Transcript Acute Liver Failure - Università di Udine

ACUTE LIVER FAILURE
2008
Clinica di Anestesia e Rianimazione
(Direttore Prof. G. Della Rocca)
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Università di Udine
Caso clinico
• M.D. ♀ 57 aa, 170 cm, 65 kg
• In PS per febbre da 6 gg  Paracetamolo 500 mg x 2/die;
nausea e vomito; subittero  ittero
• APP: ipertensione arteriosa da 3 aa, AR da 12 m
• Terapia domiciliare: Clorochina 250 mg 5gg/sett, Ramipril
2.5 mg/die, Veralipride 100 mg/die
• Allergia a Bactrim
In PS
h 1430
• Condizioni cliniche scadute, ittero franco, apiretica
• Eupnoica, SpO2 98% in AA. EO: MV fisiologico
• AP 110/70 mmHg, HR 70 bpm
• Addome trattabile, non dolente
• Urine ipercromiche
 Es. ematochimici
 Eco addome
Laboratorio
Hb 15.2 g/dL
GOT 5095 U/L
Hct 47%
GPT 9640 U/L
GB 9.95x103/μL
Bil tot 15.4 mg/dL
PLT 257000/μL
Bil dir 8.3 mg/dL
Glu 148 mg/dL
Amilasi tot 91 U/L
Cr 1.8 mg/dL
PT?
Na+ 139 mmol/L
PTT?
K+ 4.34 mmol/L
Ecografia
Fegato nei limiti con piccolo angioma capillare di 1 cm nei settori
postero-sup del lobo dx. Colecisti contratta, senza liquido biliare
nel suo lume, con pareti ispessite e calcolo di 1 cm a livello del
fondo. Pancreas e vie biliari: ndr
Ricovero in medicina interna 3h dopo l’accesso in PS con
diagnosi di epatite acuta di ndd
In Medicina Interna
• Anamnesi farmacologica e comportamentale: neg
• Pz vigile, orientata, collaborante, non flapping tremor, non
segni di lato. Cute disidratata, itterica. Apiretica.
• Obiettività cardiovascolare e respiratoria nella norma
• Addome trattabile, non dolente, non masse, peristalsi presente
ma torpida. Fegato palpabile a 3 cm dall’arcata costale
• Non evidenza di sanguinamenti in atto
INR 8.44
PTT 34.7 sec (ratio 1.68)
• Cons. epatologica telefonica:
PFC + TC addome (premedicazione con Urbason 80 mg ev +
Zirtec 10 mg po + Fluimucil 600 mg po)
h 2140
TC addome
• Fegato: angioma di 1 cm all’VIII segmento, cisti di 1 cm al III
segmento, per il resto densità epatica omogenea. Vene
sovraepatiche e vena porta regolari con rami portali
intraepatici dilatati. Vena mesenterica sup ectasica. Vasi
splenici, tripode e art mesenterica sup regolari. Non
dilatazione vie biliari. Colecisti contratta con formazioni
litiasiche intraluminali.
• Milza, surreni, reni e vie urinarie nella norma.
Durante la notte:
• pz vigile, tranquilla e collaborante
• somministrati: 2400 mL PFC + 1000 mL SF
2° giornata
h 800 : pz astenica, accenno a flapping
Hb 11.5 g/dL
Hct 34.7%
GB 10.76x103/μL
PLT 179000/μL
Glu 47 mg/dL
Cr 1.7 mg/dL
Na+ 138 mmol/L
K+ 4.15 mmol/L
Cl- 96 mmol/L
PCR 10.2 mg/L
Latt 3.0 mmol/L
GOT 1272 U/L
GPT 3861 U/L
Bil tot 10.9 mg/dL
Bil dir 4.8 mg/dL
Fosf Alc 162 U/L
GGT 70 U/L
CHE 8954 U/L
Prot tot 68 g/L
Albumina 38 g/L
Ammonio 144 μmol/L
INR 1.63
PTT 25.8 sec (ratio 1.12)
Inviata sierologia:
• Autoimmunità:
- anti-SLA  neg
- anti-mitocondrio, anti-LKM, ANA, anti-muscolo liscio
• Markers virali: HAV, HBV, HCV, CMV, EBV
• Markers tumorali: CEA, CA 15.3, CA 19.9
h 1600
Pz più soporosa, parametri stabili, più evidente il
flapping, esegue con più difficoltà i test psicometrici
Difficile controllo glicemico (la pz si alimenta)
riscontro di Glu 50 mg/dL
INR 2.95
PTT 27.3 sec (ratio 1.33)
Ammonio 120 μmol/L
 Richiesta cons. epatologica
h 1630
• Cons. epatologica:
Epatite acuta fulminante di ndd. Presenta all’ingresso i criteri
maggiori del King’s College per outcome negativo. Presenta
rapida insorgenza di EPS che attualmente è di grado II.
