Transcript Zorgovereenkomst PGB - Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB
Stichting Zorginstellingen Pieter van
Foreest
Versienummer:
Laatste update:
02-2014
1 maart 2014
ZLO_2014_PGB versie 02-2014
Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen:
-
De cliënt is de opdrachtgever.
-
De zorgaanbieder is de opdrachtnemer.
1. De cliënt
Naam:
Geboortedatum
Geslacht
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Bsn-nummer
Telefoonnummer
Zorgverzekeraar
2. De vertegenwoordiger
Is er een vertegenwoordiger?
Naam
Geboortedatum
Geslacht
Straat en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Relatie tot de cliënt:
ik ben gemachtigd door de cliënt
(de cliënt én de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de
ondertekening)
ik ben benoemd tot bewindvoerder, curator of mentor
(Bij een PGB dient op verzoek van zorgkantoor of gemeente de uitspraak van de
rechtbank overlegd te kunnen worden)
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
1
3. De Zorgaanbieder
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest, rechtsgeldig vertegenwoordigd door
drs. A.A. Bleijenberg, voorzitter Raad van Bestuur a.i.
Faktuuradres:
Financiële administratie Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest
Kalfjeslaan 2
2625 CS Delft
Tel.: 015-5155050
Banknummer: 685175820
4. De werkzaamheden
Wat houden de werkzaamheden in? (meerdere hokjes aankruisen is mogelijk)
Hulp bij huishouden
Persoonlijke verzorging
Verpleging
Begeleiding
Dagactiviteit/Dagbehandeling
Tijdelijk verblijf (logeeropvang)
Vervoer (mits medisch geïndiceerd)
Anders t.w.
Bij een PGB kan het zorgkantoor of gemeente aangeven wat er precies onder deze taken
valt. Het precies vastleggen wat de taken van de hulpverlener zijn is mogelijk. In dat geval
moeten deze taken worden beschreven op een aparte bijlage bij de overeenkomst. Onder
punt 9 ”ondertekening” kan worden aangegeven welke bijlage(s) van deze overeenkomst
deel uitmaken.
5. De looptijd van de overeenkomst
De overeenkomst gaat in op: ..
(datum)
Hoelang is de overeenkomst geldig?
De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd.
De overeenkomst geldt tot en met
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
(datum)
2
6. Afspraken over uren
Met de zorgaanbieder worden de volgende afspraken gemaakt:
de zorgaanbieder biedt zorg voor een variabel aantal uren
de zorgaanbieder biedt zorg voor een vast aantal uren, namelijk
uren per maand /
per dagdeel/ per dag
uren per week /
In bijlage 4 kan samen met de zorgaanbieder worden vastgelegd op welke dagen en tijden
een zorgverlener komt werken.
7. De vergoeding/fakturering
De vergoeding bedraagt:
De zorgaanbieder ontvangt via facturering achteraf € …..
per uur
dagdeel
per dag
voor de geleverde …………………………………….. (werkzaamheden).
Deze vergoeding wordt betaald uit het
AWBZ-budget
WMO-budget
Facturering gebeurt per maand binnen vier weken.
per
De zorgaanbieder ontvangt via facturering achteraf € …..
per uur
dagdeel
per dag
voor de geleverde …………………………………….. . (werkzaamheden).
Deze vergoeding wordt betaald uit het
AWBZ-budget
WMO-budget
Facturering gebeurt per maand binnen vier weken.
per
De zorgaanbieder ontvangt via facturering achteraf € …..
per uur
dagdeel per dag
voor de geleverde …………………………………….. . (werkzaamheden).
Deze vergoeding wordt betaald uit het
AWBZ-budget
WMO-budget
Facturering gebeurt per maand binnen vier weken.
per
8. Algemene leveringsvoorwaarden
De algemene leveringsvoorwaarden van de zorgaanbieder zijn van toepassing op deze
overeenkomst. Deze zijn als bijlage bij de overeenkomst gevoegd. Deze zijn als bijlage bij de
overeenkomst gevoegd en cliënt bevestigt hierbij dat hij/zij de algemene voorwaarden heeft
ontvangen.
9. Aanvullende afspraken (indien van toepassing)
1. In overleg met de cliënt maakt Pieter van Foreest afspraken over de zorg- en/of
dienstverlening welke worden opgenomen in het zorgleefplan, zodat voor de cliënt
duidelijk is welke zorg en hoeveel zorg- en of dienstverlening deze kan verwachten. Het
zorgleefplan maakt onderdeel uit van deze overeenkomst.
