Procedure operative standard per la gestione delle reazioni a rapida insorgenza dopo la somministrazione di un vaccino

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Istituzioni e Società scientifiche coinvolte

Dr. Mauro Calvani Dr.ssa Marta Ciofi degli Atti Prof.ssa Elisabetta Franco Dr. Giovanni Gallo Dr.ssa Rosanna Mel Dr. Guido Castelli Gattinara Dr.ssa Maria Grazia Pompa Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica Istituto Superiore di Sanità – CNEPS Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica Network Italiano dei servizi di Vaccinazione Società Italiana di Pediatria Ministero della Salute – CCM Dr.ssa Laura Reali Dr. Andrea Wolfler Associazione Culturale Pediatri Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana 2

Caratteristiche del documento

 Rivolto a personale sanitario che esegue le vaccinazioni in un servizio vaccinale o in un ambulatorio medico  Intende offrire sicurezza agli operatori sanitari sul piano scientifico, etico e medico legale 3

Obiettivi del documento

•

Costituire una procedura operativa standard per la prima assistenza in caso di reazione a rapida insorgenza dopo somministrazione di vaccino

•

Nel caso di reazione anafilattica definire il trattamento adeguato a trasferire il soggetto al Pronto Soccorso nelle migliori condizioni possibili

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Criterio temporale per la classificazione delle reazioni avverse

• dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti) • dopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni) Reazioni a rapida insorgenza si verificano entro il periodo di osservazione di 15 minuti 5

Tipi di reazioni a rapida insorgenza

A) Reazioni NON allergiche

1. Spasmi affettivi 2. Crisi d’ansia 3. Svenimento - collasso 4. Episodio di ipotonia iporesponsività (HHE)

B) Reazioni allergiche

1. Orticaria generalizzata - Angioedema 2. Anafilassi 6

Spasmo affettivo

episodio tipico dei lattanti e dei bambini piccoli di solito scatenato da eventi come paura, spavento, rabbia, dolore il bambino sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente agitato; lo spasmo termina in pochi minuti con la ripresa del pianto se dura più a lungo si possono verificare breve perdita di coscienza, irrigidimento in opistotono o mioclonie isolate 7

Spasmo affettivo

Trattamento:

nessuno

Prosecuzione vaccinazioni:

SI 8

Crisi d’ansia

tipica di adolescenti e adulti, scatenata da paura le persone possono apparire impaurite, pallide, sudano abbondantemente e lamentano stordimento, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso e delle estremità in genere vi è una evidente iperventilazione in genere termina in pochi minuti 9

Crisi d’ansia

Trattamento:

nessuno

Prosecuzione delle vaccinazioni:

SI 10

Svenimento – collasso

tipico di paura adolescenti e adulti, scatenato da un episodio di perdita di coscienza nei bambini piccoli deve far sospettare un episodio anafilattico l’episodio può causare caduta e conseguente trauma 11

Svenimento – collasso

il paziente appare pallido, con sudorazione profusa, ipoteso e perdita di coscienza il polso centrale bradicardico anafilattico) è presente anche se debole e (tachicardia in caso di shock la respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (polipnea in caso di crisi d’ansia) dura da pochi secondi a qualche minuto 12

Svenimento – collasso

Trattamento:

stendere il paziente sul dorso e sollevare gli arti inferiori.

Prosecuzione delle vaccinazioni:

SI Annotare nella scheda anamnestica 13

Episodio di ipotonia iporesponsività (HHE)

manifestazione non frequente, tipica dei bambini nel primo anno di vita patogenesi multifattoriale: combinazione di fattori idiosincrasici del bambino e propri del vaccino in genere dopo 3-4 ore (ma varia da pochi minuti a 48 ore) non conseguenze a lungo termine 14

Episodio di ipotonia iporesponsività (HHE)

perdita acuta del tono muscolare pallore o cianosi mancata risposta agli stimoli ambientali torpore prolungato arresto respiratorio durata: da pochi minuti a ½ ora 15

Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008

E

pisodi di ipotonia iporesponsività (HHE) aP si vedi nota 1 e 2 tutti gli altri si Nota 1: alcune reazioni temporalmente associate alla vaccinazione antipertosse a cellule intere (DTPw) erano considerate controindicazioni o precauzioni alla somministrazione di dosi successive. Oggi con l’uso dei vaccini acellulari aP queste reazioni non sono più considerate controindicazioni o precauzioni (3-17). Nota 2: i bambini che hanno manifestato episodi di ipotonia iporesponsività in occasione di una precedente vaccinazione non presentano un rischio aumentato di un nuovo episodio dopo la somministrazione delle dosi successive (2-3-6). Gli episodi di ipotonia iporesponsività, inoltre, non sono associati a conseguenze a lungo termine. Questi episodi si verificano dopo la vaccinazione aP con una incidenza molto minore rispetto al vaccino a cellule intere DTPw e con la stessa frequenza che dopo DT, per cui è raccomandato proseguire la vaccinazione con tutti gli antigeni (2-3).

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Episodio di ipotonia iporesponsività (HHE)

Trattamento:

nessuno

Prosecuzione delle vaccinazioni:

SI Annotare nella scheda anamnestica 17

Orticaria generalizzata Angioedema

• caratterizzata dalla comparsa di pomfi fugaci, pruriginosi e talora migranti, che possono confluire per formare lesioni estese ma ben definite, variabili nelle dimensioni (da alcuni millimetri a 20 o più centimetri) e nel numero (da pochi elementi a diverse decine) • quando diventano edematosi il derma profondo e il tessuto sottocutaneo, la reazione viene definita più propriamente angioedema 18

Orticaria generalizzata Angioedema

• la maggior parte delle orticarie da farmaci ha un decorso acuto, che può variare da alcune ore a diversi giorni. Di regola, le singole lesioni durano meno di 24 ore, anche se nuove lesioni possono continuare ad insorgere. Talora l'orticaria può avere durata superiore a 6 settimane (orticaria cronica), anche se l'assunzione del farmaco è stata interrotta 19

Orticaria generalizzata Angioedema

Eziologia:

• IgE dipendente • attivazione non immunologica di sistemi effettori 20

Orticaria generalizzata Angioedema

•

Trattamento

: reazione e dalla dipende dalla gravità della velocità con cui essa evolve.

