Transcript Keten Dementie West Utrecht

Keten Dementie West Utrecht
Van keten naar gebiedsgericht werken
De Keten dementie West Utrecht heeft de samenwerking in de keten verbetert, met als resultaat efficiënte inzet van middelen en
verhoogde de kwaliteit van zorg voor mensen met dementie. De keten kan beter inspelen op veranderingen zoals:
een sterke toename van de doelgroep mensen met dementie in de regio;
verandering van de functie ondersteunende begeleiding door de overgang van financiering van AWBZ naar Wmo;
ondersteuning van mantelzorg en vrijwilligers, sociale netwerken (advies Nivel 2011-2012);
beschikbaar komen van zorgstandaard dementie en daarmee een verandering van inkoop voorwaarden.
Doelen In voor zorg-traject zijn tweeledig
1.Verbeterslagen maken om gebiedsgericht te werken:
Hoe regel je lokaal de samenwerking?
Waar kan de verbinding onderling verstevigd worden?
Waar zitten de witte vlekken?
Welke afspraken zijn voorwaardelijk?
2.Werken aan een toekomstbestendige keten:
Ketenzorg dementie West Utrecht wil structureel werken aan
duurzame zorg voor mensen met dementie. Dit betekent dat zij
een organisatiemodel beoogt waarin haar
samenwerkingspartners een synergie effect bereikt door
samenwerking op strategisch-, tactisch-, en operationeel
niveau.
Resultate







De cliëntmonitor 2013-2014 geeft een waarderingscijfer van 7,9 voor het totale aanbod van ondersteuningen zorg bij
(landelijk gemiddelde is 7,5).
Er is een kader voor gebiedsgericht werken ontwikkeld en ingevoerd. In voor zorg-coach: 'Het is van groot belang dat
partijen en bestuur niet op afstand blijven. Concreet in afgebakende gebieden aan de slag gaan, gebruikmakend van de
betrokkenheid die lokaal al aanwezig is. Stuurgroepleden zijn zich meer bewust van wat er in de keten nodig is.
Er is gestart met digitaal communiceren met cliënten en hun mantelzorgers.
Inventarisatie van witte vlekkenplannen van gemeenten resulteerde in grote behoefte aan Respijtzorg. Met als gevolg
onder andere drie extra ontmoetingscentra, gefinancierd door gemeenten en zorgaanbieders.
Informatie voor cliënten met dementie is met een signalenkaart en brochure sociale kaart op peil gebracht.
Vroegsignalering is met alle partijen in de wijk gevisualiseerd met een praktische handreiking voor verwijzing.
Keten dementie West Utrecht werkt samen met Ketenzorg NU (huisartsencoöperatie) aan een toekomstbestendig model
van samenwerken. Hierin zijn 140 huisartsen in de regio West Utrecht verenigd. Samen hebben zij intensiever contact
met gemeenten/wethouders. Dit leverde concreet op dat de gemeente 18 uur dementieconsulent voor 1 jaar betaald.
Huisarts: “'Zonder de dementieconsulent zou ik een dagtaak hebben aan het organiseren van de zorg rond de dementerende
patiënt. Nu worden de meeste zaken over dementie door de dementieconsulent in de gaten gehouden en kan ik me veel meer
focussen op bijkomende lichamelijke klachten.”
Aanpak




