Transcript Speciale Regeneration

Speciale Regeneration 17
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
GEISTLICH BIOMATERIALS ITALIA
Preservare la cresta
non è mai stato così…
coinvolgente!
L’estrazione dentale rientra tra gli
interventi di routine di dentisti e
chirurghi orali, ma la preservazione
della cresta è diventata solo di recente un tema di interesse.
Dal momento che la perdita del dente porta a un inevitabile riassorbimento osseo e che le esigenze estetiche sono sempre più elevate, gli
esperti* consigliano le tecniche di
rigenerazione dei tessuti per preservare il volume ed evitare successivi
interventi più dificoltosi.
Nelle zone ad alta valenza estetica, il
desiderio di una riabilitazione possibilmente rapida è comune e richiede particolare attenzione. In vista
del posizionamento di un impianto,
il tessuto molle del contorno alveolare può essere gestito attraverso la
mobilizzazione di un lembo o con
l’applicazione di un innesto di tessuto prelevato dal palato in modo
da permettere la guarigione per prima intenzione. Queste metodiche
possono però limitare il risultato
estetico o comportare una maggiore
morbilità per il paziente.
Un’alternativa recente è la matrice
in collagene Geistlich Mucograft®
Seal che, insieme al sostituto osseo
Geistlich Bio-Oss® Collagen, rappresenta una soluzione pratica e veloce
per soddisfare le esigenze dei pazienti che desiderano un risultato
estetico e al contempo evitare trattamenti dolorosi.
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Minima invasività,
massimo risultato per i tessuti molli
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Negli alveoli post-estrattivi, Geistlich Bio-Oss® Collagen è di facile
impiego grazie alla sua modellabilità, e fornisce il sostegno ideale per la
rigenerazione ossea. La matrice Geistlich Mucograft® Seal è disegnata
per chiudere gli alveoli e viene colonizzata rapidamente dalle cellule
del tessuto molle permettendo una
guarigione rapida e ottimale.
La matrice può essere utilizzata al
posto di un innesto di tessuto autologo, evitando il prelievo del tessuto dal palato e la morbilità ad esso
correlata.
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Geistlich Italia ha lanciato un’interessante iniziativa per far conoscere questo approccio e coinvolgere i
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con il tessuto circostante 2, 3
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SR
18 Speciale Regeneration
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
Alla ricerca della combinazione ideale
tra capacità di creare spazio e ridotta invasività
<
pagina 1
A fronte della sua esperienza
clinica, direbbe che il
numero di pazienti con
importanti difetti della cresta
alveolare stia aumentando o
diminuendo?
Probabilmente sta aumentando.
Una motivazione è che il numero di
pazienti affetti da perimplantiti sta
crescendo.
Specialmente nei casi di grave perdita ossea o di rimozione ritardata
dell’impianto, l’infezione può causare grandi difetti “a cratere”.
Inoltre, un ruolo è ricoperto anche
da fattori demografici e immigratori. Sia nei pazienti edentuli più
anziani, che nei pazienti provenienti da paesi con bassi standard di
controllo delle infezioni, sono spesso presenti difetti ossei rilevanti.
Lei ha messo a punto una
nuova tecnica per aumentare
il volume osseo in presenza
di grandi difetti. Potrebbe
spiegare le motivazioni per
le quali è nata la “Fence
Technique”?
Sebbene “ l’approccio standard”
della GBR con l’uso di biomateriali
funzioni bene in molte indicazioni, esso non risulta completamente adeguato in presenza di difetti
ossei estesi. È sorta quindi la necessità di una tecnica che potesse
creare e mantenere un “maggior
spazio” per trattare questa tipologia di difetti.
L’ idea di utilizzare placche di osteosintesi in PDDLA risale alla mia
collaborazione con il dr. Albino
Triaca, chirurgo maxillo-facciale
di Zurigo, mio mentore quando ero
più giovane. Le placche di osteo-
sintesi sono comunemente usate
in chirurgia maxillo-facciale, ad
esempio nella chirurgia ortognatica. Invece di usare unicamente sostituti ossei in granuli o membrane
riassorbibili, con queste placche è
possibile creare spazio a sufficienza per permettere la rigenerazione
ossea anche di creste gravemente
atrofiche.
Pertanto, con la “Fence Technique”
ho cercato di combinare i benefici
della GBR con la stabilità ottenibile
con le tecniche chirurgiche maxillo-facciali.
