Transcript I tumori dello stomaco - istituto di patologia chirurgica

I tumori
dello stomaco
TUMORI DELLO STOMACO
GENERALITA’
Polipo antrale
GIST fundico
Tumori gastrici benigni
- Polipi
- Lipomi
- Pancreas ectopico
- Rari: schwanomi, emangiomi,
linfangiomi, adenomiomi, fibromi
Pancreas ectopico
Tumori dello stomaco
GENERALITA’
La maggior parte
dei tumori gastrici sono maligni
-Adenocarcinoma (95%)
-Linfoma (3-4%)
-Sarcomi (0.5 – 1%)
- GIST (1%)
-Carcinoidi
-Metastasi
L’adenocarcinoma è altamente aggressivo; solo in ¼ dei pazienti il tumore è confinato
allo stomaco al momento della diagnosi
Adenocarcinoma gastrico
EPIDEMIOLOGIA
Popolazioni ad alto rischio: Cina, Giappone, Korea, Reg. Andine o del Centro e
Sud America, Est Europeo.
Rapporto M:F variabile
Età media: 69 anni
1:1 in età <35 anni
2:1 in età 55-59 anni
1,5:1 in età >60 anni
Circa 1.000.000 di nuovi casi e 723.000 morti nel mondo nel 2012
Quinta neoplasia più frequente nel mondo.
Sopravvivenza a 5 anni: circa 25%
Calo dell’incidenza:
nel 1947 = 25\100.000
nel 2008 = 10\100.000
Adenocarcinoma gastrico
EPIDEMIOLOGIA
In Italia si hanno circa 13.500
annui di cancro gastrico
(Incidenza std: 8.2/100.000 ab.)
In Italia muoiono per cancro
gastrico circa 12000 persone ogni
anno
(Mortalità std. 5.6/100.000 ab)
In ambito nazionale esiste un
gradiente di incidenza tra nord
e sud Italia.
Adenocarcinoma gastrico
Fattori di rischio
Predisposizione genetica
(familiarità – gruppo sanguigno 0+ e A+).
Infezione da Helicobacter pylori.
Gastrite atrofica, metaplasia enteroide,
poliposi gastrica, acloridria, anemia perniciosa.
Eccessivo consumo di carni affumicate e cotte
(formazione di amine eterocicliche durante la cottura).
Scarsa assunzione di fibre alimentari grezze,
vitamina C, vit. E, caroteni.
Errata conservazione dei cibi.
Virus Epstein-Barr (circa10% dei casi).
Adenocarcinoma gastrico
FATTORI DI RISCHIO – Infezione H. Pylori
Più precoce è l’infezione
maggiore è il
rischio relativo
•
•
•
Carcinogenico di classe I secondo WHO
Rischio di K gastrico 3 volte superiore
Causa gastrite cronica, perdita dell’acidità
gastrica e crescita batterica a livello antrale
Eradicazione
Adenocarcinoma gastrico
FATTORI DI RISCHIO
GASTRITE CRONICA ATROFICA (GCA)
(Atrofia delle ghiandole mucosecernenti e
specializzate)
Frequente associazione con la
METAPLASIA INTESTINALE
(sostituzione delle ghiandole gastriche con ghiandole
di tipo intestinale con cellule “globet” e colonnari
secernenti sialo e solfomucine)
Adenocarcinoma gastrico
DISPLASIA:
Presenza di alterazioni cito-istologiche:
atipia cellulare, anomala differenziazione,
disorganizzazione architetturale.
Grado lieve
basso grado di atipia cellulare con tendenza al polimorfismo
ed alterazione del rapporto nucleo\citoplasma
Grado moderato
quadro intermedio
Grado severo
epitelio cilindrico metaplasico, con nuclei atipici e
piristratificati, numerose mitosi e anisocariosi.