Acute liver failure (ALF)
Insorgenza di encefalopatia epatica (qualsiasi grado) e
coagulopatia (INR ≥ 1.5) entro 26 settimane dall’esordio
di ittero in pazienti senza preesistente malattia epatica
U.S. Acute Liver Failure Study Group
Trey C Progress in Liver Disease 1970; 292-298
Grading encefalopatia
Ferenci P Hepatology 2002;35:716-721
King’s College criteria
O’Grady JG Gastroenterology 1989; 97:439–445
• Il più significativo predittore dell’outcome è l’eziologia
• King’s College criteria predittori di outcome negativo  OLTx
• Clichy criteria: grado encefalopatia e fattore V < 30%
Richardson P Hospital Pharmacist 2002;9:131-136
Bernuau J Semin Liver Dis 1986;6:97-106
Eziologia
O’Grady JG Postgrad Med J 2005;81:148–154
Feature
Hyperacute
Acute
Subacute
Jaundice to encephalophaty
0-7
8-28
29-84
Cerebral oedema
Common
Common
Rare
Renal failure
Early
Late
Late
Ascites
Rare
Rare
Common
Coagulation disorder
Marked
Marked
Modest
Prognosis
Moderate
Poor
Poor
O’Grady JG Lancet 1993;342:273-5
h 1630
• Cons. epatologica:
Epatite acuta fulminante di ndd. Presenta all’ingresso i criteri
maggiori del King’s College per outcome negativo. Presenta rapida
insorgenza di EPS che attualmente è di grado II.
Consiglio:
- trasferimento in ICU
- NAC 150 mg/kg in Glu 5% in 15 min seguiti da 50 mg/kg ogni 4
ore in Glu 5%
- infusione Glu 10% per ipoglicemia
- la pz attualmente presenta i criteri di trapiantabilità in emergenza
Team multidisciplinare:
• Epatologo
• Neuro-intensivista
• Nefrologo
• Esperto della coagulazione
Trattamenti specifici
Tossicità da Acetaminofene
Unico trattamento eziologico specifico raccomandato
1.
NAC po se encefalopatia grado I
 carico con 140 mg/kg, poi 70 mg/kg ogni 4 h
2.
