Transcript het advies om de vrouwen met pre-eclampsie te volgen

16 Dossier Hart en Vaat
Tekst Jenneke van de Streek Beeld Jasper Groen
mednet 08I2014
kaderhuisarts Miriam Cohen in multidisciplinaire werkgroep
‘Vrouw met pre-eclampsie
De diagnose van cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen blijft lastig. Een multidisciplinaire werkgroep ging aan de slag om genderpecifieke risico’s te ontrafelen. Miriam Cohen,
kaderhuisarts hart- en vaatziekten, zat daar namens het NHG bij. De werkgroep kwam tot één
advies voor vrouwen met pre-eclampsie. Maar het NHG nam het advies niet over.
“G
ynaecologen hadden aanwijzingen dat vrouwen met
inbreng. “Een eventueel protocol moet wel in het huisartsen-
het polycysteus ovarieel syndroom, een vroege meno-
systeem passen.”
pauze, herhaalde miskramen, hypertensie in de zwan-
Voor de afwijkende presentatie van hart- en vaartziekten bij
gerschap, herhaalde vroeggeboorte en pre-eclampsie een
vrouwen is de laatste tijd veel aandacht geweest. Miriam
hogere kans op hart- en vaatziekten hadden. Zij wilden weten
Cohen is als kaderhuisarts hart- en vaatziekten drie jaar gele-
of er genoeg bewijsvoering was en of er een richtlijn voor
den bij het onderwerp betrokken geraakt. “Ik heb veel praat-
nodig was.”
jes gehouden en bijscholing gegeven. Huisartsen vinden het
Cohen werd als kaderhuisarts door het NHG gevraagd om
verhaal altijd heel verhelderend. Het onderwerp staat ook
deel te nemen aan een multidisciplinaire werkgroep met de
niet ver van hen af, de helft van de patiënten is vrouw. Dat
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Nederlandse Ver-
een myocardinfarct zich bij vrouwen anders presenteert, was
eniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse
toentertijd heel nieuw.”
Internisten Vereniging die het vrouwspecifieke risico op car-
Cohen beschrijft de wijze waarop vrouwen met cardiovascu-
diovasculaire aandoeningen zou uitzoeken. In de werkgroep
laire aandoeningen zich presenteren. “De overgrote meerder-
zaten gynaecologen, cardiologen, een vasculair internist, een
heid van de vrouwen vertoont drukkende pijn op de borst,
epidemioloog en een huisarts. Cohen was steeds alert op de
vegetatieve verschijnselen en uitstraling, de klassieke pre-
rol van de huisarts in het gesprek. “Het werk van de huisarts
sentatie. Maar er zijn ook vrouwen met extreme vermoeid-
is om risico’s bij patiënten zonder aandoeningen in te schat-
heid, pijn in de rug, uitstraling naar de kaken. Dan lijkt het
ten, dat zijn andere risico’s dan die gynaecologen, vasculair
toch op iets anders”, legt Cohen uit. “Wat ik ook merk in de
internisten en cardiologen zien.” Cohen voelde dat de
praktijk is dat vrouwen meteen betekenis geven aan hun
medisch specialisten ‘heel geïnteresseerd’ waren in haar
klacht. Dat doen mannen minder en dat is bij coronaire klachten een valkuil.”
Multidisciplinair
In het kort
• Miriam Cohen, huisarts in Amsterdam en kaderhuisarts hart en vaten zat namens het NHG in een multidisciplinaire werkgroep voor vrouwspecifieke risico’s op cardiovasculaire aandoeningen.
• Een atypische klachtenpresentatie maakt de diagnose van cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen
soms lastig; alert zijn op risicogroepen helpt dan.
• Voor verschillende vermeende vrouwspecifieke
risico’s was onvoldoende bewijskracht. Alleen
eclampsie bleef als risicofactor over.
• De werkgroep adviseerde regelmatige controle van
de bloeddruk bij vrouwen met pre-eclampsie.
• De NHG nam dit advies niet over vanwege onvoldoende bewijs. Miriam Cohen is het daar niet mee
eens.