Utilizzando dispositivi riassorbibili,
tra cui la membrana Geistlich BioGide®, è possibile ridurre l’invasività, mentre combinando Geistlich
Bio-Oss® con le placche di osteosintesi, si può conferire volume e
forma alla cresta. In questo modo
ho seguito i tre principi dell’odontoiatria rigenerativa:
stabilità del coagulo,
mantenimento dello
spazio e guarigione
per prima intenzione.
Quali sono i
principali vantaggi
dell’utilizzo
di dispositivi
riassorbibili
come sostituti
ossei, membrane
riassorbibili
in collagene
e placche di
osteosintesi
in PDDLA per
l’aumento osseo?
Un vantaggio molto
ovvio è che non richiedono di essere ri-
Immagini cliniche per gentile concessione del Dr. M. Merli.
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mossi con una seconda
chirurgia, quindi l’approccio è molto meno
invasivo per il paziente, se confrontato con
altri. In particolare, le
membrane in collagene
nativo sono considerate
materiali bioattivi che
favoriscono la guarigione su entrambi i lati,
mentre svolgono anche
una funzione barriera
per un tempo sufficiente a supportare la rigenerazione ossea ideale
anche in grandi difetti.
Un altro vantaggio è la
flessibilità e la buona
modellabilità dei materiali, che si adattano
facilmente alle irregolarità della cresta ossea.
Nel caso delle placche
di osteosintesi, ho la
possibilità di preparare
il modello stereolitografico prima di applicarlo
nella cavità orale.
Esistono degli
svantaggi? Ci sono
interferenze tra i lattati
generati dal riassorbimento
del PDDLA e il processo di
rigenerazione ossea?
Non è facile risponderle. Molti
lavori scientifici sostengono la
biocompatibilità delle placche in
PDDLA utilizzate in chirurgia maxillo-facciale.
Nel nostro caso, però, la situazione è leggermente diversa. Mentre
in chirurgia maxillo-facciale le
micro-placche sono principalmen-
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L’approccio clinico moderno è sicuramente basato sul massimo rispetto dei tessuti dentali sani, sull’ottenimento di
un’estetica gradevole e sull’attenta gestione dell’occlusione in modo da garantire comfort al paziente e durata dei
restauri.
L’intero mercato odontoiatrico è alla ricerca di materiali e tecniche che possano ridurre i costi del trattamento in quanto
l’aspetto economico ha un peso sempre crescente nell’accettazione dei piani di cura. In questo webinar mostreremo
indicazioni e modalità d’impiego dei nuovi materiali suggerendo come ridurre tempi operativi e costi.
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te a contatto con l’osso, secondo il
mio approccio sono circondate da
tessuti molli. In alcuni pazienti ho
osservato l’insorgenza di leggere
reazioni infiammatorie nei tessuti
circostanti.
Tuttavia la mia è semplicemente
un’osservazione che deve essere verificata con uno studio clinico.
Ci sono circostanze in cui non
eseguirebbe un aumento
osseo così esteso?
Sì certamente. È inappropriato eseguire aumenti ossei e terapia implantare in qualsiasi paziente.
Tra le alternative possibili bisogna
sempre considerare l’utilizzo di soluzioni meno invasive; un esempio
sono gli impianti corti.
Riesce a immaginare materiali
o tecniche che possano
significativamente facilitare
il trattamento di ampi difetti
della cresta alveolare e/o
migliorare ancora di più il
risultato?
A oggi, tutte le soluzioni possibili
nel trattamento di difetti ossei estesi presentano delle limitazioni.
Le membrane in collagene non
hanno una forma sufficientemente
stabile. L’osso autologo, oltre a subire un intenso riassorbimento, può
essere prelevato solo sottoponendo
il paziente a un secondo intervento
chirurgico.
Anche l’aggiunta di fattori di crescita non sembra portare a un sostanziale beneficio, secondo quanto riportato da studi sperimentali.
Quindi, l’obiettivo principale è eliminare la necessità dell’osso autologo, accelerando contemporaneamente la formazione di nuovo osso
nei difetti ampi.
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Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
Gli emocomponenti in chirurgia orale: esperienza
della scuola di Torino
C. Aldiano, F.U. Florindi
Scuola di specializzazione in Chirurgia odontostomatologica, Università degli Studi di Torino - Direttore: prof. Sergio Gandolfo. Insegnamento di Chirurgia preprotesica:
dott. Vincenzo Carbone; Insegnamento tutoriale: dott.ri Mattia Berrone, Giacomo Chiappe, Fulvio Gardetto, Fabio Raviola.
