Transcript weekend formulier 2014

DKIJV Inschrijfformulier trainingsweekend
Wekerom 2014
Locatie:
De Eiken Stek
Vijfsprongweg 9-11
6733 JH Wekerom
Betaling uitsluitend door voor 1 augustus €57,50 pp
over te maken op:
Bankrekening nr. 110299647 t.n.v. W.P.M. Mooijman te Nootdorp,
onder vermelding van DKIJV weekend 2014
Inschrijfformulier trainingweekend 2014 vrijdag 5 september
t/m zondag 7 september 2014
Naam:
………………………………………………….
Adres:
………………………………………………….
PC/woonplaats:……………………………………………….
Mobiel nr:
………………………………………………….
Geb. Datum: ………………………………………………….
E-mail:
………………………………………………….
Dieet:
………………………………………………….
Ben je jonger dan 18 jaar handtekening ouder/ verzorger:
……………………………………
Ouder/verzorger van:…………………………………….
Telefoonnummer:…………………………………………..
Ik kom vrijdagmiddag en eet mee om 19.00 uur ja / nee*
Ik ga wel / niet* met eigen vervoer, kan
personen, en
extra fietsen meenemen. Ik wil
wel/niet* met iemand meerijden.
Ik neem een racefiets* en/of een mountainbike* mee.
We verzoeken je dit formulier zo spoedig mogelijk in
te leveren bij Wim Mooijman, Jeannet van Adrichem
of Lydia van der Helm of in te scannen en te mailen
naar [email protected]