Oltre alla sospensione del farmaco, nei pazienti con sintomi solo cutanei e senza angioedema o anafilassi sono di solito sufficienti antistaminici anti-H 1 ; in caso di mancata risposta, si associano talora antistaminici anti-H 2 e cortisonici 21

Guida alle controindicazioni alle vaccinazioni 2008

O

rticaria generalizzata immediata tutti si vedi nota Nota: sebbene non si possa parlare di anafilassi, il caso di orticaria generalizzata insorta entro un’ora può deporre per una reazione allergica IgE mediata. Pertanto la vaccinazione va proseguita in ambiente protetto.

O

rticaria generalizzata non immediata tutti si vedi nota Nota: la causa di questa reazione è probabilmente dovuta a complessi circolanti di antigene vaccinale e di anticorpi acquisiti in precedenza; successive vaccinazioni non sono in grado di fornire la quantità di antigene necessaria alla formazione di immunocomplessi (4-21).

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Orticaria generalizzata Angioedema

•

Prosecuzione delle vaccinazioni

: in ambiente protetto SI, • Annotare nella scheda anamnestica in dettaglio • Inviare scheda di reazione avversa 23

Manifestazioni allergiche di ipersensibilità immediata: anafilassi

grave reazione acuta generalizzata di ipersensibilità che necessita di trattamento di emergenza coinvolge almeno due dei seguenti apparati: cutaneo, respiratorio. cardiovascolare, neurologico e gastroenterico quando interessa il sistema respiratorio o cardiovascolare può mettere a rischio la vita del paziente 24

Eziopatogenesi

reazione meccanismi IgE-mediata ma imunologici (reazione anafilattoide) può verificarsi non con IgE-dipendenti in genere avviene in soggetti sensibilizzati, già precedentemente può anche verificarsi senza alcun precedente tale reazione deve essere prevista in tutte le persone a cui viene somministrato un vaccino dal punto di vista fisiopatologico e clinico si distingue dall'orticaria e dall'angioedema 25

Tempo di insorgenza

da pochi secondi a un massimo di 2 ore nella maggior parte dei casi inferiore ai 10 minuti la brevità dell'intervallo lascia presagire una reazione più severa potrebbero ancora essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte entro le 24 ore 26

Evoluzione dell’anafilassi

monofasica bifasica (6 %) protratta (1%) 27

Epidemiologia 1

evento raro dopo vaccinazione 1

Frequenza bambino percentuale

Alimenti Veleno di imenotteri Farmaci Vaccini 57% 12 % 11 % 2 % 28

Epidemiologia 2

Tipo di vaccino DTP Febbre gialla Tetano MPR Epatite B Meningococco polisaccaridico Casi per milioni di dosi 20 5 - 20 1 - 6 1 - 5 1 - 2 1 - 2 29

Epidemiologia 3

letalità dell’anafilassi non dovuta a vaccino compresa tra 0,6 e 5% dei casi.

non rilevati casi mortali conseguenti ad anafilassi insorta dopo la somministrazione di un vaccino presenza di asma correla ad dell’anafilassi una maggiore gravità 30

Manifestazioni cliniche

SINTOMI CUTANEI

Pallore, prurito, edema, angioedema del volto e della bocca (edena di Quincke), orticaria L’orticaria è presente nel 90% dei casi come manifestazione generalizzata accompagnata da prurito severo, solitamente compare nei primi 30 minuti e scompare dopo alcune ore.

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Manifestazioni cliniche

SINTOMI RESPIRATORI

Alte vie aeree: tosse, congestione nasale, starnuti, stridore, difficoltà a respirare e/o deglutire Basse vie aeree: dispnea con respiro sibilante

SINTOMI CARDIOVASCOLARI

tachicardia, ipotensione grave fino allo shock 32

Manifestazioni cliniche

SINTOMI GASTROINTESTINALI

nausea, vomito, diarrea, crampi addominali

SINTOMI NEUROLOGICI

disturbi psichici e sensoriali, convulsioni, vertigini, incontinenza urinaria o fecale, stato di incoscenza fino al coma 33

Diagnosi di anafilassi

E’ possibile porre diagnosi di anafilassi in presenza di uno dei seguenti 3 criteri, stabiliti recentemente anche allo scopo di distinguere la anafilassi da reazioni allergiche non pericolose per la vita. Tali criteri dovrebbero identificare la anafilassi in almeno il 95% dei casi.

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Diagnosi di anafilassi Criterio 1

1. esordio acuto (da minuti a alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola) 2. almeno uno dei seguenti quadri:   compromissione respiratoria (es. dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia) riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (es. ipotonia [collasso], sincope, incontinenza) 35

Diagnosi di anafilassi Criterio 2

Due o più dei seguenti quadri che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a un probabile allergene per quel paziente (da minuti a alcune ore): • Interessamento della cute-mucose (come sopra) • Compromissione respiratoria (come sopra) • Riduzione della pressione arteriosa o sintomi associati (come sopra) • Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) 36

Diagnosi di anafilassi Criterio 3

Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti a alcune ore): a) nei lattanti e bambini: bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuzione di oltre il 30% della pressione sistolica b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale della persona .

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Esercitazione A

Diagnosi differenziale delle reazioni a rapida insorgenza 38