2. Pieter van Foreest is verplicht jaarlijks de kwaliteit van zorg te meten en hiertoe wordt
o.a. het zorgleefplan gebruikt. De gegevens van de metingen van zorginhoudelijke
indicatoren worden gebruikt voor interne kwaliteitsverbetering. Pieter van Foreest zal
gegevens van de cliënt alleen geanonimiseerd doorleveren aan derden.
3. In het kader van goed hulpverlenerschap verstrekt Pieter van Foreest benodigde
medische gegevens van de cliënt aan de apotheker en de tandarts, verbonden aan de
instelling.
4. Cliënt machtigt Pieter van Foreest de gemaakte kosten inzake geleverde diensten in het
kader van het PGB/Particuliere Zorg af te schrijven van zijn rekening. Dit
machtigingsformulier wordt als bijlage bij de overeenkomst gevoegd.
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
3
5.
De cliënt geeft, indien van toepassing, in bijgevoegde
sleutelovereenkomst een machtiging af voor het gebruik en beheer van de sleutel.
9. Ondertekening
De overeenkomst komt tot stand na aanvaarding van het aanbod van de Pieter van Foreest
door de cliënt zoals omschreven in deze overeenkomst ten bewijze waarvan beide partijen
de overeenkomst ondertekenen.
Alles gelezen en akkoord met de inhoud van de overeenkomst
Bijlage(n)
De volgende bijlagen maken deel uit van deze overeenkomst:
1. Sleutelovereenkomst (indien van toepassing)
2. Machtiging
3. Tarievenlijst
4. Afspraken over uren
Als één of meerdere extra bijlagen van deze overeenkomst deel uitmaken dan hier de naam
van de bijlage(n) vermelden. De bijlage(n) dienen te worden ondertekend en bewaard bij de
overeenkomst.
5
6
..
..
Datum:
..
De cliënt, (of namens deze de
(wettelijk) vertegenwoordiger
Namens Stichting Zorginstellingen
Pieter van Foreest
Drs. A.A. Bleijenberg
Voorzitter Raad van Bestuur
Bijlage 1 (indien van toepassing)
SLEUTELOVEREENKOMST
Ondergetekende machtigt hierbij Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest en diens
medewerkers om zich in het kader van de zorg en in gevallen van nood (calamiteiten),
toegang tot de woning van de cliënt te verschaffen en deze te betreden.
De cliënt geeft Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest toestemming*:
een kopie van de huissleutel in de locatie in bewaring te houden;
de voordeur met de moedersleutel te openen
Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest draagt er zorg voor dat haar medewerkers
correct met het gebruik van de sleutel omgaan. De sleutel wordt volgens het
sleutelprocotol gebruikt en in bewaring gehouden.
Het gebruik van grendels, kettingen etc. op de voordeur van de woning wordt dringend
ontraden. Gebruik hiervan bemoeilijkt het betreden van de woning bij calamiteiten.
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
4
Naam cliënt:
Adres cliënt:
Postcode
Woonplaats:
Telefoonnummer:
Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend,
Datum:
Plaats:
De cliënt,
(of namens deze de (wettelijk)
vertegenwoordiger)
Stichting Zorginstellingen
Pieter van Foreest
………………………………………….
…………………………………..
Functie:
*aankruisen wat van toepassing is
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
5
Bijlage 2
DOORLOPENDE MACHTIGING,
AUTOMATISCHE INCASSO
Ondergetekende verleent hierbij wel/geen machtiging aan Stichting Zorginstellingen Pieter
van Foreest te Delft tot automatisch incasseren van de gemaakte kosten inzake geleverde
diensten in het kader van het PGB.
De door u gemaakte kosten worden per maand achteraf berekend en u ontvangt een
overzicht van deze kosten. Bij een automatische incasso worden deze kosten van uw
rekening geïncasseerd. Indien u geen automatische incasso verleent, dient u de
gefactureerde kosten zelf over te maken.
Naam en voorletters van cliënt:
Naam
BSN
Locatie
Afdeling
Kamernr.
Adres voor verzending overzicht en factuur:
Dhr./mw.
…………………………………………………………...
Adres
…………………………………………………………...
Postcode en woonplaats
…………………………………………………………...