Adenocarcinoma gastrico
FATTORI DIETETICI ED AMBIENTALI
Si è osservata una diminuzione dell’incidenza della malattia
nei Giapponesi emigrati in U.S.A. nel corso di una generazione
Aumento del rischio correlato con assunzione di alimenti
ipertonici, sotto sale, affumicati, con aggiunta di conservanti
(Trasformazione della flora batterica dei nitrati introdotti con la dieta in nitrosamine e
nitrosamidi che hanno azione mutagena sul DNA cellulare. Tale fenomeno è favorito
dalla ipoacidità gastrica).
Correlazione significativa tra fumo di sigaretta
e cancro gastrico (rischio 1.5 volte)
Adenocarcinoma gastrico
FATTORI DI RISCHIO
POLIPI GASTRICI ADENOMATOSI
-tipo sessile, villoso
-dimensioni > 2 cm.
- presenza di Metaplasia enteroide
Circa il 30% dei polipi
gastrici adenomatosi
contengono foci di adenoK o
sono associati ad esso
Adenocarcinoma gastrico
FATTORI DI RISCHIO
PREGRESSA GASTRORESEZIONE
Latenza > 10 – 15 anni
età 60 – 70 anni
Incidenza direttamente proporzionale alla latenza dell’intervento.
EZIOLOGIA:
Ipocloridia
Atrofia della mucosa acidosecernente
Reflusso alcalino (duodeno-bilio-pancreatico)
Moltiplicazione flora batterica eso-endogena (deconiugazione dei sali biliari con
aumento di acidi gastrolesivi (ac. desossicolico) e mutageni (ac. litocolico)
Adenocarcinoma gastrico
Sequenza fisiopatologica
Fattori di
Rischio
Normale
H. Pylori
Gastrite superficiale cronica
Gastrite atrofica
Metaplasia intestinale
Displasia
CANCRO
Adenocarcinoma gastrico
Adenocarcinoma gastrico
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE DELL’OMS
(caratteri strutturali, architettonici e citologici)
•
•
•
•
•
•
Adenocarcinoma (papillare, tubulare, mucinoso, cell ad anello con castone etc)
K adenosquamoso
K squamoso
K a piccole cellule
K indifferenziato
Altri..
CLASSIFICAZIONE SECONDO LAUREN
(modalità di crescita e di infiltrazione)
1.
2.
3.
Forma intestinale, lesione organizzata in strutture di tipo ghiandolare tubulare
(circa 50%)
Forma diffusa, con infiltrazione precoce, con agglomerati epiteliali solidi o
singole cellule infiltranti (circa 35%)
Altri (circa 15%)
Adenocarcinoma gastrico
ASPETTO MACROSCOPICO
CLASSIFICAZIONE MACROSCOPICA SECONDO BORMANN
Polipoide
Ulcerato e infiltrativo
Ulcerato
Diffuso (Linite plastica)
Adenocarcinoma gastrico
SEDE
Antro
Corpo
Cardias
Fondo
Adenocarcinoma gastrico
VIE DI DIFFUSIONE
LINFATICA
Linfonodi perigastrici, preaortici, ilo epatico, milza.
Infiltrazione dotto toracico: linfonodo di Wirchow
EMATOGENA
Fegato, polmone , osso, cervello.
DISSEMINAZIONE PERITONEALE
Tumore di Krukenberg dell’ovaio, del recesso prerettale,
carcinosi peritoneale
INFILTRAZIONE DIRETTA
Tessuti perigastrici, pancreas, milza, colon, fegato,
esofago distale, duodeno prossimale
Vie di drenaggio linfatico
Gli studi condotti da Takahashi utilizzando particelle di
carbone attivo hanno permesso di tracciare una mappa
del deflusso
linfatico a partire
dallo stomaco
Adenocarcinoma gastrico
DRENAGGIO LINFATICO
I
Livello
II Livello
III Livello
Stazioni linfonodali dello stomaco
1)
2)
3)
4sa)
4sb)
4d)
5)
6)
7)
8a)
8b)
9)
10)
11p)
11d)
12)
13)
14a)
14v)
15)
16)
Paracardiali dx
Paracardiali sx
Piccola curva
Vasi gastrici brevi
Gastroepiploica sx
Gastroepiploica dx
Sovrapilorici
Infrapilorici
A. gastrica sx
A. epatica com. ant
A. epatica com post
Celiaci
Ilo splenico
A. splenica prossim.
A. splenica dist.
Lig epatoduod.