Introduzione
Nell’ambito dell’utilizzo dei derivati
del sangue ad uso non trasfusionale
è necessario distinguere gli emocomponenti dagli emoderivati. L’emocomponente viene ottenuto dal frazionamento del sangue con mezzi isici
semplici o mediante aferesi, mentre
l’emoderivato viene deinito come
una specialità medicinale estratta
dall’emocomponente mediante un
processo di lavorazione. La centrifugazione del sangue intero costituisce
il processo cardine per la separazione
nei suoi componenti: eritrociti, leucociti, piastrine e plasma. Il processo di
aferesi è un procedimento automatizzato, nel quale lo strumento provvede
autonomamente a fornire il prodotto
o i prodotti (aferesi multi-componenti) desiderati.
La nostra esperienza clinica è basata
esclusivamente sull’utilizzo di concentrati piastrinici da singola unità e,
in particolar modo, del PRGF. Il PRGF
(plasma ricco di fattori di crescita) è
un prodotto 100% autologo e biocompatibile, ottenuto dalla centrifugazione “one step” del sangue intero del
paziente, usando sodio citrato (3,8%)
come anticoagulante. La centrifugazione avviene a 580 G per 8 minuti
(iale 9 ml); si ottengono così 4 frazioni
(Fig. 1): globuli rossi nella parte inferiore della provetta, una porzione molto
esigua di concentrato plasmatico ricco
di leucociti (Buffy Coat), che separa la
componente rossa dal PRGF presente
nella porzione centrale, e il PPGF (plasma povero di fattori di crescita) nella
parte alta, ricco di ibrina. Il PRGF liquido viene attivato con 50 µl di cloruro
di calcio 10% per ogni ml di plasma1,
per consentirne il cambio di fase. Le
piastrine svolgono un ruolo determinante nei processi riparativi e rigenerativi, in quanto nei loro granuli sono
contenuti oltre 300 proteine attive, tra
le quali i fattori che promuovono l’angiogenesi, la proliferazione e differenziazione cellulare e la chemiotassi di
cellule che favoriscono la guarigione.
In ambito legislativo e regolamentare è stato redatto un importante documento da parte del SIMTI (Società
italiana di Medicina trasfusionale e
Immunoematologia) sui concentrati
piastrinici per uso non trasfusionale: l’uso degli emocomponenti viene
indicato in attenuazione del dolore, riduzione della logosi, aumento
dell’angiogenesi e stimolazione alla
formazione di tessuto di granulazione.
Sulla base dei gradi di raccomandazione, viene proposto in ambito odontoiatrico un uso “suggerito” assegnando
ai vari tipi di trattamento il seguente
valore: 2B per il trattamento del rialzo
del seno mascellare e per altre patologie odontoiatriche. Il documento
regolamenta la produzione di emocomponenti autologhi o allogenici da
utilizzarsi a ini non trasfusionali per:
impiego su superici cutanee o mucose (uso topico); iniltrazione intratissutale; quale materiale da applicare
localmente in sedi chirurgiche, da solo
o addizionato con materiale biologico
autologo o acellulare (tessuto osseo di
banca o sostituti ossei) o con dispositivi medici.
Nella pratica clinica chirurgica della
scuola di Torino, il PRGF è stato impiegato nei seguenti campi: chirurgia
endodontica e piccoli difetti ossei,
grandi cisti dei mascellari, biorivitalizzazione cutanea, sinus lift e atroie
dei mascellari.
Chirurgia endodontica e piccole cisti3. Dal punto di vista radiologico si
è evidenziata una buona guarigione
ossea senza complicanze nel breve e
lungo periodo (dai 6 mesi ai 3 anni)
(Figg. 2-5).
Grandi cisti dei mascellari. In seguito
a trattamento di enucleazione con o
senza PRGF, non abbiamo riscontrato
alcuna differenza clinica né radiograica signiicativa tra i diversi tipi di
trattamento al follow-up nei 6 mesi
successivi4,5 (Figg. 6, 7).
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Biorivitalizzazione cutanea. A fronte
di un grado di raccomandazione 1C, il
suo utilizzo favorisce un’accelerazione del processo di cicatrizzazione e
guarigione di ulcere croniche e ferite
dificili, per l’attività biostimolante
sui ibroblasti del tessuto connettivo.
