Transcript Aanvraagformulier bijzondere bijstand voor woonkostentoeslag

Aanvraagformulier bijzondere bijstand
voor woonkostentoeslag
INWONER VAN:
□
□
□
□
□
GEMEENTE HOUTEN
GEMEENTE IJSSELSTEIN
GEMEENTE LOPIK
GEMEENTE NIEUWEGEIN
GEMEENTE VIANEN
Persoonlijke gegevens
Uzelf
Uw partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters
Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
Postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
IBAN-nummer:
IBAN-nummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
□ u bent alleenstaande
□ u bent alleenstaande ouder
□ u bent gehuwd/samenwonend
Kruis aan wat van toepassing is
LET OP!
Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde
bewijsstukken.
In te vullen door medewerker van WIL
Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
1
Woonkostentoeslag
Bijzondere bijstand voor woonkostentoeslag is bedoeld voor:
 Woonkosten die u niet meer kan betalen veroorzaakt door een onverwachte
inkomstendaling.
 Deze inkomstendaling komt voort uit een bijzondere situatie. De medewerkers van WIL
beoordelen per geval of u in bijzondere omstandigheden verkeert.
Tijdelijk
Wanneer u de woonkostentoeslag krijgt van WIL is dit tijdelijk. U bent namelijk verplicht op zoek te
gaan naar een financieel passende woning. Dit kan ook een woning zijn buiten de
gemeentegrenzen.
Ergens anders een vergoeding?
Kunt u ergens anders een vergoeding krijgen? Dan hebt u geen recht op bijzondere bijstand. We
noemen dit een voorliggende voorziening.
Inkomen en vermogen van belang
Bij het beoordelen van uw recht op bijzondere bijstand, moeten wij rekening houden met uw
inkomen, uw vermogen en uw situatie. Wij doen dit onder andere op basis van bewijsstukken.
Bewijsstukken
Zonder de juiste bewijsstukken kunnen wij uw aanvraag niet beoordelen. Levert u deze dus
allemaal volledig en op tijd in.
1.
2.
U vraagt woonkostentoeslag aan:
Heeft u of uw partner de afgelopen 12 maanden
woonkostentoeslag ontvangen?
O Nee
O Ja, in de gemeente
Wat is de reden dat u woonkostentoeslag aanvraagt?
Schrijf hier in uw eigen woorden wat uw bijzondere omstandigheden zijn.
Dit teken komt u regelmatig tegen op dit formulier. De
bewijsstukken bij dit teken moet u inleveren.
Voor het vaststellen van uw recht op bijzondere bijstand
stellen wij vragen over uw situatie, uw inkomen en uw
vermogen. Wij rekenen op uw begrip.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
2
3.
Staat u ingeschreven op Woningnet?
O ja
O Nee, u dient zich alsnog in te schrijven via:
www2.woningnet.nl.
Bewijs van inschrijving mee inleveren
4.
Heeft u of uw eventuele partner voor de
voorziening(en) die u aanvraagt ook ergens
anders een vergoeding aangevraagd?
Bijvoorbeeld bij uw zorgverzekering.
Schriftelijke toewijzing en specificatie of afwijzing
aanvraag inleveren
o
Nee
o
Ja, namelijk voor (soort kosten)
Bij instantie
Deze aanvraag is:
O toegekend voor een bedrag van:
O Afgewezen, omdat:
Heeft u een bezwaarschrift ingediend?
O Nee
O Ja
O toegekend
O afgewezen
O nog in behandeling
5.
Met ingang van welke datum vraagt u
Woonkostentoeslag aan?
6.
Welke nationaliteit heeft u?
O Nederlandse
Soort identiteitsbewijs
nr.
Kopie ID-bewijs inleveren.
Dat zijn: geldig paspoort, identiteitskaart of
vreemdelingendocument.
O Niet Nederlandse – namelijk:
Soort identiteitsbewijs
7.
