Transcript formulier

Terugstorten tegoed na opheffen Chipknip
aanvragen
1. Gegevens pashouder
1a Voorletters
1c Geslacht
1b Achternaam
Man
Vrouw
1d Huisnummer (met toevoeging)
1e Straat
1f Postcode
1g Plaats
1f Telefoonnummer
1g Betaalrekening Betaalpas met
Chipknip tegoed:
1h Op welke IBAN moet het tegoed
worden bijgeschreven?
NL
2. Verklaring en ondertekening
2a Datum
2b Plaats
Vul dit formulier volledig in en stuur het, zonder postzegel, naar het volgende adres:
ING
Antwoordnummer 40580
8900 SW Leeuwarden
Om uw verzoek goed te kunnen verwerken vragen wij u één van onderstaande opties te kiezen.
Ik heb de oude Betaalpas nog en stuur
deze mee met dit formulier.
Ik heb de oude Betaalpas niet meer.
Ik stuur een kopie legitimatie en een kopie afschrift van
de Betaalrekening, die is gekoppeld aan deze Betaalpas
waar het chipkniptegoed opstaat, mee.
266165 0215
3. Opsturen
*2661650215*
2c Handtekening
Als er tegoed op uw Chipknip staat, dan wordt dit binnen twee 2 weken op uw IBAN bijgeschreven.
266165_0215.indd 1
03-02-15 13:05