Retropancreatici
A. mesenterica sup
V. mesenterica sup
Vasi colici medi
Aortici
Japanese gastric
cancer association
1998
Japanese gastric
cancer association
2010
Adenocarcinoma gastrico
TNM
Adenocarcinoma gastrico
TNM
Adenocarcinoma gastrico
CLINICA
In fase iniziale:
- Anoressia ( > 95 % )
- Calo ponderale
- Anemia ed astenia
- Melena
- Epigastralgia spesso modesta, dispepsia
Adenocarcinoma gastrico
CLINICA
In fase avanzata:
- Nausea e vomito (occlusione del piloro - cardias)
- Disfagia (stenosi o occlusione del cardias)
- Ematemesi massiva (rara)
- Massa addominale
- Linfonodo sovracleare sin. (Linfonodo di Wirchow)
- Sintomi legati alle metastasi
Adenocarcinoma gastrico
DIAGNOSI
I reperti di laboratorio hanno scarso valore diagnostico
Anemia sideropenica o perniciosa
Ricerca di sangue occulto nelle feci
( positività nell’ 80%,bassissima specificità )
CEA
( scarso valore diagnostico,predittivo o prognostico )
GICA ( CA 19–9 )
( maggior importanza nel follow-up postchirurgico )
Adenocarcinoma gastrico
DIAGNOSI
- ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
+ Biopsie e Brushing
Altissima sensibilità e specificità anche nell’EGC
-RX DIGERENTE d. c.
Alla sensibilità (90%)
Bassa specificità (75%)
- ECOENDOSCOPIA
Estensione dell’invasione parietale, interessamento
strutture limitrofe, presenza di linfoadenopatia satellite
Adenocarcinoma gastrico
STAGING
- ECOGRAFIA ADDOME
Valutazione dell’interessamento linfonodale.
Metastasi (Fegato).
-T. C
-Eco-endo ETG
- Valutazione del TNM.
- LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
+ eventuale eco intraoperatoria.
Adenocarcinoma gastrico
RX DIGERENTE
- FORME VEGETANTI
Massa aggettante della superficie, con
interruzione delle pliche.
Immagine di minus.
- FORME INFILTRANTI
Stenosi tubulare spesso concentrica, fino ad
assumere aspetto a clessidra.
- FORME ULCERATIVE
Nicchia (immagine di plus) con deformazione
o amputazione delle pliche
Lesione a placca della piccola curva
Adenocarcinoma gastrico
Algoritmo di diagnosi e stadiazione
Adenocarcinoma gastrico
EARLY GASTIC CANCER
Carcinoma primitivo dello stomaco
con infiltrazione limitata alla mucosa o alla sottomucosa
Adenocarcinoma gastrico
EARLY GASTIC CANCER
Classificazione morfologica
TIPO I°: protruso
TIPO II°a: rilevato
TIPO II°b: piano
TIPO IIc: eroso
TIPO III°: incavato
Adenocarcinoma gastrico
EARLY GASTIC CANCER
Diagnosi: in genere asintomatico
MAGGIORE FREQUENZA DEL TIPO INTESTINALE
PRESENZA DI LESIONI ASSOCIATE NEL 30%
INCIDENZA DI METASTASI LINFONODALI: 3,4%
OTTIMA PROGNOSI
PERCENTUALE DI SOPRAVVIVENZA
A 5 ANNI : 95%
Adenocarcinoma gastrico
STORIA NATURALE
SE NON TRATTATO
- Deperimento progressivo e cachessia
- Complicanze
(Emorragie, perforazione,
Fenomeni occlusivi meccanici o funzionali)
L’INTERVENTO CHIRURGICO QUANDO IL TUMORE E’
RESECABILE E’ INDICATO ANCHE A SCOPO PALLIATIVO
Il 70 –90 % dei pazienti è operabile al momento della diagnosi
Adenocarcinoma gastrico
TERAPIA
ESSENZIALMENTE CHIRUGICA
Perseguire sempre l’obiettivo R0
SCARSA EFFICIA DI CHEMIO E RADIOTERAPIA
SCELTA DEL TIPO DI INTERVENTO
Localizzazione
Estensione
Profondità di infiltrazione
Tipo istologico
Presenza di metastasi
Quadro clinico ed anatomico
Fattori di rischio generali
Adenocarcinoma gastrico
TERAPIA CHIRURGICA
CRITERIO: asportazione della massa tumorale
quanto più radicale possibile.