Het literatuuronderzoek dat de werkgroep uitvoerde naar de
kans op hart- en vaatziekten en gynaecologische problemen
leverde minder op dan verwacht, vertelt Cohen. “De onderzoeken waren klein, niet heel goed van kwaliteit. Er waren
alleen gegevens over relatieve risico’s. Over interventies en
hun effect was helemaal geen literatuur beschikbaar.” Ook
viel tegen hoeveel het risico verhoogd was. De werkgroep
had een relatief risico van 2 of hoger als uitgangspunt genomen voor maatregelen. “Bij vrouwen met een herhaalde
vroeggeboorte was het risico op hart- en vaatziekten wel
twee keer verhoogd, maar bij dat onderzoek waren de risicofactoren niet goed uitgezocht. Het kan ook komen door een
bias met roken. Ook was de onderzoeksgroep niet homogeen:
Dossier Hart en Vaat 17 www.mednet.nl
hoger risico op hartziekte’
ook af. “Die jonge vrouwen komen er in een standaard die
geldt voor 40 jaar en ouder nog nauwelijks uit.” Om preeclampsie als vasculair event te beschouwen, was volgens
Cohen ook niet reëel. “Dan zitten de vrouwen meteen in de
secundaire preventiegroep en krijgen dan plaatjesremmers,
statines en antihypertensiva.”
‘Het NHG zegt dat ze geen
evidence heeft dat vrouwen
minder events krijgen’
De werkgroep besloot tot het advies om de vrouwen met
pre-eclampsie te volgen. Na een genormaliseerde bloeddruk
roept de huisarts de vrouwen eens in de drie jaar op voor
een controle van het risicoprofiel. Bij een verhoogde bloeddruk volgt behandeling volgens de standaard.
Teleurstelling
Het NHG neemt het advies niet over, tot Cohens teleurstelling: “Het NHG zegt dat ze geen evidence heeft dat de vrouwen minder events krijgen. Hun argument is dat er volMiriam Cohen: ‘Ik wil die vrouwen niet pas op hun 50ste of 60ste in
doende sprake is van reguliere risicofactoren die in de
beeld krijgen met een atypische presentatie van een myocardinfarct’
risicotabel zijn verwerkt en dat deze vrouwen bij screening
automatisch boven komen drijven.” Cohen is het met deze
opvatting niet eens. “Ik wil die vrouwen niet pas op hun 50ste
of 60ste in beeld krijgen met een atypische presentatie van
er kunnen allerlei redenen voor vroeggeboorte zijn.”
een myocardinfarct. Ik wil ook niet dat ze tien jaar met een
De enige risicogroep die na het literatuuronderzoek overeind
verhoogde bloeddruk rondlopen.” Cohen kan zich heel goed
bleef, waren de vrouwen met pre-eclampsie. Cohen: “Vrou-
vinden in dit advies. “Ik vind eens in de drie jaar bloeddruk
wen met pre-eclampsie hebben een sterk verhoogd risico op
meten geen overbodige luxe. Huisartsen hebben ook de
hart- en vaatziekten, met een relatief risico van 2 tot 7. Het is
mogelijkheid om deze vrouwen te volgen. Ze hebben contact
ook duidelijk dat daar sprake is van een vasculair probleem.”
met ze want ze komen met hun kinderen met een snotneus
Advies
in de praktijk langs. Ik heb in mijn praktijk wel een stuk of
vijftien vrouwen met pre-eclampsie in de zwangerschap.”
Maar om met de commissie tot een advies te komen, was nog
Cohen wil ondanks haar bezwaren het NHG niet afvallen. “Ik
lastig, zegt Cohen. “Er was nog niet bewezen dat het geven
ben trots op het NHG, het is míjn beroepsorganisatie, maar
van statines of een antihypertensivum het aantal cardiovas-
op dit punt kan ik heel goede argumenten aandragen. Alleen
culaire events vermindert.” De optie om de vrouwen voor de
maar goed in de gaten houden, daar kunnen we moeilijk iets
CVRM-risicotabel ouder te maken dan ze werkelijk zijn, viel
op tegen hebben.”