Aszites - Diagnostik und therapeutische Möglichkeiten

Andrea De Gottardi, Hepatologie, Inselspital, Bern, SASL Tag der Leber 2012, St.Gallen

Aszites: epidemiologische Relevanz ZIRRHOSE Andere Ursachen Ginès, Hepatology, 1987 Prävalenz der Zirrhose in der Schweiz 0.15% - 1% (40000 Patienten)

Klinische Bedeutung des Aszites

KEINE OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES

7%

OESOPHAGUS VARIZEN KEIN ASZITES

7%

ASZITES +/ OESOPHAGUS VARIZEN OESOPHAGUS VARIZEN BLUTUNG +/ ASZITES

8% 1% medianes Überleben 12 Jahre 3-5% 1-Jahres-Mortalität 15-20% medianes Überleben 2-3 Jahre 40-60% El Serag, Am J Gastro, 2000. D‘Amico, Gastroenterology, 2001. Stokkeland, Hepatology, 2006

Portale Hypertonie und Aszites

Portale Hypertonie und Aszites • Arterielle splanchnische Vasodilatation • Arterial underfilling • Aktivierung der 3 Systeme Vasopressin, Sympathikus, Renin-Angiotensin-Aldosteron • Natrium und Wasser-Retention • Volumenexpansion Schrier, Hepatology, 1988

Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Klinische Untersuchung und Abdomen Ultraschall Klassifikation des Aszites GRAD 1 2 3 Definition Behandlung Leicht (Diagnose nur mit Ultraschall) Mässige abdominelle Volumenzunahme Ausgeprägter Aszites mit Spannungszeichen Keine Diuretika und Na Restriktion Entlastungsparazentese, Diuretika, Na-Restriktion International Ascites Club

Initiale Evaluation des Patienten mit Aszites Aszitespunktion (diagnostisch wenn möglich, therapeutisch wenn nötig) Die Parazentese wird bei allen Patienten mit einem klinisch evidenten Aszites empfohlen.

Benötigt keine Hospitalisation.

Eine US-Kontrolle hilft, die Punktion Stelle zu identifizieren.

Tiefe Quick Werte sind keine Kontraindikation.

Relevante Komplikationen sind äusserst selten. (Therapeutische Parazentese und Thrombozyten < 50 G/L) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010 Pache, Aliment Pharmacol Ther, 2005 De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Verbesserung der Thrombozytopenie 1) TZ-Transfusionen 2) Eltrombopag (Revolade) Vermeiden einer TZ Transfusion Signifikante Blutung Portalvenen-Thrombose Placebo 28/147 (19%) 23% 1 Eltrombopag p 104/145 (72%) <0.001

17% 6 NS Afdhal, NEJM, 2012

Technische Aspekte Toraflex Nadel Analyse Aspiration

Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Komplikationen De Gottardi, Clin Gastro Hepatol, 2009

Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION: 1 - Zunahme der

Reninaktivität

2 - Verschlechterung der 3 -

Nierenfunktion

Verkürztes

Überleben

ALBUMININFUSION WÄHREND/NACH DER PARAZENTESE MIT 8 G/L ASZITES Ruiz-del-Arbol, Gastroenterology, 1997 Ginès, Gastroenterology, 1996 www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Komplikationen POST-PARAZENTESE ZIRKULATORISCHE DYSFUNKTION

JA MIT PROPRANOLOL NEIN OHNE PROPRANOLOL

Sersté, J Hepatol, 2011

Patienten mit Aszites: Behandlung

Spironolacton (Aldactone ®) 100 mg -> 400 mg oder Eplerenon (Inspra ®) 25mg -> 50 mg Furosemid (Lasix ®) 40 mg -> 160 mg oder Torasemid (Torem ®) 10mg -> 40 mg       Wöchentliche Kontrolle Na, K und Kreatinin Gewichtsabnahme ( ± Salzarme Diät (?) 500 g/T) Keine NSAR (Niereninsuffizienz) Bei Muskelkrämpfen: Albumin, Zn, Vit E?, Mg?

Stop Diuretika bei Na < 120 mM, NI oder HE www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Aszites: nützliche Laborwerte

Albumin

(SAAG > 11 g/L = portale Hypertonie)

Proteine

(< 15 g/L = Risiko einer SBP)

Hämokulturen

(zur antibiotischen Behandlung)

Neutrophile PMN

(>250/uL = spontan bakterielle Peritonitis) www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Spontane bakterielle Peritonitis

Child-Pugh C GI-Blutung Risiko Faktoren Protein < 15 mg/L Ascites Frühere SBP Schock Spital-Mortalität 10% - 39% Komplika tionen Varizen-Blutung Nieren Insuffizienz Behandlung = Cephalosporin der 3. Generation Alternative = Amoxicillin/ Clavulansäure oder Quinolon www.easl.eu/_clinical-practice-guideline, 2010

Spontane bakterielle Peritonitis

Sort, NEJM, 1999 Albumin 1.5 g/Kg bei der Diagnose und 1 g/Kg am 3. Tag

Spontane bakterielle Peritonitis

Fernandez, Gastroenterology, 2007 Sekundärprevention wenn Proteine < 15 g/L mit Norfloxacin 400 mg/j

Patienten mit refraktärem Aszites

Wiederholte Punktionen Lebertransplantation TIPS Salerno, Gastroenterology, 2007

neue Behandlungsmöglichkeit

Automated Low-Flow Ascites (ALFA) Pump System Verbesserte Lebensqualität Albuminsubstitution kaum nötig

Take home messages

ASZITES

Ernsthafte Prognose Multimodale Behandlung

Beta blockers?

Eltrombo pag?

ALFA Pumpe?

Aszites in zirrhotischen Patienten: 1. ist die häufigste Komplikation der Zirrhose und ist mit einem medianen Überleben von 3 Jahren assoziiert.

2. nach einer Parazentese kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln: Albumin vermindert dieses Risiko.

3. kann mit Eplerenon, Torasemid, TIPS oder Parazentesen behandelt werden.

4. soll prophylaktisch mit Norfloxacin bei einem Proteingehalt < 15 g/L behandelt werden.

5. kann bei einem Quickwert < 40% punktiert werden, jedoch mit einem erheblichen Blutungsrisiko.