Transcript corpi estranei

Università degli studi di Parma - Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Scuola di Specializzazione in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Direttore Prof. Gian Luigi de’Angelis
Ingestione di
corpi estranei
nel bambino
Gian Luigi de’Angelis
[email protected]
Napoli, 19 Marzo 2014
Ingestione di Corpi Estranei: epidemiologia ed incidenza
L’ingestione di corpi estranei è un problema comune in
età pediatrica.
Rappresenta una delle principali cause di intervento
endoscopico effettuato in emergenza soprattutto nella
fascia della prima infanzia, quando inizia la fase di
esplorazione ambientale.
A differenza dell’adulto, nella gran
parte dei casi (93%) si tratta di
un’ingestione
accidentale,
ad
eccezione dei casi conseguenti a
deficit neurologici e psichiatrici.
World Journ Pediatr Vol 6No 4- Novembre 15, 2010
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239
Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies
Christian C. Wright, , Forrest T. Closson,
Ingestione di Corpi Estranei nel bambino: epidemiologia ed incidenza
Nel 2011 negli Stati Uniti è stata segnalata l’ingestione di più di 110.000 corpi
estranei; più dell’'85% di questi, è avvenuta in età pediatrica.
Le cifre non riflettono la reale
prevalenza di tutte le ingestioni di CE in
Nel 2009, il Sistema Informativo Nazionale per la Sorveglianza delle Esposizioni
quanto
non tengono
dei 46.303
casi casi di esposizione
Pericolose e delle
Intossicazioni
(SIN-SEPI) conto
ha rilevato
non
delle
“osservazioni
umana. Per il 44%
deisegnalati,
casi l’età è
risultata
inferiore ai 6brevi”
anni e per l’insieme della
e dei
rimandiequamente
per follow-up
domiciliare
casistica il genere
è risultato
distribuito.
Il 40% dei casi è risultato
esposto a Farmaci
57% a Non
farmaci. Le categorie
secondarie di agente
che,e il nella
popolazione
pediatrica,
più frequentemente
riportate sono state:
prodotti per la pulizia di uso
sono particolarmente
frequenti.
domestico(17%), sedativi/ipnotici/antipsicotici (10%), analgesici (7%), corpi
estranei/giocattoli (5%), antiparassitari (5%), antidepressivi (5%), cosmetici/cura
della persona (4%).
Istituto Superiore di Sanità, Sistema informativo nazionale per
sorveglianza delle esposizioni pericolose e delle intossicazioni: casi
rilevati nel 2009.
la
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239
Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies
Christian C. Wright, , Forrest T. Closson,
L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino: epidemiologia ed incidenza
Il periodo a rischio è compreso fra i 6 mesi e i 6 anni
Il picco massimo di incidenza è intorno a 1-2 anni
 Tendenza a portare alla bocca TUTTI
gli oggetti interessanti
Abitudine di giocare e muoversi
mentre mangiano
Masticazione
difficoltosa
e
deglutizione non ben coordinata
Pediatr Clin N Am 60 (2013) 1221–1239
Updates in Pediatric Gastrointestinal Foreign Bodies
Christian C. Wright, , Forrest T. Closson,
tratto da Consensus Statement sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche In Età Pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino
CORPI
ESTRANEI
MONETE
(70% in età
pediatrica)
AGHI
BATTERIE
GIOCATTOLI
DROGHE
BOLO
CARNEO
BOTTONI
CAPSULE
GOMME
MAGNETI
L’Ingestione di Corpi Estranei nel bambino
Cosa succede ai corpi estranei che vengono ingeriti?
~80%
Nessun Trattamento
ELIMINAZIONE
SPONTANEA
del corpo estraneo
con le feci entro 5-7
giorni dall’ingestione
20%
Rimozione
endoscopica
<1%
Intervento
chirurgico*
*intervento chirurgico di rimozione
o per comparsa di complicanze
(es. perforazioni)
World Journ Pediatr Vol 6-N°4- Novembre 15, 2010
Ingestione di CE nel bambino: l’importanza di un PROTOCOLLO
Progetto Airone-2008
Panel di esperti
afferenti alla
SIGENP, alla SICP
Le raccomandazioni e le evidenze disponibili
ed alla SIED
dovrebbero essere costantemente aggiornate e
revisionate a causa dei cambiamenti nella
tecnologia, dell’emergenza di nuovi dati e di altri
aspetti della pratica clinica!