Queste caratteristiche hanno suggerito il suo utilizzo nella biostimolazione
tissutale soprattutto in pazienti con
quadri di sofferenza cutanea a seguito
di esiti di chirurgia resettiva e radioterapia. L’aumento della vascolarizzazione e la stimolazione dei ibroblasti
nella deposizione di nuovo collagene
ha consentito di ottenere un discreto
riempimento dei tessuti migliorandone elasticità, texture e troismo (Figg.
8-10).
Sinus lift. In larga parte sono stati
evidenziati risultati sovrapponibili a
quelli riferiti in letteratura per quanto riguarda la rigenerazione di tessuti
duri neoformati con un’ottima guari-
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
gione dei tessuti molli. In alcuni casi
speciici abbiamo riscontrato radiologicamente e clinicamente dei risultati
inattesi. Alcuni pazienti sottoposti a
SR
sinus lift bilaterale, partendo da un
grado di atroia marcata, innestati
esclusivamente con notevoli quantità
di tessuto eterologo e PRGF, mostra-
vano a 6 mesi immagini radiotrasparenti all’interno del volume innestato
>
pagina 20
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Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
Fig. 7
<
Fig. 8
pagina 19
e clinicamente un’inadeguata qualità
del tessuto rigenerato, sovrapponibile
a un tessuto similibroso, inadeguato
al posizionamento delle ixture (Fig. 11).
Atroie dei mascellari. Di 94 atroie ne
sono state selezionate 23 di classe IV e
V di Cawood & Howell, per poter avere
una maggiore uniformità di risultato.
L’associazione PRGF e osso omologo
per la ricostruzione con innesti a blocco cortico-midollari ha portato dal
nostro punto di vista beneici clinici e
radiologici (Figg. 12-14).
Conclusioni
Fig. 9
In base alla nostra esperienza clinica,
sull’utilizzo del PRGF possiamo affermare che nelle piccole lesioni contenitive (1-1,5 cm di diametro) è meglio
utilizzare il PRGF da solo, senza l’utilizzo di altro materiale riempitivo, in
quanto ha portato a ottimi risultati
clinici e radiologici, con riduzione
dell’iniammazione locale e conseguente riduzione della sintomatologia
post-operatoria. Non abbiamo riscontrato nessuna differenza radiologica
signiicativa nel trattamento delle
grandi lesioni cistiche dei mascellari
mediante enucleazione e riempimen-
Fig. 11
Fig. 10
Fig. 12
Fig. 13
to della cavità residua con spugna di
ibrina associata o meno a PRGF; si
evidenziava, però, dal punto di vista
clinico, una migliore risposta dei tessuti molli. Grazie all’abbondante risposta dei ibroblasti, nella guarigione
dei tessuti molli ha mostrato ottimi
risultati attribuibili all’aumento della
vascolarizzazione e dell’elasticità del
tessuto stesso. Riteniamo sia importante individuare la morfologia e il volume dei rialzi di seno, al ine di poter
chiarire l’eficacia dell’associazione di
un emocomponente a tessuto eterologo nell’outcome clinico e istologico
Fig. 14
dell’innesto stesso. Inine, in chirurgia
ossea ricostruttiva dei mascellari, abbiamo evidenziato dal punto di vista
clinico un netto miglioramento delle
guarigioni dei tessuti molli; rimane
però ancora poco chiaro il reale beneicio dell’associazione tra osso omologo ed emocomponente dal punto di
vista di incorporazione e maturazione
dell’innesto stesso. A fronte, quindi,
di evidenti beneici per la guarigione
dei tessuti molli, a nostro avviso sono
necessari studi prospettici al ine di
chiarire il ruolo dell’emocomponente
nella guarigione dei tessuti duri.