Gebiedsgericht werken: samen met ketenpartners is hier een lokale en praktische invulling aan gegeven. Het is een
zoektocht die veel mensen in beweging brengt. Waarin huisartsen, gemeente/welzijn, dementieconsulenten
psychogeriatrische consultatieteams en zorgverzekeraar belangrijke kernpartijen zijn.
Trekker per gebied: ieder gebied heeft een eigen plan van aanpak gemaakt en ging met de speerpunten aan de slag. De
werkwijze verschilt per gebied. Vaak is gekozen voor een werkgroep, bijv. in Stichtse Vecht. Soms werd gekozen voor
een werkconferentie, o.a. over vroegsignalering in de Ronde Venen. Lokaal is Intensivering van samenwerking en
afstemming via het Sociaal Medisch team en 1e lijnsoverleg geoptimaliseerd. Zo is ereen actie bedacht om geld in te
zamelen voor een nieuwe brochure van de keten dementie West Utrecht. Goede voorbeelden werden verzameld en
verspreid via een Yammergroep (digitaal platform).
Invullen van witte vlekkenplan (obv zorgstandaard): signalenkaart helpt bij bepalen van de mate van beginnende
dementie. De registratie van de Signaleringslijst is een hulpmiddel om signalen te ordenen. Het gaat er om de lijst in te
vullen en dit na 2 weken of 1 maand te herhalen. “Signaleren is iets doen met wat je opvalt. Is actief!”
Samenwerking van Keten Dementie West Utrecht met Ketenzorg NU (huisartsencoöperatie): de coöperatie van
huisartsen is toegevoegd aan de stuurgroep en er werden bijeenkomsten georganiseerd waar alle partijen aan tafel
zaten, ook de zorgverzekeraar. Met als doel de verwijzing en samenwerking te verbeteren én om de structurele basis
van de keten te bespreken.
De organisatie
De beleving
Ketenzorg Dementie in de regio West Utrecht bestaat uit de
volgende deelnemers: Alzheimer Nederland afdeling West
Utrecht, Stichting De Rijnhoven, Stichting Careyn (va
01.02.2012), Samenwerkingsverband MOUW, Altrecht,
Samenwerkingsverband welzijnsstichtingen in de regio en
Vierstroom . In de loop van het In voor zorg-traject is de
huisartsen coöperatie aangeschoven in de stuurgroep en
zijn gemeenten actief betrokken.
Samenwerken moet je elkaar ook gunnen.
Het gaat om elkaar weten te vinden als zorg- en
hulpverleners. Impliciete kennis moet expliciet gemaakt
worden, professionals gaan er al snel van uit dat als iets
goed loopt dat dat niet bijzonder is terwijl daar veel voorwerk
aan vooraf is gegaan. Het voorbeeld van de
wijkverpleegkundige en SPV-er die een korte lijn hebben met
de dementieconsulent en zij daardoor makkelijk en snel
kunnen schakelen. De SPV-er heeft een uitgebreid sociaal
netwerk, heeft kennis van zaken, schakelt makkelijk met
collega’s en informeert over nieuwe werkwijzen.
Hoe zou je scholing bij huisartsen het beste kunnen
aanpakken? Bij enkele Eerstelijns overleggen/SMT is de
huisarts aanwezig en wordt casuïstiek besproken. Advies
van de huisarts is om dit in alle SMT of eerstelijnsoverleg te
doen, een kleinschalige aanpak waarin korte lijnen
ontwikkeld kunnen worden met de belangrijke ketenpartners.
Meneer Jansen weet de dementieconsulent te vinden en
heeft al 2x gebeld. Hij is blij dat het proces is opgestart en blij
met de ondersteuning en in beeld is. De kinderen kunnen
vragen stellen en krijgen handvatten. Het gaat nu goed met
deze mensen. Er is rust gekomen. In 2 a 3 gesprekken is het
proces en de samenwerking met de kinderen meer
gestroomlijnd en er is meer onderling begrip.
Het werkgebied van de keten omvat de gemeenten:
1. Stichtse Vecht (Abcoude, Loenen, Maarssen)
2. De Ronde Venen (Vinkeveen, Mijdrecht, Wilnis,
Waverveen, Amstelhoek, Baambrugge, De Hoef,
inclusief Breukelen)
3. Woerden
4. Oude Water
5. Montfoort
6. Wijk 10 ((Leidsche Rijn, Vleuten, De Meern,
Veldhuizen en Vleuterweide), gemeente Utrecht
West
Tips








Vervolg
Maak rol van de coach duidelijk, het
ondernemerschap ligt bij de keten.
Hou het praktisch en ondersteun het proces van
samenwerken.
Til goede voorbeelden er uit en beschrijf deze.
Dit werkt stimulerend voor anderen.
Deel informatie digitaal, daarmee ontsluit je
ervaringen en stimuleer je nieuw gedrag.
Visualiseer hoe je samen kunt werken
bijvoorbeeld rond vroegsignalering. Dat maakt
het meteen helder wie naar wie kan verwijzen.
Collega’s kennen in de wijk, korte lijnen met
huisarts en vermoeden uitspreken waardoor de
vroegsignalering snel van start kan gaan.
Maak duidelijk dat samenwerken mensenwerk is
en dat het afhangt van ieders relatie en inzet. Of
je nu in bestuur of uitvoering werkt verbind de
successen en knelpunten en draag samen bij aan
oplossingen.
Betrek de gemeente bij de nieuwe plannen zodat
zij mede partner worden van het nieuwe spel.
25 juni 2014 is er een grote werkconferentie of
bijeenkomst met alle betrokkenen uit de keten, oa welzijn,
vrijwilligers, GGZ, VVT, zorgboerderijen, respijtzorg,
huisartsen en gemeenten om tot nieuwe
samenwerkingsafspraken te komen. Het is het streven om
volgens de landelijke ontwikkelingen en richtlijnen voor
mensen met dementie het nieuwe model van samenwerken
door te voeren. Samenwerking tussen zorg en welzijn is
hierin een belangrijk speerpunt.
In de regio zijn vier pilots gestart met de specialist ouderen,
die de huisartsen ondersteunen. De wijkverpleegkundige
heeft daarbij een centrale rol. Vanuit het PG consultatieteam
werken de Specialisten Ouderen direct samen met de
dementieconsulenten, zij stemmen de zorg af met andere
hulpverleners. Samenwerking wordt op deze manier
versterkt in de zorg en ondersteuning dicht bij huis.
Datum: april 2014