Asportazione stazioni linfonodali satelliti.
GASTRECTOMIA TOTALE + ASPORTAZIONE
DELL’OMENTO GASTROCOLICO E
LINFOADENECTOMIA D2
+ SPLENECTOMIA
RESEZIONE GASTRODUODENALE
+ LINFOADENECTOMIA D2
RICOSTRUZIONE
Adenocarcinoma gastrico
Estensione della
asportazione
in relazione alla sede
e all’interessamento
linfonodale
Adenocarcinoma gastrico
Ricostruzione con ansa alla Roux
Adenocarcinoma gastrico
Considerazioni
La terapia chirurgica per cancro gastrico deve
prevedere una asportazione completa del tumore con adeguati
margini di resezione e una dissezione linfonodale D2.
La gastrectomia totale garantisce, nei pazienti
operabili, una resezione accurata e sicura.
Tecnica di scelta per il trattamento del carcinoma dello stomaco.
Il paziente che segue un adeguato regime dietetico, con pasti piccoli e
frequenti, ha una buona qualità di vita e non manifesta calo
ponderale.
Adenocarcinoma gastrico
Conclusioni
La terapia chirurgia rappresenta oggi il cardine
terapeutico del trattamento del cancro gastrico; la
sola possibilità curativa è la resezione R0.
La prevenzione primaria e l’eradicazione dell’Helicobacter Pylori,
possono consentire una ulteriore riduzione dell’incidenza di tale
neoplasia.
La prevenzione secondaria può incrementare i risultati terapeutici
della chirurgia.
Nonostante i progressi maturati nel campo della chemioterapia
la prognosi del paziente con carcinoma gastrico è condizionata
fondamentalmente dalla possibilità di effettuare o meno una
resezione chirurgica radicale.
GastroIntestinal Stromal Tumors
(GIST)
dello stomaco
Epidemiologia
Meno di 1% di tutte le neoplasie del sistema GI,
ma il più frequente tumore stromale del sistema
GI.
Localizzazione
Incidenza: 4 - 14.5 casi /anno/milione.
Età: 40 – 80 annis, picco 66 – 69 anni.
Sesso: nessuna differenza.
5%: extra-gastrointestinal GIST
PATogenesi
Cellula di Cajal
o
cellula pluripotente
mesenchimale
cKIT mutazione
PDGFRA mutazione
Altre…
Anatomia patologica - Immunoistochimica
•
A cellule fusate (70%)
•
Epitelioide (20%)
•
Msto (10%)
Spindle cell type
•
CD117/c-kit+ (95%)
•
CD34+ (70 – 80%)
•
SMA+ (30 – 40%)
•
S100+ (5%)
•
Desmin (< 5%)
•
DOG 1 (95%)
Epithelioid type
Categorie di rischio
HPF = High-power fields
Imaging e diagnosi
•
•
•
•
•
Ultrasonografia
EGDS
TAC- MRI
Eco-endoscopia
PET/CT
La biopsia non necessaria negli stadi
precoci.
Possibili complicanze: sanguinamento, disseminazione, etc…
Biopsia necessaria negli stadi avanzati
Terapia chirurgica
•
•
•
•
•
Mandatoria nei casi resecabili
Tipo di intervento: wedge resection
No linfadenectomia
Margini di resezione liberi di almeno 2 cm
Interventi palliativi nella malattia avanzata