bibliograia
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®
Il Biopad come coadiuvante
emostatico
nei processi di guarigione dell’alveolo post-estrattivo
Giorgia Gallesio, Marco Mozzati
Odontoiatri in Torino
La guarigione dell’alveolo postestrattivo è un processo biologico di riparazione complesso che
coinvolge più tessuti. Si tratta di
una guarigione per seconda intenzione, indirizzata a colmare
la perdita del dente con una rigenerazione ossea associata a una
riepitelizzazione della mucosa
superficiale con conseguente allungamento dei tempi. La guarigione dei tessuti molli e duri è
contraddistinta da tempi e mec-
canismi diversi che creano una
competizione cellulare sempre
vinta dai tessuti molli; infatti,
le riparazioni dell’alveolo sono
sempre a discapito del tessuto
osseo in quanto l’osteogenesi si
verifica più lentamente. La guarigione dell’alveolo è condizionata
anche da altri fattori quali la saliva, le sollecitazioni meccaniche
della muscolatura e del cibo e le
sovrainfezioni batteriche. La presenza di saliva svolge un ruolo
Figg. 1a, 1b - Caso clinico esempliicativo: una paziente donna di 67 anni con mobilità di secondo grado di 1.4 e 1.5. La radiograia
endorale mostra l’ampia lesione ossea interdentale e il sondaggio ha rilevato una compromissione parodontale non trattabile
che rende necessaria l’estrazione dentaria.
Fig. 2 - L’avulsione
viene eseguita con
tecnica chirurgica
delicata in modo da
preservare i tessuti
perialveolari ed essere il più conservativi
possibili.
Fig. 3 - Viene posizionato un blocchetto
di Biopad® per ogni
alveolo post-estrattivo e dato un punto di
sutura a materassaio
incrociato a stabilizzazione dello stesso.
rilevante nel mantenimento della
salute orale e nella lubrificazione
e nella protezione dei tessuti molli dall’attacco batterico, soprattutto nelle prime fasi quando si
hanno parti di tessuto lesionato
esposto. Le sollecitazioni meccaniche che si esplicano durante la
fonazione, la masticazione e la
deglutizione da un lato sono positive, in quanto possono stimolare la vascolarizzazione, ma nello
stesso tempo creano microtraumi sul tessuto in neoformazione.
I nemici principali dei tessuti in
riparazione sono in assoluto i
batteri, che possono colonizzare
la ferita e rallentare i processi riparativi o generare vere e proprie
infezioni acute che portano alla
necrosi dell’osso superficiale.
Nei pazienti sani le cellule epiteliali iniziano a migrare durante il
primo giorno post-estrattivo e iniziano a proliferare in quarta giornata, mentre l’ossificazione inizia
dopo 10 giorni ed è più evidente
dopo 20 settimane. Il mantenimento dell’architettura dell’alveolo post-estrattivo dipende molto
dalle procedure chirurgiche che
devono essere il più conservative
e delicate possibili, ma di grande
utilità potrebbe essere anche l’utilizzo di un materiale da innesto
che serva da barriera per proteggere il coagulo neoformato e nello
stesso tempo faciliti la migrazione cellulare sulla sua superficie
esterna per agevolare al massimo
il sigillo della ferita.
I biomateriali possono essere utili
sia per riempire questi difetti ossei, sia per garantire una buona
emostasi e accelerare i processi di rigenerazione e guarigione
dell’alveolo post-estrattivo. Tra
SR
i biomateriali presenti in commercio il Biopad® presenta queste
caratteristiche. Si tratta di un collagene equino eterologo di tipo I,
liofilizzato e sterile, in forma di
blocchetti spugnosi, facilmente
adattabili nei diversi difetti ossei
proprio grazie alle caratteristiche fisico-chimico del collageno
stesso. Il collagene costituisce un
ottimo substrato per la crescita
cellulare e favorisce la fibrinogenesi quando viene a contatto con
il plasma del paziente, accelerando il processo coagulativo.
Dal momento che il collageno at-
tiva la coagulazione ematica associando una funzione di supporto
plastico al processo cicatriziale
e all’infiltrazione fibroblastica,
può essere utilizzato agevolmente anche per il trattamento dei
pazienti in terapia con antiaggreganti: in questi casi il biomateriale può aiutare la formazione del
coagulo grazie al substrato che si
viene a creare all’interno dell’alveolo post-estrattivo compensando il deficit di aggregazione piastrinica indotto dai farmaci.
>
pagina 22
BIOPAD Collagene
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22 Speciale Regeneration
<
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
pagina 21
La terapia antiaggregante viene
comunemente adoperata nella
prevenzione primaria e secondaria delle trombosi arteriose,
le quali riconoscono come momento patogenetico principale
l’evoluzione di placche aterosclerotiche verso l’ulcerazione e/o la
rottura, con conseguente aggregazione piastrinica sulla superficie endoteliale danneggiata.
L’effetto antiaggregante può essere ottenuto con un solo farmaco o
con l’associazione di due antiaggreganti diversi: in quest’ultimo
caso, il rischio emorragico è più
alto e necessita maggior attenzio-
Fig. 4 - Radiograia endorale post-operatoria: il biomateriale è radiotrasparente, ma
si può osservare il mantenimento dei tessuti ossi residui perialveolari.
ne al processo di emostasi.