Verblijft uw partner op dit moment uw adres?
geldig tot
O Ja
O Nee, maar op adres:
Straat
Postcode
8.
huisnummer
woonplaats
Welke nationaliteit heeft uw partner?
O Nederlandse
Soort identiteitsbewijs
Kopie ID-bewijs inleveren
Dat zijn: geldig paspoort, identiteitskaart of
vreemdelingendocument
O Niet Nederlandse – namelijk:
nr.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
3
Soort identiteitsbewijs
9.
Heeft u inwonende kinderen?
geldig tot
O Nee (ga door naar vraag 8)
O Ja, namelijk:
1. Voorletters
Inleveren: betaalbewijs kinderbijslag, afschriften
van de laatste 3 maanden van de bank-, giro- en
spaarrekeningen van uw kinderen
Geboortedatum
2.
Voorletters
Geboortedatum
3.
Voorletters
Geboortedatum
4.
Voorletters
Geboortedatum
9a.
achternaam
BSN
achternaam
BSN
achternaam
BSN
achternaam
BSN
O Nee (ga door naar vraag 8)
Heeft / hebben uw kind(eren) inkomen uit werk?
O Ja, te weten:
Kind 1 € _______________________ per maand
Kind 2 €_______________________ per maand
Kind 3 €_______________________ per maand
Kind 4 €_______________________ per maand
10.
Wonen er nog andere personen op uw adres?
O Nee, gaat u door naar vraag 9
O Ja, namelijk:
1. Voorletters
achternaam
Relatie
2.
Voorletters
achternaam
Relatie
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
4
3. Voorletters
achternaam
Relatie
11.
Is één van de andere personen die op uw adres
verblijft:
O Uw (ex-)-echtgeno(o)t; uw (ex)geregistreerde
partner?
O De vader of moeder van uw kind(eren)?
O Degene met wie u een samenlevingscontract hebt
afgesloten?
O Een ex-partner van u?
O Iemand met wie u bij (een) andere instantie(s) als
samenwonend ingeschreven staat of hebt gestaan?
O Iemand met wie u de kosten van de dagelijkse
huishouding deelt?
O Degene die voor u zorgt, of voor wie u zorgt in
verband met intensieve zorgbehoefte?
12.
Vermogen
O 1e rekeningnummer
Om het vermogen vast te stellen moet u de
volgende gegevens invullen.
Deze vraag moet altijd worden ingevuld!
Wat is op dit moment het saldo van uw giro- en/of
bankrekeningen en uw spaarrekeningen?
En dat van uw eventuele kinderen en uw eventuele
partner?
Saldo
€
ten name van:
O 2e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
De bank-, giro- en spaarrekeningafschriften van de
laatste 3 maanden inleveren!
O 3e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
O 4e rekeningnummer
Saldo
€
ten name van:
O contant geld
€
Waardepapieren inleveren
Kentekenbewijs van auto en/of motor inleveren
Bewijzen van andere waardevolle bezittingen
inleveren, b.v. taxatierapport van sieraden,
levensverzekeringspolissen
Eigendomsbewijzen en overige onroerende
goederen, b.v. woningbezit in het buitenland,
inleveren
O totale waarde van
obligaties, spaarbewijzen
andere waardepapieren
O Waarde eigen huis,
totale dagwaarde auto,
Motor, caravan, boot
€
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
5
Bewijzen van aanspraken op inkomen inleveren
Aanspraken kunnen zijn: nog te ontvangen inkomen
van ex-werkgever, vakantiegeld en/of alimentatie.
O schenkingen, die u het
afgelopen jaar hebt
gedaan
O totale waard (geld of
goederen) van een
erfenis of boedelverdeling, die u binnen 1 jaar
verwacht
€
O totale waarde andere
bezittingen
€
datum
13.
Schulden
Heeft u op dit moment leningen, een doorlopend
krediet, betaalachterstanden, bijv. huurachterstand
langer dan een maand of achterstand
hypotheekbetaling?
