Transcript Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer

Zorgovereenkomst
Zorghotel De Keijzer
onderdeel locatie De Weidevogelhof
Stichting Zorginstellingen
Pieter van Foreest
Versienummer:
Laatste update:
02-2014
1 maart 2014
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
1
Overeenkomst betreffende verblijf in Zorghotel De Keijzer,
onderdeel locatie Weidevogelhof
Partijen
1. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest gevestigd te Delft, rechtsgeldig
vertegenwoordigd door drs. A.A. Bleijenberg, voorzitter Raad van Bestuur a.i.
hierna te noemen Pieter van Foreest
en
2. Naam:
Geboortedatum
Geslacht
Straat en huisnummer
Bsn-nummer
Telefoonnummer
Hierna te noemen gast
verklaren het volgende te zijn overeengekomen
1. De gast heeft geen AWBZ-indicatie voor zorg of een AWBZ-indicatie gefinancierd
uit een Persoonsgebonden Budget (pgb) en verblijft in het Zorghotel
De Keijzer met ingang van ..
2. Bij de aanvraag voor verblijf in het Zorghotel worden met de gast afspraken
gemaakt over de te leveren zorg en diensten. Deze afspraken worden als bijlage
bij de overeenkomst gevoegd en kunnen tussentijds worden aangepast.
3. De uren geleverde zorg worden bij de gast in rekening gebracht overeenkomstig
de tarieven zoals aangegeven in de bijlage.
4. In het geval de zorgvraag van de gast toeneemt gedurende het verblijf in het
Zorghotel en Pieter van Foreest deze niet (meer) overeenkomstig de gemaakte
afspraken kan leveren, gaat Pieter van Foreest in overleg met de gast over tot
aanvraag van een AWBZ-indicatie voor (zwaardere) zorg danwel vertrek uit het
Zorghotel.
5. De kosten voor het verblijf in het Zorghotel, een hotelaccomodatie met 24-uurs
zorg met bijbehorende hotelvoorzieningen bedragen € 149,95,= per
overnachting. Dit tarief wordt jaarlijks aangepast.
6. Op de dag van aankomst is de kamer vanaf 14.00 uur beschikbaar. In overleg
kan een andere aankomsttijd worden afgesproken.
7. Op de dag van vertrek dient de gast zich vòòr 12 uur uit te schrijven. Indien de
gast de dag van vertrek nog de gehele dag gebruik wenst te maken van de
kamer, dan wordt voor deze dag de toeslag in rekening gebracht.
8. Bij annulering worden aan de gast geen kosten in rekening gebracht, mits de
gast zich 48 uur van te voren heeft afgemeld.
9. Bij annulering van de reservering binnen 48 uur voor reservering of bij eerder
vertrek uit het Zorghotel dan afgesproken, wordt de toeslag over de afgesproken
dagen in rekening gebracht.
10. Afhankelijk van de beschikbaarheid van de kamer, is bijboeken voor een langere
termijn mogelijk. Dit gebeurt in overleg met CliëntenService.
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
2
11. Het verschuldigde bedrag wordt bij de gast geïncasseerd via de door de gast
ingevulde machtiging, welke als bijlage bij de overeenkomst is gevoegd.
12. In het geval de gast geen machtiging afgeeft, ontvangt de gast hiervan een
factuur, welke deze binnen 30 dagen na facturering dient te betalen.
Aldus in tweevoud opgemaakt en ondertekend,
Plaats en datum: ……………….……….
De gast,
Namens Stichting Zorginstellingen
Pieter van Foreest
Drs. A.A. Bleijenberg
Voorzitter Raad van Bestuur a.i.
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
3
DOORLOPENDE MACHTIGING,
AUTOMATISCHE INCASSO
Ondergetekende verleent hierbij wel/geen machtiging aan Stichting Zorginstellingen
Pieter van Foreest te Delft tot automatisch incasseren van de gemaakte kosten*.
De door u gemaakte kosten worden per maand achteraf berekend en u ontvangt een
overzicht van deze kosten. Bij een automatische incasso worden deze kosten van uw
rekening geïncasseerd. Indien u geen automatische incasso verleent, dient u de
gefactureerde kosten zelf over te maken.
Naam en voorletters van cliënt:
Naam
BSN
Locatie
Afdeling
Kamernr.
Adres voor verzending overzicht en factuur:
Dhr./mw.
…………………………………………………………...
Adres
…………………………………………………………...
Postcode en woonplaats
…………………………………………………………...
Land
……………………………………………………………
Ja, ik machtig Pieter van Foreest tot wederopzegging te incasseren van het
volgende rekeningnummer (IBAN):
(Voorbeeld: NL 99 BANK 0123456789, Landcode/ controlegetal/ Bankcode/ Huidige
rekeningnummer aangevuld met één of meerdere nullen))
Ten name van: ..