Lo scopo di questo case series è di
verificare l’efficacia del Biopad®
come coadiuvante emostatico nei
processi di guarigione dell’alveolo post-estrattivo in pazienti in
terapia antiaggregante e verificare la sua capacità di fare barriera
per proteggere il tessuto osseo
dall’alveolite.
Sono stati inclusi nello studio 10
pazienti, 6 donne e 4 uomini, che
necessitavano di estrazione dentaria in mandibola o in mascella. I pazienti hanno aderito allo
studio previa compilazione di un
consenso informato e di un questionario anamnestico. Tutti i pazienti erano in cura con il Tiklid®
per problemi cardiovascolari; le
estrazioni dentarie sono state eseguite in anestesia loco-regionale
senza modificare o sospendere la
terapia antiaggregante. L’anestetico utilizzato è stato la mepivacaina senza vasocostrittore e non
sono mai state eseguite manovre
di infiltrazione intralegamentosa
e intrapapillare.
Questi accorgimenti sono stati
adottati per non interferire con i
processi di guarigione. Tutti i denti estratti presentavano gravi problematiche parodontali o endoparodontali.
Le estrazioni sono state eseguite
con tecnica chirurgica delicata
tramite l’utilizzo di leve e pinze,
senza eseguire osteotomia e senza
danneggiare i tessuti perialveolari. Una volta estratto l’elemento
dentario, all’interno dell’alveolo
post-estrattivo è stato posizionato un blocchetto di Biopad®; per
agevolarne la stabilizzazione è
stato dato un punto a materassaio
incrociato.
A 20 minuti dalle estrazioni è stata controllata la stabilizzazione
del coagulo e i pazienti sono stati
dimessi.
A ognuno è stato dato un foglio
con le istruzioni post-operatorie
da seguire. È stato eseguito il controllo il giorno dopo l’estrazione e
a 7 giorni sono stati rimossi i punti di sutura.
Nessuno dei dieci pazienti ha
avuto complicanze emorragiche
post-operatorie e a 7 giorni tutti i pazienti mostravano segni
di epitelizzazione parziale, in 4
casi completa, degli alveoli postestrattivi.
Nonostante si tratti di soli 10 casi
clinici per un totale di 22 estrazioni e di uno studio osservazionale,
il Biopad® si è dimostrato essere
un buon presidio emostatico. Infatti, pur non avendo sospeso in
nessun caso la terapia antiaggregante, non si sono verificate complicanze emorragiche o coaguli
esuberanti al controllo.
Possiamo anche segnalare un
buon effetto barriera esercitato
dal materiale da innesto, che ha
garantito un buon isolamento dei
tessuti profondi fino alla formazione del tessuto di granulazione
negli alveoli più grandi di dimensioni, come per i molari; pur evidenziando un ritardo di guarigione, abbiamo potuto rilevare come
il collageno sia stato utile per la
migrazione delle cellule epiteliali
fino alla chiusura totale dei difetti senza mai manifestare alveoliti.
La presenza di diversi formati in
commercio agevola le manovre
chirurgiche in base al difetto da
colmare.
Come conclusioni possiamo affermare che si tratta di un materiale
di facile utilizzo che ha evidenziato buone potenzialità biologiche
sia dal punto di vista emostatico
sia come induttore della riparazione dei tessuti molli.
COME ORDINARE
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Fig. 6 - Foto clinica a 7
giorni: dopo la rimozione dei punti si può
osservare come la
guarigione sia ottima,
con evidenti segni di
epitelizzazione supericiale. Nonostante la
mancata sospensione
dell’antiaggregante,
non si sono segnalate
alcune complicanze
emorragiche postoperatorie. Anche
il tessuto al centro
dell’alveolo appare
vascolarizzato, non si
evidenziano segni di
necrosi.
Una guida completa alle indicazioni dall’estrazione dentaria, alla valutazione
del singolo caso clinico, alla scelta della tecnica più idonea e alla gestione delle
eventuali complicanze. Le diverse tecniche di estrazione sono illustrate con
filmati di casi clinici.
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Figg. 5a, 5b - Radiograia endorale pre-operatoria e a 7 giorni di un paziente di 68
anni sottoposto a estrazione dentaria di 3.5 e 3.6.