OBIETTIVI
1. Sviluppo e stesura delle Linee Guida
2. Definizione e rapporto tra evidenze
e raccomandazioni
Le caratteristiche del corpo estraneo
Tipologia di Corpo Estraneo
Categoria morfologica
Pericolosità (reale e/o
potenziale)
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatricaProgetto Airone 2008- SIGENP
Le caratteristiche del corpo estraneo
Dimensioni critiche del CE
-relazione fra dimensione del CE ed età del bambino
-CE < 2 cm in genere superano spontaneamente lo stomaco e da qui
raggiungono l’intestino
-CE ≥ 2 cm in bambini di età < 1 anno oppure CE ≥ 3 cm in bambini >1 aa sono
considerati “grandi” e possono non progredire oltre lo stomaco o addirittura arrestarsi
a livello del terzo medio esofageo per compressione da parte dell’arco aortico o a
livello dello sfintere esofageo inferiore o del piloro
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non Emorragiche in età pediatricaProgetto Airone 2008- SIGENP
Le caratteristiche del corpo estraneo
Sedi di localizzazione del CE
Possibile ritenzione
•a livello crico-faringeo
•a livello della valvola ileo-cecale
Sono stati descritti inFattori
letteratura
alcuni
favorenti
la ritenzione dei CE:
casi di ritenzione di CE a livello del tratto
vascolari
GI distale che•malformazioni
hanno provocato
•stenosi
congenite
complicanze tardive
(es. esofagee
appendicite
da o secondarie
•stenosi del
piloro o intestinali
corpo estraneo ritenuto
in appendice)
•aderenze post-operatorie
Delayed appendicitis from an ingested
foreign body
•malformazioni
congenite
dell’intestino
Am J Emerg Med 1994;12:53
tenue o disturbi funzionali gastrointestinali
•diverticoli intestinali (Meckel)
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Non
La gestione del bambino che ha ingerito un CE
La gestione del bambino che si presenta al Pronto Soccorso per
ingestione di CE si deve svolgere attraverso una sequenza logica di
interventi diagnostici e operativi:
Raccolta dati anamnestici/rilievi
clinici
Indagini radiologiche
Valutazione anestesiologica
Pianificazione endoscopica
Update on Management of Caustic and Foreign
Body Ingestion in Children
Pietro Betalli et al, Diagnostic and Therapeutic Endoscopy
Volume 2009, Article ID 969868
Eventuale intervento chirurgico
Valutazione in Pronto Soccorso
Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici
•Ricostruzione dell’evento e delle circostanze che hanno
portato all’ingestione del CE (ingestione certa o sospetta?)
•Attenta raccolta degli elementi utili all’individuazione della
natura e delle dimensioni dell’oggetto (entrare in possesso,
qualora esistesse delll’”oggetto gemello”)
•Orario dell’ultimo pasto
Utile all’endoscopista nei casi di CE di
dubbia radiopacità e per pianificare il
management e l’eventuale tipo di
(patologie
pre-esistenti
in
accessorio
da utilizzare!
•Anamnesi patologica remota
grado di condizionare la ritenzione del CE -stenosi esofagee
ed interventi chirurgici esofago-gastrici o addominali)
Valutazione in Pronto Soccorso
Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici
La presenza di segni e sintomi è in relazione
alla localizzazione e alla tipologia del CE
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Tosse, stridore
laringeo e cianosi
in caso di
compressione
laringotrancheale o
inalazione
Valutazione in Pronto Soccorso
Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici
Se il CE ha superato lo sfintere esofageo inferiore il
paziente è in genere asintomatico (50% dei casi)!
