Transcript Inschrijfformulier 1e Zeepkistenrace Holwerd 11

Inschrijfformulier
1e Zeepkistenrace Holwerd
11 april 2015
Naam:
...........................................................................................
Adres:
...........................................................................................
Woonplaats:
...........................................................................................
Telefoonnummer:
...........................................................................................
Email:
...........................................................................................
Naam van de Zeepkist:
...........................................................................................
Naam bestuurder(s):
...........................................................................................
o Ik ga akkoord met de inschrijving van € 10,o Ik stel de Activiteiten Commissie Holwerd niet aansprakelijk
voor enig letsel of schade (direct of indirect) die mogelijk
voortvloeien uit deelname aan de Holwerter Zeepkistenrace.
Handtekening: