Transcript Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag

Aanvraagformulier Langdurigheidstoeslag
INWONER VAN:
□ GEMEENTE IJSSELSTEIN
Persoonlijke gegevens
Uzelf
Uw partner (indien van toepassing)
Naam en voorletters
Naam en voorletters:
Adres:
Adres:
Postcode en plaats:
Postcode en plaats:
Burgerservicenummer:
Burgerservicenummer:
Telefoonnummer:
Telefoonnummer:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
Rekeningnummer:
Rekeningnummer:
E-mailadres:
E-mailadres:
□ u bent alleenstaande
□ u bent alleenstaande ouder
□ u bent gehuwd/samenwonend
Kruis aan wat van toepassing is.
LET OP!
Uw aanvraag wordt in behandeling genomen wanneer uw aanvraag compleet is. Dus inclusief de benodigde
bewijsstukken.
In te vullen door medewerker van WIL
Datum aanvraag
Cliëntnummer en werkprocesnummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
1
Voor wie?
Langdurigheidstoeslag is bedoeld voor iedereen die langdurig een laag inkomen heeft en geen
vooruitzicht heeft op inkomensverbetering.




U bent ouder dan 21 jaar maar jonger dan de pensioengerechte leeftijd
U heeft afgelopen 12 maanden niet eerder langdurigheidstoeslag ontvangen.
U ontvangt geen studiefinanciering
U ontving de afgelopen 36 maanden, zonder onderbreking, een laag inkomen.
Let op: Uw situatie wordt over de afgelopen 36 maanden wordt beoordeeld (bewijstukken afgelopen 3
jaar inleveren).
LET OP!
Ontvangt u een WWB-uitkering van WIL?
 Lever dan dit formulier in met een kopie van uw legitimatiebewijs (en van uw eventuele partner).
Verder hoeft u geen bewijsstukken in te leveren!
Heeft u géén WWB-uitkering van WIL, maar heeft u wél langdurigheidstoeslag over het jaar 2013
ontvangen?
 Lever dan alleen uw laatste bankafschrift 2013 en uw jaaropgave 2013 in.
Overzicht met voorwaarden
Deze tabel is een hulpmiddel om te zien wat voor uw situatie van belang is en wat u moet inleveren.
Gemeente
Aantal
maanden
terug
Inleveren
jaaropgaven
Inleveren
bankafschriften
Inleveren
besluit
toeslagen
Inleveren inkomen
IJsselstein
36
maanden
Jaaropgaven
van 2013,
2012 en
2011
Meest recente
Inleveren
besluit
heffingskorting
Belastingdienst
Inleveren meest
recente loonstrook
of
uitkeringsspecificatie
U moet altijd een kopie van uw geldige legitimatiebewijs inleveren (en van uw eventuele
partner).
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
2
1.
Dit teken komt u regelmatig tegen op dit
formulier. De bewijsstukken bij dit teken moet u
inleveren.
Voor het vaststellen van uw recht op langdurigheidstoeslag stellen
wij vragen over uw situatie, uw inkomen en uw vermogen. Wij
rekenen op uw begrip.
Heeft u al eerder langdurigheidstoeslag
ontvangen?
O nee
O ja, in de gemeente ( invullen)
2.
Was uw inkomen de afgelopen 36
maanden niet hoger dan de bijstandsnorm
die voor u geldt?
o
Ja
o
Nee
Heeft u de afgelopen 36 maanden géén
WWB-uitkering ontvangen? Lever dan de jaaropgaven in van de 3 afgelopen jaren.
3.
Heeft u die niet meer? Vraag dan een IB60- formulier
aan bij de belastingdienst
O Uitkering
Inkomen
van uzelf
Wat is uw netto inkomen?
Wat is het netto inkomen van eventuele
partner?
Salarisstrook en/of uitkeringsspecificatie
inleveren
van uw partner
€
€
O Pensioen
€
€
O Uit werk
€
€
O alimentatie
€
€
O Overige inkomsten
€
€
O alleenstaande ouderkorting, inkomensafhankelijke
combinatiekorting
€
€
O algemene heffingskorting minstverdienende partner
€
4.
5.
Heeft u de afgelopen 36 maanden meer
vermogen gehad dan het maximaal
toegestane vermogen
Zie toelichting
Voeg van al uw bankrekeningnummers het