Land
……………………………………………………………
Ja, ik machtig Pieter van Foreest tot wederopzegging te incasseren van het volgende
rekeningnummer (IBAN):
(Voorbeeld: NL 99 BANK 0123456789, Landcode/ controlegetal/ Bankcode/ Huidige rekeningnummer
aangevuld met één of meerdere nullen)
Ten name van: ..
Woonplaats: ..
Datum:
Handtekening cliënt (of namens deze de
(wettelijk) vertegenwoordiger)
………………………………………….
__________________________________________________________________________
Nee, ik machtig Pieter van Foreest niet
Ik betaal per maand de rekening binnen 30 dagen na factuurdatum. Ik weet dat in dat geval €
5,00 administratiekosten per maand in rekening wordt gebracht.
Datum:
Handtekening cliënt (of namens deze de
(wettelijk) vertegenwoordiger)
………………………………………….
Bent u het niet eens met een afschrijving dan kunt u binnen een maand uw bank opdracht geven om het bedrag terug te
storten.
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
6
Bijlage 3
Tarievenlijst 2014
Tarieven intramurale zorg 2014
‘Dag zonder zorg’
‘Dag zonder zorg’ tarief verzorgingshuis
€ 126,16
per dag
‘Dag zonder zorg’ tarief verpleeghuis
€ 197,41
per dag
€ 29,95
per dag
Zorghotel toeslag/tarief
AWBZ met verblijf, ZZP (excl. eigen bijdrage CAK)
AWBZ zonder verblijf, extramuraal (excl. eigen bijdrage CAK) € 149,95
per dag
PGB (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 149,95
per dag
Particulier
€ 149,95
per dag
Extra persoon op kamer
€ 65,95
per dag
Intramurale zorg cliënt zonder ZZP indicatie*
ZZP
Tarief per dag incl. 30% NHC
Tarief per dag incl. 30% NHC
pakket
Verzorgingshuis
Verpleeghuis/gecombineerd
Plaats zonder behandeling
Plaats met behandeling
ZZP 1
€ 74,23
n.v.t.
ZZP 2
€ 90,99
n.v.t.
ZZP 3
€ 111,80
€ 137,87
ZZP 4
€ 126,16
€ 152,26
ZZP 5
€ 169,86
€ 197,41
ZZP 6
€ 170,13
€ 197,91
ZZP 7
€ 198,69
€ 243,36
ZZP 8
€ 230,69
€ 266,35
ZZP 9B
n.v.t.
€ 235,26
ZZP 10
n.v.t.
€ 287,27
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
7
Tarieven Particuliere zorg / PGB 2014
Extramurale zorg
Persoonlijke verzorging
€ 51,35
per uur*
Verpleging
€ 76,02
per uur*
Begeleiding
€ 55,34
per uur*
Behandeling paramedisch
€ 62,19
per uur*
Reiskosten behandeling
€ 27,00
per uur*
Verblijfscomponent kortdurende V&V (incl. 20% NHC)
€ 47,67
per dag*
MSVT (Medische Specialistische Verpleging Thuis)
€ 6,86
per 5 min*
Dagactiviteit basis
€ 36,36
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal ondersteunend
€ 67,15
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal psychogeriatrisch
€ 67,15
per dagdeel*
Dagbehandeling ouderen somatiek of psychogeriatrisch
€ 67,15
per dagdeel*
Vervoer dagactiviteit/ dagbehandeling
€ 20,00
per dag*
Huishoudelijke verzorging 1
€ 23,60
per uur**
Huishoudelijke verzorging 2
€ 26,80
per uur**
Huishoudelijke verzorging 3
€ 28,80
per uur**
Dagactiviteiten
Huishoudelijke zorg
* De bedragen zijn conform de in 2014 geldige Nza beleidsregels ‘Prestatiebeschrijvingen en
tarieven extramurale zorg’, ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten’ en
‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding en vervoer AWBZ’.
** De tarieven zijn gebaseerd op een gemiddeld tarief van de Gemeenten.
Van eventuele verandering van tarieven wordt de budgethouder een maand voorafgaan aan
de wijziging op de hoogte gesteld.
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
8
Bijlage 4 Afspraken over uren (zie artikel 6
Zorgovereenkomst)
Dag(deel):
... van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
..
van
..
uur
tot
..
uur
Dagelijks van
..
uur
tot
..
uur
ZLO_2014_PGB Versie 01-2014
9