NAC ev se encefalopatia > grado I
 carico: 150 mg/kg in 15-60 min
 mantenimento: 12.5 mg/kg/h per 4 h, poi 6.25 mg/kg/h
Continuare finchè evidenza di miglioramento
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Altri trattamenti specifici
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Gestione complicanze ALF
1. Iperammoniemia – encefalopatia
 Lattulosio (po o SNG, distensione addominale)
(II-2, III)
 Antibiotici po non assorbibili (Rifaximina, Neomicina)
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Gestione complicanze ALF
1. Infezioni
- Sito più frequente: polmone; poi vie urinarie e batteriemie
(sepsi CVC-relate)
- colture: G+ (Staph e Strepto), G- enterici, funghi (Candida)
- terapia antibiotica empirica solo se alto rischio di sepsi:
franca positività indici di colonizzazione, encefalopatia
rapidamente ingravescente o segni di SIRS in paz candidato
a OLTx (II-2)
 Cefalosporine 3° gen
 Vancomicina (sepsi CVC-relata e MRSA)
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Gestione complicanze ALF
1. Sedazione e analgesia
- agitazione psicomotoria e dolore  ↑ ICH
- BDZ e propofol possono esacerbare encefalopatia
(aumentano trasmissione GABAergica)
 Propofol ↓ ICP (max 5 mg/kg/h)
 Oppioide a breve emivita
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Gestione complicanze ALF
4. Correzione diatesi emorragica
- ↓ PLT quali-quantitativo, ↓ fibrinogeno (correggere se <100
mg/dL), ↓ vit K
- PFC se sanguinamento clinicamente significativo o manovre
invasive (target: INR ≤ 1.5 e PLT ≥ 50000/mm3)
 rFVIIa se PFC non ha corretto a sufficienza INR o se
volume overload: 40 mcg/kg (aumentato rischio trombotico)
Non utilizzare se storia recente di IMA, angina instabile,
stroke, TVP né in sindrome HELLP/AFLP, Budd-Chiari o
neoplasia epatica
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Gestione complicanze ALF
1. Sanguinamento gastrico
- Profilassi con anti-H2  Ranitidina (I); IPP; Sucralfato (III)
5. Nutrizione
- stato catabolico  NE (↑cal, ↓vol) o NPT (35-40
kcal/kg/die)
- rischio ipoglicemia  stretto controllo glicemico
- somministrare proteine: 0.5-1 g/kg/die
Todd Stravitz R Crit Care Med 2007;(35)11:2498-2508
Gestione complicanze ALF
1. Prognosi
Eziologia ed evolutività: recupero spontaneo vs OLTx
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Gestione complicanze ALF
1. Attività epilettica non convulsivante
- profilassi non raccomandata
 sedazione: Propofol e BDZ
- EEG indicato in:
> encefalopatia di grado III e IV
> rapido deterioramento neurologico
> mioclono
> titolazione eventuale terapia con barbiturici
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Gestione complicanze ALF
1. Ipotensione
- Riempimento volemico + vasopressori  ↑ monitoraggio
 Noradrenalina: ↑ CPP
- Dopamina: no
- Relativa insuff adrenergica  Idrocortisone 200-300
mg/die può migliorare la risposta vasopressoria alla
Noradrenalina
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Gestione complicanze ALF
1. Ventilazione
- IOT
- ALI  ARDS e peggioramento edema cerebrale
 ventilazione protettiva:
٠ 6 mL/kg
٠ Pplat < 30 cm H2O
٠ ↓ PEEP
Todd Stravitz R Crit Care Med 2007; (35)11:2498-2508
Gestione complicanze ALF
1. Sindrome epatorenale
- ARF: origine prerenale?
- CVVH anche se emodinamica stabile (non ↑ ICP) (I)
 Evitare eparina
 Usare citrato e monitorizzare Ca++
Todd Stravitz R Crit Care Med 2007; (35)11:2498-2508
h 1700
• Cons. rianimatore:
Pz soporosa, risvegliabile. Risponde ancora a tono, esegue ordini
semplici. Deglutizione e tosse conservati.
AP 120/80 mmHg, HR 87 bpm, SpO2 97% (in O2 terapia 2 L/min).
Diuresi non valutabile; creatinina 1.7 mg/dL.
Si segnalano: ipoglicemia di difficile correzione, INR 2.95, PLT
stabili 180000/μL, ammoniemia 122 μmol/L (questa mattina 144).
Al momento non indicazioni al ricovero in ICU. Si consiglia
monitoraggio parametri vitali ogni 30 min, posizionamento catetere
vescicale, correzione INR (PFC).
La pz verrà rivalutata entro le ore 20
h 2000: trasferimento in ICU
HBsAg: pos
Quando il ricovero in ICU?