Nei casi sintomatici la sintomatologia è in
relazione al tipo di CE ingerito. Oggetti di grossa
taglia o a superficie non liscia, oggetti taglienti o
appuntiti possono causare complicanze gravi
quali:
Perforazione esofagea
Perforazione di viscere
Occlusione intestinale
Sintomi e segni da intossicazione acuta in caso di
CE contenenti piombo!
Valutazione in Pronto Soccorso
Raccolta dati anamnestici e rilievi clinici
•
•
•
•
Esame Obiettivo Completo, in particolare:
Ispezione del cavo orale
Escludere segni/sintomi indicativi di ostruzione delle alte
(stridore inspiratorio) e delle basse vie respiratorie (wheezing
unilaterale o riduzione localizzata del MV)
Escludere la presenza di segni di danno esofageo o
perforazione come l’enfisema sottocutaneo del collo (crepitii
e/o iperemia della regione del collo)
Escludere segni di occlusione o peritonite ed eventuale
consulenza chirurgica
Indagini utili per l’individuazione del CE
Indagini radiologiche
CE radio-opachi
CE di dubbia
radio-opacità
CE trasparenti
Foreign Body Ingestion in children
Am Fam Physician 2005;72:287
Radiogramma collo-torace-addome senza m.d.c. è
(in genere) sufficiente a verificare la presenza e
localizzazione del CE in questione.
Modalità: in stazione eretta in proiezione A-P e P-L
Può essere utile, se disponibile, valutare la radiopacità su un
“oggetto
gemello”
L’esame
radiologico
è inoltre indispensabile
nella definizione diagnostica di eventuali
complicanze quali pneumo-mediastino e
Possono sfuggire
all’individuazione radiologica; l’idea
pneumo-peritoneo!
dell’utilizzo
dei m.d.c. non è da tutti condivisa e non esistono EBM. Rimane
comunque utile non solo in caso di positività ma anche in caso di
localizzazione extra-digestiva. Se presenti le indicazioni, preferibile
eseguire endoscopia in quanto il contrasto con BARIO potrebbe
oscurare la visualizzazione alla successiva endoscopia; inoltre vi è
il rischio di aspirazione se l’esofago è ostruito!
Indagini utili per l’individuazione del CE
Indagini radiologiche
E’ importante non solo individuare le
modalità (con o senza m.d.c.) ma anche
la corretta tempistica di esecuzione delle
indagini radiologiche!
Corretta sequenza temporale tra diagnostica
radiologica ed intervento endoscopico!
Allontanandosi da questo periodo
finestra, vi sono alte possibilità di
trovare un’endoscopia negativa
poiché il CE ha raggiunto il
legamento di Treitz, oltrepassandolo!
L’Indagine
endoscopica
dovrebbe
essere
effettuata non
oltre i 30 min
dall’indagine
radiologica!
Indagini utili per l’individuazione del CE
Indagini radiologiche
Ecografia
Addome?
Sono indagini da riservare a CE e
situazioni particolari (es. contenitori di
sostanze stupefacenti) o per valutare
complicanze come le fistole!
TC?
I metal detector portatili sono stati utilizzati in
sostituzione della tradizionale radiografia per
indagare i bambini con ingestione di moneta e
possono individuare oggetti metallici ma non radioopachi come l’alluminio! Sono strumenti poco
attendibili nell’individuare oggetti metallici diversi
dalle monete, limitandone quindi il loro impiego!
J Pediatr Surg 2004;39:1245
Pediatr Emerg Care 2013 Jul;29(7):870-3. doi:
10.1097/PEC.0b013e3182999ba3
Valutazione anestesiologica
Valutazione anestesiologica
In previsione dell’anestesia generale
La rimozione di CE richiede un’anestesia generale con intubazione e
curarizzazione per poter garantire:
-La protezione delle vie aeree
-Un completo miorilassamento
-L’assenza di coscienza e di reattività
-Possibilità di una conversione immediata verso l’intervento di rimozione
chirurgica (nei casi di rimozione endoscopica fallita o di comparsa di
complicanze)
Indicazioni e timing dell’indagine endoscopica
Pianificazione endoscopica
Sede di impatto o di
stazionamento
Caratteristiche del CE
Presenza di sintomi critici
In base a questi criteri si deciderà
se eseguire l’endoscopia in
Urgenza
Urgenza differibile
Elezione
Indicazioni e timing dell’indagine endoscopica
Pianificazione endoscopica
Le raccomandazioni
provenienti dalla letteratura
più recente circa le
indicazioni alla rimozione
endoscopica in urgenza
nell’ingestione di CE in età
pediatrica sono
sovrapponibili a quelli già
esistenti
E. Saliakellis et al. 800 Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology 27 (2013) 799–817
Quando richiedere l’intervento del chirurgo
Eventuale intervento chirurgico
Non sono disponibili
raccomandazioni forti su
questo argomento! Le
conclusioni circa
l’atteggiamento da
adottare si possono trarre
dall’esperienza e dagli studi
presenti in letteratura!