laatste afschrift van 2013 bij.
Op welk giro- of bankrekeningnummer wilt u
De langdurigheidstoeslag ontvangen?
nee
€
ja, u heeft geen recht op langdurigheidstoeslag
IBAN-nummer
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
3
Ondertekening
Ik heb alle vragen begrepen en volledig
beantwoord. Ik weet dat op basis van mijn
aanvraag:
- WIL mijn persoonlijke gegevens
registreert;
- WIL informatie kan vragen bij instanties,
werkgevers en andere personen.
Dit betreft uitsluitend inlichtingen die nodig
zijn voor de uitvoering van de betreffende
wetgeving;
- ik omstandigheden, die van invloed
kunnen zijn op mijn aanvraag, direct aan
WIL moet melden;
- opzettelijk onjuist of onvolledig invullen
kan leiden tot strafvervolging,
terugvordering, vermindering van de
uitkering en/of een maatregel.
Datum
Handtekening van de aanvrager of gemachtigde
Handtekening van de eventuele partner of gemachtigde daarvan
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
4
Informatieblad Langdurigheidstoeslag
U komt mogelijk in aanmerking voor de langdurigheidstoeslag als u gedurende 36 maanden onafgebroken
een laag inkomen hebt.
U komt in aanmerking als u aan de volgende voorwaarden voldoet:
 U bent ouder dan 21 jaar en jonger dan de pensioenleeftijd.
 U heeft langdurig een inkomen dat niet hoger is dan de bijstandsnorm die voor u geldt( zie tabel).
 Uw vermogen is niet hoger dan € 5.850 (voor alleenstaanden) € 11.700,00 (voor alleenstaande
ouders en gehuwden/samenwonenden.
Inkomensgrenzen 2013:
Situatie
Alleenstaande
100%
€ 14.481
Alleenstaande ouder
€ 18.023
Gehuwd /
samenwonend
Wat moet u doen?
€ 18.874
U kunt het formulier voor de langdurigheidstoeslag downloaden via de website van de WIL: www.willekstroom.nl of ophalen bij de receptie van de WIL, stadsplein 1b, 3431 LZ Nieuwegein.
Nadat u het formulier volledig heeft ingevuld, kunt u het formulier met alle benodigde bewijzen inleveren bij
de receptie of per post opsturen naar:
WIL / Afdeling Bijzondere regelingen
Postbus 2708
3430 GC Nieuwegein
Vervolgens behandelen wij uw aanvraag en beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden. U krijgt hiervan
een schriftelijk besluit. De langdurigheidstoeslag kan slechts één keer per jaar worden aangevraagd.
Invullen van het formulier:
Voor de beoordeling van uw eventuele recht op langdurigheidstoeslag heeft WIL gegevens van u nodig.
U verstrekt deze gegevens door het beantwoorden van de vragen op dit formulier en het inleveren
van de gevraagde bewijsstukken. Dit mogen ook kopieën zijn.


Lees eerst de vragen zorgvuldig door. Vul het formulier volledig en duidelijk met pen in.
Waar sprake is van: "partner" wordt bedoeld: uw echtgenoot, uw geregistreerde partner of degene
met wie u ongehuwd samenwoont.

Van alle verstrekte gegevens waar het teken (
) voor staat, moet u bewijsstukken bijvoegen of
deze aan de medewerker overhandigen.
Kruis de hokjes aan en vul de overige gegevens op de juiste plaats in.

Wet bescherming persoonsgegevens
WIL registreert en verwerkt uw persoonsgegevens. De door u ingevulde formulieren
en fotokopieën van bewijsstukken worden bewaard in het door WIL te maken of
reeds aanwezige dossier.
Bij de uitvoering van de WWB verzamelt en verifieert WIL in voorkomende gevallen
ook gegevens door middel van waarnemingen. De verkregen gegevens worden overeenkomstig
de Wet bescherming persoonsgegevens verwerkt.
Bezoekadres: Stadsplein 1b, 3431 LZ in Nieuwegein. Postadres: Postbus 2708, 3430 GC Nieuwegein. E-mail: [email protected]
5