Early transfer
dopo diagnosi ALF
• Encefalopatia di I grado
 reparto medico
Polson J Hepatology 2005; 41:1179-1197
• Encefalopatia di II grado
 ICU; no sedazione
• Encefalopatia di III-IV grado:
- IOT
- valutazioni neuro seriate, TC cerebrale, event sedazione con Propofol
- monitoraggio emodinamico, renale, elettroliti, equilibrio acido-base
Monitoraggio ICP?
• Grado di encefalopatia correlato con insorgenza edema e ICH
• CPP = mAP – ICP
• ICP guida management prima e durante OLTx (III)
Goals: ICP < 25 mmHg, CPP 50-80 mmHg
• Posizionamento monitor ICP non deve ritardare OLTx
• ICH criterio di esclusione per OLTx?
• Rischi posizionamento ICP  infezioni e sanguinamento
• No in encefalopatia di grado I e II o in erniazione diencefalica
• Non miglioramento dell’outcome
Polson J Hepatology 2005; 41:1179-1197
Management ICH
• Posizione  capo sollevato di 30°
• Mannitolo  boli di 0.25-0.5 mg/kg se ICP > 25 mmHg (I)
• Iperventilazione  terapia di salvataggio
• Soluz ipertoniche?  Na+ 145-155 mmol/L
• Barbiturici  TPS: bolo 5-10 mg/kg, poi 3-5 mg/kg/h
Pentobarbital: bolo 3-5 mg/kg, poi 1-3 mg/kg/h
• Corticosteroidi  no (I)
• Eutermia  trattare febbre e brivido
Ipotermia (32-33°C) può ↓ ICH  instabilità cvs e infezioni
• Indometacina: ↓ ICP e ↑ CPP  terapia di salvataggio
Todd Stravitz R Crit Care Med 2007; 11(35):2498-2508
In ICU
Già contattati chirurghi trapiantisti
 richiesto organo in urgenza
Nelle prime ore in ICU: contrazione della diuresi
 carico volemico + avvio Fenoldopam i.c.
h 430: pz soporosa, non risvegliabile, non risponde allo
stimolo doloroso  IOT
OLTx
h 800  inizio OLTx
• Problematiche intraop: sdr. da riperfusione (sottoslivellamento
ST) con AP 80/40 mmHg, PAP 54/30 mmHg, HR 40 bpm
 riempimento volemico e Noradrenalina 0.2 mcg/kg/min
• Durata intervento: 7 h
• Perdite ematiche: 8000 mL
• Trasfusi: 12 UEC + 1200 mL recupero + 5500 mL PFC
• Bil finale: + 4000 mL
• Trasferita in ICU intubata, sedata con TPS 3 mg/kg/h e
Sufentanil 10 mcg/h  Remifentanil
• AP 105/50 mmHg, PAP 40/25 mmHg, HR 112 bpm
• Trop I 0.34 ng/mL
Monitoraggio intra e post-op
• Aumento ICP durante epatectomia e riperfusione
- mannitolo se ICP ≥ 25 mmHg per > 10 min
- utilizzo vasopressori per mantenere CPP: 50 – 80 mmHg
 Noradrenalina
• ICH può persistere per 10-12 h dopo OLTx per ALF
• Minor sopravvivenza in paz sottoposti a OLTx quando
presentavano encefalopatia di IV grado
Todd Stravitz R Crit Care Med 2007; 11(35):2498-2508
2° giornata post-op
• EO neuro: paz stuporosa, accenno apertura occhi allo stimolo
doloroso, pupille miotiche fotoreagenti, movimenti spontanei
afinalistici dei 4 arti
• Ammonio 0.85 mg/dL
• Parametri epatici in progressiva normalizzazione
• Cons. neurologo: quadro compatibile con encefalopatia epatica
• EEG: tracciato diffusamente rallentato, compatibile con
sofferenza diffusa dell’encefalo di origine metabolica.
Valutazioni neuro seriate in 2° e 3° giornata rilevano un
progressivo miglioramento del quadro neurologico, con
graduale risveglio della paz e riconnessione all’ambiente
In 3° giornata post-op: paz sveglia, riflessi validi  estubaz
 Trasferimento in reparto chir in 6° giornata post-op