•Paziente con condizioni cliniche compromesse
(addome acuto, severa emorragia, gravi
problemi respiratori)
•In caso di complicanza inaspettata durante la
rimozione endoscopica
•Estrazione di corpi voluminosi potenzialmente
lesivi durante la rimozione endoscopica (es.
bezoari)
•Ingestione di due o più magneti
•Paziente con patologie del tratto GI congenite
o acquisite che possono influenzare il transito
del CE
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Accessori utili per la rimozione endoscopica
Il 20% dei CE ingeriti ha un’indicazione endoscopica
Check list degli strumenti di possibile impiego
in base a sede, dimensioni e localizzazione
del CE ingerito!
1.Pinze (a “denti di topo”, “coccodrillo”, “pellicano”)
2.Cestelli a rete
3.Cestelli di Dormia
4.Anse da polipectomia
5.Cappuccio per legatura varici
6.Pinza di Magill
7.Overtube semiflessibile
8.Cappuccio di gomma
L’esistenza di
un oggetto
gemello può
essere utile per
la scelta degli
accessori
Tecniche di rimozione endoscopica
Video endoscopi flessibili con canale operativo
per l’utilizzo di appositi accessori
L’endoscopio deve essere, possibilmente, di
calibro standard in quanto le dimensioni del
canale operatore consentono di utilizzare tutti
gli accessori possibili
I “neonatoscopi” (5-6 mm) dovrebbero essere
usati solo in bambini di pochi mesi o nei
bambini di costituzione minuta
Subito dopo la procedura è sempre raccomandato un controllo
endoscopico per evidenziare l’eventuale presenza di lesioni, nel qual
caso può essere utile un’adeguata copertura antibiotica oltre alla
somministrazione di PPI!
Tecniche di rimozione endoscopica
Corpi Estranei Ritenuti In Esofago
1 CE non lesivo e facilmente mobilizzabile
Delicatezza e prudenza nelle
manovre mantenendo una
moderata insufflazione per favorire
la distensione del lume!
Rischio di complicanze perforative!
In assenza di patologie esofagee e con buona visione dell’esofago a
valle: è possibile sospingere il CE nella cavità gastrica e successivo
recupero per una presa più agevole e sicura
2 CE vulnerante
E’ necessario proteggere le pareti della mucosa esofagea tramite
l’utilizzo di overtube (esistono overtube lunghi e corti, facendo
attenzione alle manovre di inserimento dell’overtube)
3 CE voluminoso
Può essere utile scuffiare il tubo tracheale durante l’estrazione e il
passaggio in esofago per agevolare la manovra con minor rischio di lesioni
Tecniche di rimozione endoscopica
Corpi Estranei Nello Stomaco
Mantenere in posizione antiTrendelemburg per favorire la
migrazione del CE dal fondo
all’antro così da agevolare le
manovre di aggancio!