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TECNICHE
DI ESTRAZIONE DENTARIA - Vol. 1
INDICE
1. Presentazione dell’opera
2. Introduzione
3. Indicazioni e controindicazioni all’estrazione dentaria
4. Strumentario
5. Valutazione della difficoltà di estrazione
6. Tecniche di estrazione dentaria
7. Tecniche di sutura ed emostasi
• Casi clinici
8. Tecniche di estrazione dentaria con gli ultrasuoni
• Caso clinico
9. Protocolli di estrazione nei pazienti in terapia con bifosfonati
• Caso clinico
10. Complicanze intraoperatorie e postoperatorie
11. Guarigione dell’alveolo postestrattivo
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Speciale Regeneration 23
Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2014
A Venezia il primo Simposio internazionale
“Bone, Biomaterials & Beyond”
Il prof. Piattelli e il prof. Barone hanno illustrato quali parametri clinici
valutare nella gestione degli alveoli
post-estrattivi. La relazione si è focalizzata su come la quantità e qualità
dei tessuti gengivali e ossei costituiscano il parametro principe nella
decisione terapeutica. In assenza
di condizioni cliniche adeguate la
“ridge preservation”, con innesto di
biomateriale corticomidollare collagenato, sembra essere la scelta di
elezione.
In seguito il prof. Wachtel ha spiegato i vantaggi della “bone lamina
technique”, tecnica da lui sviluppata per rigenerare in senso orizzontale creste atroiche parzialmente
compromesse, in previsione del po-
ciente stabilità primaria. Il prof. Calvo ha esposto le sue ricerche nelle
quali ha veriicato la possibilità di
utilizzare melatonina in aggiunta
all’mp3 (osso suino cortico-spongioso pre-idratato con gel di collagene) per accelerare la rigenerazione
ossea. Inoltre, quando si effettua un
impianto post-estrattivo immediato, l’innesto di mp3 a riempimento
del gap perimplantare permette di
ridurre signiicativamente il rischio
di riassorbimento osseo crestale.
La protezione dell’innesto con un
provvisorio customizzato di precisione può inine favorire la guarigione completa dei tessuti attorno
all’impianto immediato.
Durante la sua relazione, il dott. Pa-
lacci ha evidenziato come la rigenerazione ossea guidata possa estendere le possibilità di riabilitazione
dell’implantologia osteointegrata.
Con biomateriali di nuova generazione associati a tecniche e protocolli chirurgici consolidati, anche le
atroie gravi in pazienti complessi
possono essere trattate con successo, restituendo sia la funzione che
l’estetica per una qualità di vita accettabile. In particolare il dott. Palacci ha sottolineato l’importanza
di compattare l’mp3 con strumenti
appositi speciicamente disegnati
per il compattamento attorno agli
impianti, nel seno mascellare e negli alveoli post-estrattivi.
A conclusione, i dott. Felice e Pistilli
hanno illustrato le possibilità attuali e future di trattamento delle atroie severe dei mascellari, mediante
l’utilizzo di blocchi d’osso. Nei deicit mandibolari puramente verticali
è la tecnica inlay, utilizzata con blocchi di osso eterologo collagenato che
si sta dimostrando, alla luce dei dati
clinici a 7 anni dal carico implantare, come la tecnica più afidabile.
Questo avviene perché si va a trasferire in cresta un osso basale nativo
del paziente che ha una maggiore
stabilità intrinseca. I relatori stanno
lavorando per rendere questa tecnica possibile anche nei deicit misti.
Il nuovo libro Bone, Biomaterials &
Beyond, nato dalla collaborazione di
clinici e ricercatori con consolidata
esperienza nel campo della rigenerazione ossea, dimostra
che nonostante l’osso autologo rimanga sempre il gold
standard di riferimento, oggi è
possibile avvicinarsi in maniera predicibile e comparabile ai
risultati clinici ottenibili mediante l’osso autologo, utilizzando biomateriali collagenati
eterologhi dual phase gradualmente riassorbibili.
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diagnosi ossea intraoperatoria, valutazione della stabilità primaria complessiva dell’impianto, software di
archiviazione dati intraoperatori, cartella clinica digitale, procedura assistita di incorporazione impianti
a carico immediato, chirurgia computer guidata, il rivoluzionario brevetto MAD per la rilevazione
intraoperatoria dell’angolo implantare, scanner intraorale per le impronte digitali, protesi individualizzate,
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sizionamento di uno o più impianti. Durante la sua presentazione ha
illustrato i diversi passaggi della
tecnica, i materiali utilizzati e alcuni esempi di follow-up. OsteoBiol®
mp3, Lamina ed Evolution, sono i
prodotti prescelti per questo tipo di
intervento, eseguito ormai da anni
in centinaia di casi.