Woonplaats: ..
Datum:
Handtekening cliënt (of namens deze de
(wettelijk) vertegenwoordiger)
………………………………………….
___________________________________________________________________
Nee, ik machtig Pieter van Foreest niet
Ik betaal per maand de rekening binnen 30 dagen na factuurdatum. Ik weet dat in dat
geval € 5,00 administratiekosten per maand in rekening wordt gebracht.
Datum:
Handtekening cliënt (of namens deze de
(wettelijk) vertegenwoordiger)
………………………………………….
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
4
Bent u het niet eens met een afschrijving dan kunt u binnen een maand uw bank
opdracht geven om het bedrag terug te storten.
*Toelichting
De door u gemaakte kosten kunnen bijv. betreffen kosten voor:
- afgesloten abonnementen voor bijv. tv, radio, internet, telefoon, of de was;
- aanvullende (zorg)afspraken of particuliere zorg;
- verzekeringen zoals WA- en inboedelverzekering;
- huur van bijv. tv of koelkast;
- behandeling door pedicure of kapsalon;
- merken van kleding of stomerij;
- activiteiten en uitstapjes
- verblijf in zorghotel; huur van een kamer (dagen zonder zorg).
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
5
Bijlage Tarievenlijst intramuraal en particuliere zorg
Tarievenlijst 2014
Tarieven intramurale zorg 2014
‘Dag zonder zorg’
‘Dag zonder zorg’ tarief verzorgingshuis
€ 126,16
per dag
‘Dag zonder zorg’ tarief verpleeghuis
€ 197,41
per dag
€ 29,95
per dag
Zorghotel toeslag/tarief
AWBZ met verblijf, ZZP (excl. eigen bijdrage CAK)
AWBZ zonder verblijf, extramuraal (excl. eigen bijdrage CAK) € 149,95
per dag
PGB (excl. eigen bijdrage CAK)
€ 149,95
per dag
Particulier
€ 149,95
per dag
Extra persoon op kamer
€ 65,95
per dag
Intramurale zorg cliënt zonder ZZP indicatie*
ZZP
Tarief per dag incl. 30% NHC
Tarief per dag incl. 30% NHC
pakket
Verzorgingshuis
Verpleeghuis/gecombineerd
Plaats zonder behandeling
Plaats met behandeling
ZZP 1
€ 74,23
n.v.t.
ZZP 2
€ 90,99
n.v.t.
ZZP 3
€ 111,80
€ 137,87
ZZP 4
€ 126,16
€ 152,26
ZZP 5
€ 169,86
€ 197,41
ZZP 6
€ 170,13
€ 197,91
ZZP 7
€ 198,69
€ 243,36
ZZP 8
€ 230,69
€ 266,35
ZZP 9B
n.v.t.
€ 235,26
ZZP 10
n.v.t.
€ 287,27
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
6
Tarieven Particuliere zorg / PGB 2014
Extramurale zorg
Persoonlijke verzorging
€ 51,35
per uur*
Verpleging
€ 76,02
per uur*
Begeleiding
€ 55,34
per uur*
Behandeling paramedisch
€ 62,19
per uur*
Reiskosten behandeling
€ 27,00
per uur*
Verblijfscomponent kortdurende V&V (incl. 20% NHC)
€ 47,67
per dag*
MSVT (Medische Specialistische Verpleging Thuis)
€ 6,86
per 5 min*
Dagactiviteit basis
€ 36,36
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal ondersteunend
€ 67,15
per dagdeel*
Dagactiviteit ouderen speciaal psychogeriatrisch
€ 67,15
per dagdeel*
Dagbehandeling ouderen somatiek of psychogeriatrisch
€ 67,15
per dagdeel*
Vervoer dagactiviteit/ dagbehandeling
€ 20,00
per dag*
Huishoudelijke verzorging 1
€ 23,60
per uur**
Huishoudelijke verzorging 2
€ 26,80
per uur**
Huishoudelijke verzorging 3
€ 28,80
per uur**
Dagactiviteiten
Huishoudelijke zorg
* De bedragen zijn conform de in 2014 geldige Nza beleidsregels
‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg’, ‘Prestatiebeschrijvingen en
tarieven zorgzwaartepakketten’ en ‘Prestatiebeschrijvingen en tarieven dagbesteding
en vervoer AWBZ’.
** De tarieven zijn gebaseerd op een gemiddeld tarief van de Gemeenten.
Van eventuele verandering van tarieven wordt de budgethouder een maand
voorafgaan aan de wijziging op de hoogte gesteld.
ZLO_2014_Zorghotel versie 01-2014
7