€
omschrijving
O totale bedrag aan
schulden en betaalachterstanden
€
O naam schuldeiser 1
Bewijsstukken schulden inleveren
Bedrag
€
O naam schuldeiser 2
Bedrag
€
O naam schuldeiser 3
Bedrag
14.
Inkomen
Wat is uw netto inkomen?
Wat is het netto inkomen van eventuele partner?
Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie
inleveren
Van u zelf
O Uitkering
€
€
Uw partner
€
O Pensioen
€
€
O Uit werk
€
€
O Uit (onder) huur
€
€
O Overige inkomsten
€
€
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
6
15.
Heeft u of uw partner een voorlopige teruggave bij
de belastingdienst aangevraagd?
O Nee
O Ja
16.
Ontvangt u of partner een voorlopige teruggave?
O Nee
Beschikking voorlopige teruggave inleveren!
O Ja, te weten:
Teruggave voor uzelf O per mnd. O per jr.
Soort:
€
Teruggave voor partner O per mnd. O per jr.
Soort:
€
O Nee
17.
Heeft u recht op alimentatie?
O Ja, namelijk
Beschikking van de rechtbank inleveren
Voor uzelf
€
€
17a.
Ontvangt u daadwerkelijk alimentatie?
O Nee
Bankafschrift of betaalbewijs inleveren
O Ja, namelijk
Voor uzelf
Heeft u een eigen woning?
Van alle gegevens dient u bewijsstukken in te
leveren!
voor de kinderen
€
€
18.
voor de kinderen
o
o
Nee, ga naar vraag 19
Ja vul onderstaande rubrieken in:
Openstaande hypotheek
€
€
Per maand
Hypotheekrente
€
Per maand
Aflossing
€
Per maand
Premie levensverzekering
€
Per maand
Aankoopsom van de woning
Onroerende zaak belasting (eigenaar)
€
Per maand
Rioolbelasting
€
Per maand
€
Per maand
Waterschapsbelasting
€
Per maand
Erfpachtcanon
€
Per maand
Premie opstalverzekering
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
7
19.
Contributie vereniging van eigenaren
€
Per maand
Voorlopige teruggave hypotheekrente
€
Per maand
Woont u in een huurwoning?
O Ja
Datum huuringang
€
Kale huurprijs per maand
Verminder dit bedrag met:
€ 22,00, wanneer een garage aanwezig is
Kosten bedrijfsruimte per maand
€
€
€
+
-/-
€
Tel hierbij op:
-Maandelijkse kosten voor het in bedrijf zijn van lift-,
ventilatie-, en alarminstallaties, en van verlichting van
door de huur met andere gemeenschappelijk
gebruikte ruimte, max. € 12,00
€
-Maandelijkse schoonmaakkosten van de lift en
andere gemeenschappelijke ruimten, max. € 12,00
€
-Maandelijkse kosten van een huismeester
max. € 12,00
€
-Maandelijkse kapitaal- en onderhoudskosten voor
dienstruimten en gemeenschappelijke
recreatieruimten max. € 12,00
€
+
€
Rekenhuur
20.
Heeft u (en uw eventuele partners) een
zorgverzekering?
+
€
o Nee
o Ja,
naam maatschappij
van uzelf
partner
Polisblad zorgverzekering inleveren
Polisnummer
20a.
Heeft u of uw eventuele partner een aanvullende
zorgverzekering?
o Nee
o Ja, namelijk _____________________________
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
8
21.
Op welk giro- bankrekeningnummer (IBAN) wilt u
de woonkostentoeslag ontvangen?
Rekeningnummer van uzelf
Ten name van:
Ondertekening
Ik heb alle vragen begrepen en volledig
beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn
aanvraag:
- WIL mijn persoonlijke gegevens registreert;
- WIL informatie kan vragen bij instanties,
werkgevers en andere personen.
Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig zijn
voor de uitvoering van de betreffende wetgeving;
- ik omstandigheden, die van invloed kunnen zijn
op mijn aanvraag, direct aan WIL moet melden;
- opzettelijk onjuist of onvolledig invullen kan
leiden tot strafvervolging, terugvordering,
vermindering van de uitkering en/of een
maatregel.
Datum
Handtekening van de aanvrager of gemachtigde
Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde
daarvan
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
9
Informatieblad bijzondere bijstand woonkostentoeslag
Voor wie?
Dit aanvraagformulier bijzondere bijstand voor woonkostentoeslag op grond van de Wet werk en bijstand
(WWB) is bestemd voor mensen die een minimuminkomen hebben, maar geen bijstandsuitkering van WIL
ontvangen. Het inkomen is dan bijvoorbeeld een uitkering zijn op grond van de WIA, de AOW of de Wajong.
Ook als uw inkomen iets hoger ligt dan het minimum - bijvoorbeeld als u naast uw AOW een gedeelte
pensioen ontvangt – kunt u soms in aanmerking komen voor een vergoeding. Afhankelijk van uw financiële
situatie blijft er soms een gedeelte over, dat niet vergoed wordt. Dit wordt draagkracht genoemd. Dat
gedeelte moet u dan zelf betalen.
Wanneer kunt u bijzondere bijstand aanvragen?
 Heeft u noodzakelijke kosten (kosten waar u niet omheen kunt), die voortkomen uit bijzondere
omstandigheden? Dan komt u wellicht in aanmerking voor bijzondere bijstand.
 Bijzondere bijstand is dus niet bedoeld voor gebruikelijke kosten die iedereen heeft. Maar er zal wel
altijd worden gekeken naar uw persoonlijke situatie.
 Soms kunnen kosten worden vergoed door andere instanties. We noemen dit een voorliggende
voorziening. Als u recht hebt op een vergoeding van een andere instantie, krijgt u minder of geen
bijzondere bijstand. Een voorbeeld daarvan is de huurtoeslag.
Waarvoor kunt u géén bijzondere bijstand aanvragen?
Bijzondere bijstand kan niet worden verleend voor:
 schulden,
 boetes,
 alimentatiebetalingen
 en eigen risico van uw zorgverzekering.
Hoe vult u het formulier in?
Om vast te kunnen stellen of u recht heeft op een vergoeding, hebben wij gegevens van u nodig over uw
inkomen en vermogen en over uw woonsituatie. Het is belangrijk dat u daarom alle informatie die nodig is
juist en op tijd verstrekt. U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier én
door het inleveren van de gevraagde bewijsstukken. Dit mogen ook kopieën zijn.
De volgende zaken zijn van belang:





Leest u eerst de vragen zorgvuldig door. Er worden vragen gesteld over uw woonsituatie,
inkomsten, bezittingen van uzelf, uw eventuele partner én thuiswonende kinderen. Vult u het
formulier volledig en duidelijk met pen in.
Kruist u de hokjes aan en vult u de overige gegevens op de juiste plaats in.
Waar sprake is van: "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene
met wie u ongehuwd samenwoont.
Van alle verstrekte gegevens waar het teken (
) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen of
deze aan de medewerker overhandigen. Voorbeelden zijn: kopie legitimatie, bankafschriften,
huurcontracten, koopcontracten etc.
Is er te weinig ruimte om uw gegevens in te vullen? Gebruik dan de laatste bladzijde van het
formulier.
WIL en de Wet bescherming persoonsgegevens
WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren
en fotokopieën van bewijsstukken worden bewaard in door WIL te maken of een reeds aanwezige dossier.
Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen ook gegevens door
middel van waarnemingen en uitwisseling van gegevens met andere instanties zoals belastingdienst etc . De
verkregen gegevens worden overeenkomstig de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
10