1 CE con estremità appuntita
Afferrare il CE in modo che l’estremità appuntita risulti distale rispetto al “tip”
dell’endoscopio con l’asse maggiore del CE parallelo all’asse
dell’endoscopio
2
CE oltre il piloro
se necessaria e indicata la rimozione
endoscopica prestare attenzione al
CE vulneranti maggiore rischio di complicanze per :
Possibile utilizzoriduzione
della “campana
del lumein silicone” per proteggere la mucosa
soprattutto lungo
il transito
livello degli sfinteri e in esofago
tortuosità
deladecorso
ridotto spessore di parete
Ingestione di moneta
Monete
(70% in età
pediatrica)
Le monete sono il corpo estraneo più frequentemente
ingerito dai bambini
•60-70% si arrestano a livello dell’anello crico-faringeo
o inlet toracico
•10-20% a livello dell’esofago medio
•~20% a monte dello jato diaframmatico
I fattori di rischio per impatto e ritenzione in
esofago sono:
Stenosi o malformazioni
Pregressi interventi chirurgici (chiusura di fistola
tracheo-esofagea, atresia esofagea,
fundoplicatio)
Ingestione contemporanea di più monete
Ingestione di moneta
Monete localizzate nell’esofago
prossimale
Wheezing
Scialorrea→(rischio ab-ingestis)
Disfagia
Dispnea
Monete localizzate nell’ esofago mediodistale
causano, in genere, sintomi meno eclatanti
Dolore modesto
Possibile vomito
Raramente ematemesi
I raggi X localizzano molto bene questo
tipo di corpo estraneo!
Ingestione di moneta
La rimozione endoscopica è OBBLIGATORIA e URGENTE in caso di:
CE che impatta a livello dell’esofago cervicale (indipendentemente dalla
gravità dei sintomi)
CE stazionato a livello dell’esofago medio o inferiore ma con presenza di
sintomatologia
Se
moneta
localizzate
in
esofago e bambino sano e
asintomatico:
•Osservazione in ambiente
ospedaliero per alcune ore (non
vi è evidenza sui tempi di osservazione)
•Ripetizione RX
•Rimozione endoscopica in caso
di mancato transito
Monete ritenute in cavità gastrica:
Se paziente asintomatico invio a
domicilio e CTRL radiologico dopo
1 mese. Rimozione endoscopica
programmata solo in caso di
mancata risoluzione spontanea
entro 4 settimane; il danno da
metalli
può
sopraggiungere
tardivamente (es. Zn)
Ingestione di batteria
Epidemiologia: dati provenienti dal N.P.D.S. (National Poison Data System)
degli USA conteggiano ogni anno almeno 15 casi di
ingestione ogni milione di persone
Batterie
•Batterie cilindriche
•Batterie a disco (DB) o a bottone
Batterie cilindriche, di dimensioni maggiori,
cosiddette “stilo” (AA,AAA,etc)
• se di tipo “corazzato” non rilasciano
sostanze tossiche e vanno considerate come
CE inerti
Attenzione a:
• la loro rimozione endoscopica dipende
dalla di lesioni
sede da
dicarica
stazionamento
e dalla
•Rischio
residua della batteria
dimensione
eventualmente
critica
per il
•Batterie
cilindriche
di provenienza non
controllata
transito
o non
in linea con le certificazioni di qualità
PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010
Ingestione di batteria
BATTERIE A DISCO(DB)
Piccole batterie a disco (o a
“bottone” )utilizzate in orologi,
calcolatrici, videogiochi, etc
I componenti del catodo e
dell’anodo e l’involucro
della batteria sono costituiti
da :
Mercurio, Zinco,
Argento, Manganese,
Cadmio, Litio, Ossido di
zolfo, Rame, Ottone e
Acciao; idrossido di
Na+ e di K+
Peso varia da 1 a 10 gr
Ø varia da 7.9 a 23 mm
nel 97% dei casi il Ø delle
batterie ingerite è inferiore
a 15 mm
Meccanismi
lesivi :un elettrolita
Le pile al litio non
contengono
• attivazione
di corrente
che che
causa
alcalino
ma un
elettrolitaesterna
organico
elettrolisi dei
fluidi
generando
idrossido
risulterebbe
di per
sé tissutali
poco irritante;
possedendo
(potentissimo
al polo doppio
– della pila
però
queste pilealcale)
un voltaggio
ed una
•perdita dicapacitanza
elettrolita alcalino
(contenuto
maggiore
rispetto
alle altrenella
pilepila
a a
bottone,eccetto nelle pile al litio)
bottone
sono in grado di generare una corrente
•necrosi da contatto
maggiore e quindi una superiore quantità di
idrossido!
PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010
Ingestione di batteria
Cause traumatiche (es.
morsicatura)
+
Azione corrosiva dell’acido
gastrico sull’anello plastico di
congiunzione tra i due “poli”
eventuale
“splitting” della pila
Rilascio di metalli
e sostanze
caustiche!
Il “tempo critico” è rappresentato
dallo stazionamento in cavità gastrica
e/o in esofago (sptt per le pile ≥ a 20
mm di Ø). Una volta raggiunto il
duodeno dove il ph è neutro, il rischio
di tossicità diminuisce in maniera
considerevole benché le batterie a
disco non possano essere considerati
CE inerti!
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Ingestione di batteria
14 decessi in età pediatrica per pila dislocata
in esofago
Fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze:
•Ingestione di pila di Ø ≥ 20 mm (sptt pile al litio)
•Pazienti di età < ai 4 anni
•Ingestione di 1 o più pile
•Ora esatta dell’ingestione sconosciuta
•Mancata diagnosi di ingestione di pila
•Rimozione ritardata della pila
Complicanze:
Fistola tracheo-esofagea
Paralisi corde vocali
Perforazione esofagea
Stenosi esofagee
Mediastinite
Spondilodiscite
Polmonite ab-ingestis
Perforazione arco-aortico
Emorragia gastrica
Perforazione gastrica
Perforazione intestinale
Occorre eseguire Rx in più proiezioni e se possibile identificare il polo –
della pila (minus) rispetto alla mucosa, dove la lesione si forma più
velocemente.
Regola delle 3N(Negative, Narrow, Necrotic)
PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010
Ingestione di PILA: linee guida del NBIH(National Buttery Ingestion Hotline)
Pila presente in esofago→rimozione
endoscopica (a prescindere da età,
dal Ø della pila e dalla sintomaticità)
entro 2 ore!
Pazienti >12 aa con ingestione
di batteria
di Ø ≤ della
12 mm mucosa
Se
presente
danno
all’endoscopia→stretta osservazione clinica
•Se diametro della pila certo
ed eventuali accertamenti per monitorare
•Se asintomatico
insorgenza
complicanze di
•Se ingestione di 1 sola pila
(e non di
co-ingestione
magnete)
•Assenza di pregresse patologie esofagee
Pila localizzata
nello stomaco
o al di
Possibile gestione a domicilio
(ctrl radiologico
per
sotto ilditratto
essa:GI!)
confermarne il transito lungo
• se presente co-ingestione di magnete→rimozione
endoscopica o chirurgica
•se pz sintomatico →rimozione endoscopica
•se pz non sintomatico ma età <6 aa e Ø pila ingerita ≥ 15
mm →RX 4 gg dopo, se pila nello stomaco→rimozione
endoscopica
PEDIATRICS Volume 125, Number 6, June 2010
Ingestione di pila
Ulteriori raccomandazioni:
Le pile a bottone conservano potenziale tossicità
anche oltre il piloro!
L’utilizzo di farmaci emetizzanti è controindicato per il rischio di
dislocamento in esofago!
L’utilità dei PPI non è dimostrata ma è giustificabile in caso di pile
localizzate nello stomaco per il rischio di danno alla mucosa
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Ingestione di magneti
Meccanismo lesivo
Magneti
•Forza di attrazione che si esplica attraverso le
pareti dell’intestino; le aree intestinali interessate
possono andare incontro a necrosi e
perforazione poiché schiacciate tra i magneti
Se l’ingestione di un singolo magnete non è considerato
motivo di allarme, lo diventa se si è di fronte all’ingestione di
magneti multipli che possono causare
• ulcerazioni
•perforazioni
•fistole
I nuovi magneti contengono ferro,
boro e neodimio e sono più forti dei
•occlusione intestinale
tradizionali magneti essendo in grado
•aderenze fra le anse
di attrarne altri con una forza
•emorragia intraperitoneale (se in formidabile
prossimità di vasi
sanguigni)
JPGN Volume 55, Number 3, September 2012
Ingestione di magneti
Algoritmo Naspghan 2012
L’ingestione di più di 1 magnete (o di coingestione di CE metallico) richiede un
trattamento in urgenza per alto rischio di
perforazione
L’indagine radiologica deve essere
eseguita in più proiezioni per agevolare
l’individuazione dei diversi CE
Se rimozione endoscopica fallita e/o pz
sintomatico con CE localizzati al sotto dello
stomaco → intervento chirurgico
JPGN Volume 55, Number 3, September 2012
Ingestione di piombo
Esistono numerosi oggetti non controllati secondo
norme legali contenenti piombo in quantità tali da
risultare tossico(es. giochi, ciondoli, spille, etc)!
