Transcript Download - Oldtimerweb.be

www.lionsrozenrally.be
met culinaire dinner barbecue
zaterdag 31 mei 2014
Kasteel Rozelaar, Stationsstraat 105, 9080 Lochristi
www.kasteelrozelaar.be
INSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVING RALLY EVENT
(max.2 pers.per auto)
Naam - Voornaam:
.........................................................................................................................
Naam - Voornaam bijrijder:
.........................................................................................................................
Adres:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
E-mail:
.........................................................................................................................
GSM:
.........................................................................................................................
Deelname in de kosten*
€ 320 / auto (chauffeur+bijrijder)
*Inbegrepen in de prijs (zie programma rozenrally):
• Onthaal + lunchpakket
• Hapje bij elke tussenstop en Gin-apero bij aankomst
• Dinner barbecue voor 2 personen (exclusief dranken)
• Eén fotoboek per auto
Voertuig:
Foto verplicht toe te voegen
Merk:
.........................................................................................................................
Model:
.........................................................................................................................
Bouwjaar:
.........................................................................................................................
Toegelaten voertuigen:
Alle oldtimers (>25j) en exclusieve wagens die door het selectiecomité van de Lions Club
zijn aanvaard.
❏ We zijn aanwezig op de BBQ (2 pers.) (inbegrepen in prijs rally)
Uiterste inschrijvingsdatum: 15 mei 2014
INSCHRIJVING DINNER BARBECUE
Naam - Voornaam:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Adres:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
E-mail:
.........................................................................................................................
GSM:
.........................................................................................................................
Deelname in de kosten*
Aantal personen:
€ 35 / persoon (exclusief dranken)
.........................................................................................................................
Facturatiegegevens:
Firma:
.........................................................................................................................
Adres:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
BTW nr.:
.........................................................................................................................
Totaal deelname in de kosten: €
..............................
Overschrijving op rekeningnummer
IBAN BE 56 7512 0148 3588
BIC AXABBE22
Gelezen en goedgekeurd + handtekening
.......................................................................................
.......................................................................................
Gelieve dit document volledig ingevuld en ondertekend terug te mailen of op te sturen naar
P/a Massemsesteenweg 267 – 9230 Wetteren
of [email protected]
(Document ook op www.lionsrozenrally.be)
De betaling geldt als definitieve inschrijving.
Parkeren: Stationsstraat 105, 9080 Lochristi
(volg de aanwijzingsborden ter plaatse)
LEDENLIJST LIONSCLUB
WETTEREN ROZENSTREEK 20132014
Asselman Johan
Braeckman Koen
Claeys Alain
De Mey Pierre
De Ryck Nicolas
De Wilde Dirk
Heyrick Hans
Langeraert Stefaan
Lorré Luc
Maudens Karel
Pauwels Raoul
Penne Didier
Rasschaert Christian
Sandra André
Steenhaut Marc
Van Daele Arthur
Van Roy Jo
Van Steenberge Bernard
Vercauteren Dirk
Bouckaert Henri
Calberson Luc
De Buck Wim
De Moor Marc
De Vreese Julien
Fiey Stefaan
Lamoot Luc
Leus Jacques
Maessen Pierre
Mertens Eddy
Pelsemacker Geert
Praet Danny
Roelandt Ronald
Speybrouck Gaston
Suda Laszlo
Van Den Berghe Robert
Van Rijsselberghe Philip
Vercauteren Alain
www.lionsrozenrally.be
De opbrengst van dit evenement gaat integraal naar
diverse liefdadigheidsacties binnen de wetterse regio.
Belangrijke nota: een aanvraag tot deelname wordt slechts
in aanmerking genomen bij ontvangst van een behoorlijk
ingevuld en ondertekend origineel deelnemingsformulier.
De inschrijving is pas definitief bij ontvangst van het
volledige bedrag door storting op rekeningnummer van
Lions Club Wetteren Rozenstreek.
Deelname impliceert dat fotomateriaal, die dag genomen,
vrij kan gebruikt worden door Lions Club Wetteren Rozenstreek.