Nel primo pomeriggio, i dottori
Martegani e D’Avenia hanno analizzato l’importanza della perfetta
integrazione tra diagnosi 3D e gestione chirurgica dei biomateriali
di origine suina collagenati nelle
tecniche di rialzo del seno mascellare per via laterale, evidenziando i
principali aspetti clinici e istologici
nell’utilizzo ottimale di questi materiali eterologhi di nuova generazione.
Secondo il prof. Slotte, la cui relazione era incentrata sulle lesioni ossee
perimplantari, la sopravvivenza di
un impianto è legata principalmente all’igiene orale del paziente, che
può avere nel tempo la tendenza a
trascurare questo aspetto. Oltre che
all’infezione batterica perimplantare, la perdita di tessuto osseo può
essere dovuta anche alle resezioni
di frammenti ossei che si rendono
necessarie durante il trattamento
chirurgico di questa patologia; di
conseguenza il deicit osseo che si
viene a creare dovrà essere rigenerato tramite l’innesto di biomateriali.
L’utilizzo di osso suino pre-idratato
e collagenato, protetto da membrane in collagene, sembra dare risultati promettenti, al ine di recuperare
la funzionalità di impianti che abbiano comunque mantenuto sufi-
Patented
L’introduzione
degli
impianti
dentali osteointegrati, avvenuta
cinquant’anni fa, ha sicuramente
rivoluzionato l’odontoiatria. La valutazione scientiica del loro utilizzo
ha mostrato risultati di trattamento buoni e di crescente successo.
Ciononostante, un prerequisito è la
disponibilità di suficienti volumi
d’osso per assicurare integrazione e
risultati estetici accettabili. Tematiche che sono state approfondite nel
libro Bone, Biomaterials & Beyond
dove sono descritte e spiegate varie
tecniche chirurgiche, che utilizzano
diversi materiali per la rigenerazione. Lo scopo è quello di evidenziare
tecniche chirurgiche mininvasive,
che portano a un minore rischio di
infezione e riducono i tempi di
trattamento. Un atlante esauriente, che fornisce consigli
pratici per la pratica chirurgica
quotidiana, basandosi su una
solida evidenza scientiica.
Il testo è stato presentato durante il primo Simposio internazionale “Bone, Biomaterials
& Beyond” (BBB), nella suggestiva sede dell’Hotel Excelsior
Lido di Venezia. Il simposio
BBB ha ospitato gli autori del
libro: un gruppo di ricercatori e clinici provenienti da 29
nazioni, i quali hanno potuto
confrontarsi sulle più moderne tecniche di GBR.
Il prof. Sennerby ha presentato
una panoramica delle reazioni del
tessuto osseo ai diversi tipi di biomateriali da innesto studiati ino a
oggi, passando dal solfato di calcio
sintetico, soggetto a rapido riassorbimento, all’idrossiapatite bovina,
ai prodotti suini collagenati, non
ceramizzati, soggetti a un processo
di graduale riassorbimento e deposizione di osso neoformato a partire
dalle prime settimane successive
all’impianto. Successivamente, la
relazione della dott.ssa Gabriella
Grusovin e del dott. Roberto Rossi
ha dimostrato come, mediante una
accurata diagnosi e studio del caso,
associata al corretto uso di moderni
biomateriali eterologhi e di soisticate tecniche chirurgiche minimamente invasive, sia possibile cambiare la prognosi di elementi dentali
anche gravemente compromessi
dalla malattia parodontale. Un’ottima notizia, non solo per i clinici, ma
soprattutto per il grande numero
di persone che soffrono per questa
patologia.
La rigenerazione dei tessuti molli è
stata illustrata dal dr. Fischer, che ha
mostrato alcuni casi in cui recessioni gengivali sono state trattate con
derma suino con la tecnica tunnel:
questa tecnica permette risultati
soddisfacenti, senza necrosi né cicatrici, a 10 giorni dall’intervento. Le
matrici dermiche acellulari in collagene possono essere utilizzate per
migliorare le zone estetiche, sia in
termini di copertura radicolare che
per migliorare i proili vestibolari.