Transcript Expat - Assudis

contract type
Bijstand - Expat
Tussenpersoon - Agentennummer
Expat
Onderschrijvingsformulier
1. UW GEGEVENS
1.1. Naam en adres
Aanspreking - Voornaam - Naam
Straat - Huisnummer. - Bus
Land - Postcode - Gemeente
1.2. Contactgegevens
(Mobiel) Telefoonnummer
E-mailadres
2. GEGEVENS VERZEKERDEN
2.1. Naam
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
Verzekeringsvoorstel
Huidig document is een
verzekeringsvoorstel dat
noch de kandidaatverzekeringnemer, noch
de verzekeraar verbindt tot
het sluiten van de
overeenkomst. Indien
binnen dertig dagen na de
ontvangst van het voorstel
de verzekeraar aan de
kandidaatverzekeringnemer geen
verzekeringsaanbod heeft
ter kennis gebracht of de
verzekering afhankelijk
heeft gesteld van een
aanvraag tot onderzoek of
de verzekering heeft
geweigerd, verbindt hij
zich tot het sluiten van de
overeenkomst op straffe
van schadevergoeding. De
ondertekening van huidig
voorstel brengt geen
dekking met zich mee.
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
Voornaam - Naam - Land van oorsprong
1 van 2
3. CONTRACTGEGEVENS
3.1. Aanvangsdatum
D
D
M
M
J
J
3.2. Land van bestemming
Land van bestemming
3.3. Optie Medische Kosten

Geen

12.500 EUR

1.000.000 EUR
4. HANDTEKENING
De ondertekening van huidig voorstel brengt geen dekking met
zich mee. Door dit document te ondertekenen bevestigd u dat u
een contract Expat wenst te onderschrijven. Controleer de
bovenstaande gegevens, onderteken het document en stuur het
terug naar uw tussenpersoon of Assudis n.v., Sleeckxlaan 1, 1030
Brussel (tel 02.247.77.10, e-mail [email protected])
4.1. Datum
D
D
M
M
J
J
4.2. Premie
4.3. Handtekening
2 van 2
Inter Partner Assistance n.v. – Lid van de AXA Assistance groep – Louizalaan 166 bus 1 – 1050 Brussel
RPR: BE 0415.591.055 – Verzekeringsonderneming erkend onder het codenummer 0487
Assudis n.v. - Sleeckxlaan 1 - 1030 Brussel - ING 340-1067128-69 - BIC BBRUBEBB
IBAN BE71 3401 0671 2869 - FSMA 047811.A – RPR: 0474.436.007
 02.247.77.10 -  02.247.77.19 -  [email protected] - http://www.assudis.be