fino a 80 mg (come supportato dalle linee
guida) ha aumentato l’efficacia senza determinare sedazione.
RESPONSABILE SCIENTIFICO
Prof. Giorgio Walter Canonica
Laurea in Medicina e Chirurgia 1972 – Specializzazione in Pneumologia e Tisiologia 1975
Specializzazione in Allergologia e Immunologia Clinica 1981
Prof. Respiratory Diseases & Allergy
Universita di Genova, IRCCS AOU San Martino-IST, Genova, Italy
RELATORI
Dr. Valerio Costadoni
Medico Dermatologo ASL Roma
Laurea in medicina e Chirurgia- Specializzazione in Dermatologia e
Venereologia
Dr. ssa Laura Torrelli
Medico Allergologo c/o Clinica “Villa Tiberia” – Roma –
Laurea in Medicina e Chirurgia – Specializzazione in Malattie dell’Apparato Respiratorio
Dr.ssa Piera Fileccia
Medico Dermatologo Libero Professionista Roma
Laurea in Medicina e Chirurgia – Specializzazione in Dermatologia e Venereologia
First
Name
Giorgio
Walter
Last Name Job Title/SPECIALIZATION
Institution/Organization
City
Canonica
Professor Respiratory Diseases & Allergy
Universita di Genova, IRCCS AOU
San Martino-IST, Genova, Italy
Genova Italy
Torrelli
Laura
Allergologa
Clinica Villa Tiberia
Roma
Italy
Roma
Italy
Roma
Italy
Costadoni Valerio
Dermatologo
Fileccia
Dermatologa
Country
ASL Roma
Piera
Libero Professinista
FNOMCeO - Anagrafiche
http://application.fnomceo.it/Fnomceo/public/dettagliProfessionista.pu...
Professionisti - Dettagli
DETTAGLI PROFESSIONISTA
Dott. COSTADONI VALERIO
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Dott. COSTADONI VALERIO
Cognome e nome
Dott. COSTADONI VALERIO
Luogo e data di nascita
ROMA - RM- 22/05/1950
Iscrizioni
24/11/1978 - Albo Provinciale dei Medici Chirurghi di ROMA (Ordine della
Provincia di ROMA) n. 0000026123
Lauree
26/07/1978 - MEDICINA E CHIRURGIA (ROMA "LA SAPIENZA")
Abilitazioni
1978 /2 - Medicina e Chirurgia (ROMA "LA SAPIENZA")
Specializzazioni
04/07/1985 - DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA (ROMA "UNIVERSITA
CATTOLICA SACRO CUORE") - Specializzazione
22/10/1981 - MEDICINA TROPICALE E SUB TROPICALE (ROMA "LA
SAPIENZA") - Specializzazione
Elenchi speciali
n.d.
Master
n.d.
Dottorati
n.d.
Ultimo aggiornamento
16/04/2014
L'elenco dei medici e degli odontoiatri riportati in questo servizio è stato realizzato sui dati comunicati
dagli Ordini Provinciali. È opportuno ricordare che ai sensi dell'art. 1 del DPR n. 221 del 5 aprile 1950 la
competenza alla tenuta degli Albi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri spetta ai singoli Ordini
provinciali. Si fa presente altresì che la data di iscrizione all’Ordine provinciale è riferita alla situazione
attuale e non alla data di 1a iscrizione.
versione 1.2
1 di 1
18/04/2014 10:14
FNOMCeO - Anagrafiche
http://application.fnomceo.it/Fnomceo/public/dettagliProfessionista.pu...
Professionisti - Dettagli
DETTAGLI PROFESSIONISTA
Dott.ssa FILECCIA PIERA
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Dott.ssa FILECCIA PIERA
Cognome e nome
Dott.ssa FILECCIA PIERA
Luogo e data di nascita
AUGUSTA - SR- 03/06/1957
Iscrizioni
10/02/1983 - Albo Provinciale dei Medici Chirurghi di ROMA (Ordine della
Provincia di ROMA) n. 0000032966
Lauree
03/11/1982 - MEDICINA E CHIRURGIA (ROMA "UNIVERSITA CATTOLICA
SACRO CUORE")
Abilitazioni
1982 /2 - Medicina e Chirurgia (ROMA "UNIVERSITA CATTOLICA SACRO
CUORE")
Specializzazioni
04/07/1985 - DERMATOLOGIA E VENEREOLOGIA (ROMA "UNIVERSITA
CATTOLICA SACRO CUORE") - Specializzazione
Elenchi speciali
n.d.
Master
n.d.
Dottorati
n.d.
Ultimo aggiornamento
16/04/2014
L'elenco dei medici e degli odontoiatri riportati in questo servizio è stato realizzato sui dati comunicati
dagli Ordini Provinciali. È opportuno ricordare che ai sensi dell'art. 1 del DPR n. 221 del 5 aprile 1950 la
competenza alla tenuta degli Albi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri spetta ai singoli Ordini
provinciali. Si fa presente altresì che la data di iscrizione all’Ordine provinciale è riferita alla situazione
attuale e non alla data di 1a iscrizione.
versione 1.2
1 di 1
18/04/2014 10:11
FNOMCeO - Anagrafiche
http://application.fnomceo.it/Fnomceo/public/dettagliProfessionista.pu...
Professionisti - Dettagli
DETTAGLI PROFESSIONISTA
Dott.ssa TORRELLI LAURA
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Dott.ssa TORRELLI LAURA
Cognome e nome
Dott.ssa TORRELLI LAURA
Luogo e data di nascita
ROMA - RM- 13/09/1957
Iscrizioni
08/03/1984 - Albo Provinciale dei Medici Chirurghi di ROMA (Ordine della
Provincia di ROMA) n. 0000034541
Lauree
11/11/1983 - MEDICINA E CHIRURGIA (ROMA "LA SAPIENZA")
Abilitazioni
1983 /2 - Medicina e Chirurgia (ROMA "LA SAPIENZA")
Specializzazioni
15/03/1991 - GENETICA MEDICA (ROMA "LA SAPIENZA") - Specializzazione
22/12/1995 - MALATTIE DELL'APPARATO RESPIRATORIO INDIRIZZO
MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO E TISIOLOGIA (ROMA "LA SAPIENZA")
- Specializzazione
Elenchi speciali
n.d.
Master
n.d.
Dottorati
n.d.
Ultimo aggiornamento
16/04/2014
L'elenco dei medici e degli odontoiatri riportati in questo servizio è stato realizzato sui dati comunicati
dagli Ordini Provinciali. È opportuno ricordare che ai sensi dell'art. 1 del DPR n. 221 del 5 aprile 1950 la
competenza alla tenuta degli Albi dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri spetta ai singoli Ordini
provinciali. Si fa presente altresì che la data di iscrizione all’Ordine provinciale è riferita alla situazione
attuale e non alla data di 1a iscrizione.
versione 1.2
1 di 1
18/04/2014 10:13