Transcript Spermaonderzoek na vasectomie - Atal

Spermaonderzoek na
vasectomie
regio Hoofddorp/Haarlem
Bij u is een ingreep verricht die er toe moet leiden dat het
sperma onvruchtbaar wordt. Om te controleren of de ingreep
het gewenste resultaat heeft gehad, moet uw sperma
onderzocht worden op (de afwezigheid van) beweeglijke
zaadcellen.
Waar en wanneer afgeven
U dient in één van beide ziekenhuizen ingeschreven te staan,
ook als u via de huisarts bent doorverwezen. Voorzie het
bekertje van (een etiket met) uw persoonlijke gegevens
(naam + geboortedatum). Lever het bekertje samen met het
aanvraagformulier en dit informatieformulier op het laboratori-
U heeft voor dit onderzoek het volgende
ontvangen
 Formulier met informatie over het spermaonderzoek na
vasectomie;
 Steriel bekertje met deksel voor het opvangen van het
um in. Om afkoeling van het sperma zo veel mogelijk te
voorkomen kunt u het bekertje in uw broekzak of binnenzak
van uw jas meenemen. Het sperma kan op dinsdag t/m vrijdag tussen 08.00 en 09.30 uur en binnen 45 minuten na
lozing
op één van onderstaande laboratoria worden
afgegeven:
sperma;
 Laboratoriumaanvraagformulier.
□
Spaarne Ziekenhuis Hoofddorp:
Bloedafname Atalmedial (nr. 45) op de 1e etage (recht
achter de hoofdingang).
Zo gaat u te werk
Geef het sperma direct af, u hoeft niet in een eventuele
wachtrij te gaan staan.
 Het sperma dient door masturbatie te worden verkregen.
Meer informatie: tel: 023-8908607 of 8908715;
 Het is wenselijk dat u de afgelopen drie dagen geen
bezoekadres: Spaarnepoort 3, Hoofddorp.
zaadlozing heeft gehad.
 Vooraf moet de penis met uitsluitend water worden
□
Kennemer Gasthuis, locatie Zuid:
gewassen. Zeep heeft namelijk een negatieve invloed op
Fertiliteitlaboratorium op de 1e etage van het
de kwaliteit van het sperma en hierdoor zou het sperma
laboratoriumgebouw, te bereiken via de poliklinieken.
onterecht als onvruchtbaar kunnen worden beoordeeld.
Meer informatie: tel: 023-5456314 of 5456315;
 Gebruik geen condoom want daarin zitten zaaddodende
middelen.
 De totale hoeveelheid sperma moet opgevangen worden
bezoekadres: Boerhaavelaan 22, Haarlem.
Indien geen van beide hokjes is aangestreept, bent u vrij in de
keuze van het laboratorium.
in het betreffende steriele bekertje.
 U mag de afgelopen drie maanden geen koortsende ziekte
gehad hebben want ook dit kan leiden tot een onterecht
Lees de achterzijde van dit formulier goed door en vul de
vragen in!
onvruchtbare conclusie.
www.atalmedial.nl
NB1: In de periode van 25 december t/m 1 januari wordt in
Algemene informatie
beide laboratoria geen spermaonderzoek uitgevoerd.
NB2: Indien het sperma niet volledig is opgevangen, onjuist is
Aanvraagformulier
vervoerd, te laat wordt ingeleverd of als u een koortsende ziek-
Uw behandelend arts geeft u voor het laboratorium een aan-
te heeft gehad kan het materiaal niet in behandeling genomen
vraagformulier mee. Vergeet dit vooral niet mee te nemen,
worden. Dit ter voorkoming van een onterecht onvruchtbare
want zonder een volledig en juist ingevuld aanvraagformulier
beoordeling. Er zal u gevraagd worden om op een andere dag
kunnen wij u helaas niet helpen.
een nieuw monster in te leveren.
Verzekeringsgegevens en identificatie
Wanneer u van onze diensten gebruik maakt, bent u wettelijk
verplicht uw geldige zorgpas of verzekeringsbewijs te tonen en
u te legitimeren met een geldig paspoort, rijbewijs, identiteitskaart of vreemdelingendocument.
Wij verzoeken u bovendien om goed te controleren of uw verzekeringsgegevens en andere informatie correct op het aanvraagformulier zijn vermeld. Eventuele onjuistheden kunt u
doorgeven aan de balie van de polikliniek/het laboratorium.
De uitslag
Het laboratorium stuurt de uitslagen naar uw behandelend arts.
Hij/zij zal de uitslag met u bespreken.
Aanvullende vragen
U wordt vriendelijk verzocht om deze vragen te beantwoorden:
Naam:
_______________________________
Geboortedatum:
_____ / ________ / _______
Datum vasectomie:
_____ / ________ / _______
Datum spermaonderzoek:
_____ / ________ / _______
Tijdstip van spermaproductie:
_________________uur
Is het materiaal op de juiste manier vervoerd ( tussen 20 en 37°C):
Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Koortsende ziekte in de afgelopen drie maanden?
Ja / Nee (doorhalen wat niet van toepassing is)
Handtekening: __________________________________
Is er tijdens productie een deel verloren gegaan?
Ja / Nee
(doorhalen wat niet van toepassing is)
FO . INFO/508-V.02
www.atalmedial.nl