Oggetti
contenenti
piombo
Valore di piombemia oltre il quale è possibile
l’insorgenza di effetti tossici in età pediatrica è di
10 microgrammi/dl
compaiono in genere per valori ≥ a 45
microgrammi/dl
Sindrome dolorosa addominale, epatopatia,
anemia
emolitica,
insufficienza
renale,
encelopatia acuta, neuro-tossocità cronica
irreversibile
Ingestione di piombo
Nel sospetto di ingestione di corpo estraneo contenente PIOMBO e la
potenziale tossicità:
1.
2.
3.
4.
5.
Rx per valutare la sede di impatto
Rimozione endoscopica in URGENZA anche se paziente asintomatico
Determinazione basale della piombemia con eventuale terapia
chelante se >45 microgrammi/dl
Somministrazione di PPI
Se è stato ingerito un CE metallico o contenente parti metalliche di
non chiara composizione→effettuare comunque un dosaggio della
piombemia!
Se oggetto non removibile
endoscopicamente
Monitoraggio radiologico
Controllo seriato della piombemia!
Ingestione di CE : situazioni specifiche
La carne è la causa più frequente di occlusione nel mondo
occidentale mentre le lische di pesce sono la principale
causa nel continente asiatico
Bolo
esofageo
Fattori di rischio
Uso di protesi (adulti)
Pre-esistenti disturbi dell’esofago (in età pediatrica è
importante escludere patologie come l’Esofagite Eosinofila)
Valutazione Radiologica
è utile per escludere la contemporanea presenza di
frammenti ossei o cartilaginei
Quando il lume esofageo è totalmente occupato o
quando il bolo è tenacemente impattato è sconsigliabile
forzarne alla cieca la progressione onde evitare lesioni alla
mucosa. E’ invece consigliabile l’estrazione, anche a più
riprese dopo la frammentazione.
Ingestione di oggetti taglienti
Oggetti
taglienti
Qualsiasi CE tagliente o appuntito, accessibile rappresenta
una condizione di emergenza e va estratto senza indugio.
Per il recupero possono essere utilizzate pinze, anse e retine
da polipectomia
Orientare correttamente l’oggetto tagliente durante
l’estrazione o utilizzando dispositivi di protezione può
ridurre il rischio di danno a carico della mucosa
esofagea o gastrica!
Ingestione di droghe
Droghe
Il fenomeno del cosìddetto “body packing” utilizzato
dai
narcotrafficanti
per
veicolare
sostanze
stupefacenti è stato documentato anche in età
pediatrica. In letteratura sono stati segnalati almeno 3
casi di body packing pediatrici.
Rimozione endoscopica: Non raccomandata
La rottura e la fuoriuscita del contenuto possono
essere fatali a causa della tossicità acuta legata
alla sostanza stupefacente!
Utile Monitoraggio Radiologico (Rx o TC)
Il ricorso alla chirurgia è necessario in caso di
sospetta perdita di pacchetti, ostruzione
intestinale o ristagno di contenuto nell’intestino!
Arch Pediatr Adolesc
Med 2003 Feb;157(2):174-7
Pediatr Emerg Care 2005 Nov;21(11):744-6.
Arch Dis Child2006 Jan;91(1):51
Il ricovero per osservazione clinica: se e quando
A quali pazienti
riservare il ricovero
per l’osservazione
clinica?
Casi con anamnesi dubbia per ingestione del
CE e sintomi imprecisi
Ingestione di CE radiopaco potenzialmente
lesivo che abbia superato il duodeno
Ingestione
di
CE
potenzialmente
lesivo
all’indagine endoscopica
radiotrasparente
non
rinvenuto
Le complicanze
Le complicanze relative alla rimozione endoscopica sono rare: 0-1,7%
Possono essere legate alle caratteristiche stesse del corpo estraneo o
alle manovre estrattive
Correlate solitamente all’estrazione di CE acuminati; a rischio la
rimozione di CE che decubitano a lungo in esofago per il rischio di
slatentizzare possibili perforazioni coperte o fistolizzazioni nei grossi vasi
Sono riportati in letteratura
case
reports
che
descrivono la comparsa di
diverticoli esofagei dopo
prolungata ritenzione di CE
in esofago
Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, E9–E10
tratto da Consensus Statement Sulle Urgenze Endoscopiche Non
Emorragiche in età pediatrica- Progetto Airone 2008- SIGENP
Fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze
Pediatr Surg Int (2007) 23:135–139
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
G.D. M. 3 mesi…Ingestione di moneta trattenuta a
livello dell’esofago…rimozione con pinza a «dente di
topo»
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
I.M. M 3anni…ingestione accidentale di pila piatta (23mm). Al controllo
radiologico presenza di corpo estraneo a livello gastrico…rimozione mediante
«retina da corpo estraneo»
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
R.P.A. M. 5anni…ingestione accidentale di pila piatta, all’RX addome riscontro di
corpo estraneo a livello gastrico…rimozione con «retina da corpo estraneo»
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
M.A. M 6anni…ingestione di corpo estraneo (chiodo 2 cm)…rimozione
dopo ritenzione a livello duodenale
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
C.M. 4 aa giunto alla nostra attenzione 8 ore dopo l’ingestione di pila a bottone
All’endoscopia eseguita in emergenza,dopo l’estrazione del CE, si osservano gli
esiti necrotici
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
S.V. M 10 giorni…rimozione di protesi di plastica per coana nasale di circa 6
cm trattenuta a livello esofageo, con pinza a «dente di topo»
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
M.F. M 2mesi….spilla con immagine sacra ritenuta nello stomaco
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
Bambina di 28 mesi: da due mesi rifiuto completo dell’alimentazione solida…
sospetta anoressia nervosa…all’EGDS ritrovamento di bottone ritenuto nell’esofago
prossimale!
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
Bambina di 8 anni…ingestione di espansore palatale
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
Bambina di 4 anni: RX torace effettuato per tosse stizzosa
insistente…riscontro di corpo estraneo nello stomaco (geomag)
Ingestione di CE nel bambino: la nostra esperienza
Ragazza di 13 aa con disfagia e dolore al collo dopo ingestione di spilla,
rimozione endoscopica con pinza a “dente di topo”
Conclusioni
In età pediatrica l’ingestione di corpo estraneo rappresenta un
evento clinico frequente.
La prima azione da compiere è l’accettazione in Pronto Soccorso
al fine di effettuare un’attenta anamnesi ed esame obiettivo,
condizioni preliminari ed essenziali per pianificare gli interventi
successivi (endoscopia, consulenza chirurgica, ecc).
Seguire piani diagnostico-terapeutici condivisi è importante poiché
consente di ridurre l’incidenza di complicanze, di eseguire
eventuali procedure col timing corretto e ridurre il numero di
ricoveri inappropriati.
Grazie per l’attenzione!
Umberto Boccioni, Dinamismo di un ciclista
ITER
DIAGNOSTICO
RADIOTRASPARENTE
RADIO-OPACO
ANAMNESI ED
ESAME
OBIETTIVO
RX
TORACE/ADD
OME
TC
RX
SE ESAMI
POSITIVI
SE ESAMI
NEGATIVI
DIMISSIONE
CE LESIVO OLTRE IL
TREITZ
CE ESOFAGEO O CE
GASTRICO LESIVO
OSSERVAZIONE CLINICA
RIMOZIONE
ENDOSCOPICA
CE GASTRICO NON
LESIVO
FOLLOW-UP CLINICO