Transcript Inschrijfformulier Junioren met Eigen Verklaring junior en ouder

Lidnummer:
KNSA nummer:
Pasfoto
1ste Kennismakingsgesprek
Naam bestuurslid
De informatie die je op dit formulier verstrekt, en op je Eigen Verklaring, wordt niet openbaar gemaakt via
het publicatiebord, maar is bestemd voor jouw persoonlijke dossier. Jouw gegevens worden vertrouwelijk
behandeld. Enkele vragen zijn persoonlijk.
Dit formulier is uitsluitend voor 10 t/m 17 jarigen!
AANMELDINGSFORMULIER
Ondergetekende verzoekt te worden toegelaten als juniorlid van de schietsportvereniging Prins Hendrik:
Voornamen (eerste voluit) : …………………………………………………………………………………………………… Geslacht:
Adres
M
V
Naam
: ……………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………
Postcode
: …………………………
Woonplaats : ……………………………………………
Telefoon
: …………………………
E-mailadres : …………………………..…………………… @ ………………………………….………………
Geb. datum
: …… _ …… _ …………… Geb. plaats
Opleiding
: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
Nationaliteit: …………………….……………
: …………………………………………………………………………….…………………
Legitimatiebewijs: soort legitimatie : ……………………………………………… Nummer : ……………………………………….…………………
Kopie overlegd?:

Ja, bij aanvraag

Nee, origineel aan bestuur getoond. Paraaf bestuur: …………………………
Heb je je ooit eerder aangemeld bij een schietvereniging?
geworden?

Ja



Ja
Nee
Indien ja, ben je daar toen lid
Nee (waarom niet) :
……………………………………………………………………………………………………………..…………
Ben je KNSA lid?

Nee

Ja, licentienummer : ………………………….………… Heb je een wapenverlof?

Nee

Ja
Ben je ooit in aanraking geweest met politie of justitie?

Nee

Ja (wanneer en waarvoor?) ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hoe ben je in contact gekomen met deze vereniging?: ……………………………………………………………………………………..…………
Ken je leden van de vereniging, zo ja, welke? ………………….……………………………………………………………………………………………
Waarom wil je lid van een schietsportvereniging worden? ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heb je ervaring in de omgang met schietwapens? Welke wapens? Waar opgedaan? …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ONDERTEKENING VAN DE AANVRAAG
Beide pagina’s (met 2 pasfoto’s)
Opsturen aan:
Dit aanvraagformulier is naar waarheid ingevuld.
Secretaris SV Prins Hendrik
Stevenaak 10
3904 RV Veenendaal
Datum: …………………… Plaats: …………………………………
Handtekening
ouder/voogd: …………………………………………………………
(of inleveren bij de TC balie in het clubgebouw)
Vanaf je 14de moet je aan de balie een origineel legitimatiebewijs kunnen tonen
pagina 1
AKKOORDVERKLARING
De aanvrager verklaart zich bij ondertekening van de aanvraag akkoord met de volgende bepalingen:
● Een door de aanvrager (junior) ondertekende ‘Eigen Verklaring’ wordt samen met dit aanvraagformulier overlegd.
● Een door een ouder of verzorger ondertekende Verklaring wordt samen met dit aanvraagformulier overlegd.
● Indien gedragingen bekend zijn die schadelijk kunnen zijn voor de goede naam van de vereniging of de schietsport in het
algemeen, stopt de procedure.
● Indien de aanvrager 16 jaar of ouder is, overlegt deze een Verklaring Omtrent het Gedrag. Indien een VOG niet wordt overlegt,
stopt de procedure.
● Indien om welke reden dan ook door de KNSA geen licentie wordt afgegeven, stopt de procedure.
● Het tonen van een origineel legitimatiebewijs aan een bestuurslid is verplicht als je 14 jaar of ouder bent.
● Op aanvrager zijn van toepassing de Statuten en het Huishoudelijk reglement, alsmede het Baan- en Veiligheidsreglement en
andere reglementen van de vereniging. Te downloaden op www.svprinshendrik.nl. Wij gaan ervan uit dat je hiervan kennis
neemt.
● Van de aanvrager wordt een dossier opgesteld met daarin o.a.: Kopie van de aanvraag, evt. kopie VOG,
Eigen Verklaring, Ouder verklaring en indien van toepassing kopieën van WM3 en WM4 formulieren of andere relevante
documenten.
● Persoonsgegevens worden verwerkt conform de toelichting op de achterzijde van de Eigen Verklaring. Je verklaart tevens
kennis genomen te hebben van de brochure ‘verwerking persoonsgegevens’ welke op de website is te downloaden.
Deze aanvraag wordt alleen in behandeling genomen indien het formulier volledig is ingevuld. Indien op dit formulier
antwoorden zijn gegeven in strijd met de werkelijkheid, zal de aanvraagprocedure worden beëindigd. Indien onwaarheden aan
het licht komen na toelating tot de vereniging, kan dit ontzetting uit het lidmaatschap tot gevolg hebben.
IN TE VULLEN DOOR HET BESTUUR
Op wachtlijst:
dd. …………………………
Geweigerd:
dd ……………………………
reden: …………………………………………..………………
Proefperiode:
Start: dd. …………………………
Einde: dd. …………………………
Contributief: dd.………………..….……
KNSA :
Aangemeld, dd. ………………………
No. ………………………
Aspirant-status
Start: dd …………………………
Einde: dd …………………………
Juniorlidmaatschap
Start: dd …………………………
Einde: dd …………………………
VOG
Gevraagd: dd …………………………
Overlegd: dd …………………………
BO + BC
Start: dd …………………………
Afgerond: dd …………………………
SENIOR lid
Start: dd …………………………
Einde: dd …………………………
adreswijziging 1 :
 Per, dd. ………………………
Adres: ……………………………………………………………………………
Afgemeld, dd. ……………………………….…
Reden: ……………………………………………
Pass?  ja
 nee
Reden: ……………………………………..……
Opmerkingen: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
De juniorenafdeling is er voor leden van 10 t/m 17 jaar. Bent u ouder, dan gebruikt u het aanmeldingsformulier voor Senioren.
De kosten voor het juniorlidmaatschap 2015 bedragen € 92,- per jaar voor junioren t/m 17 jaar. Dit is inclusief kaarten, munitie,
KNSA lidmaatschap en het gebruik van materialen. De kosten voor persoonlijke gehoorbescherming á € 10,00 (éénmalig), ook
noodzakelijk bij het luchtschieten, worden apart in rekening gebracht. Vanaf 18 jaar geldt het tarief voor senioren. Dit formulier
s.v.p. deponeren in de witte brievenbus in de entree van het clubgebouw, vergezeld van 2 pasfoto’s, of afgeven aan de balie.
Gelijktijdig met dit formulier lever je ook jouw Eigen Verklaring en een verklaring van een ouder of verzorger. Die 2 formulieren
zitten bij dit aanmeldingsformulier. Het schieten voor junioren is op maandagavond van 19.00 tot 21.00 uur. Het schieten buiten
de jeugdavond is voor junioren t/m 15 jaar niet mogelijk, m.u.v. aanvullende instructie op aanwijzing van een instructeur.
Junioren vanaf 16 jaar mogen op alle openingstijden schieten. Bij schieten buiten de jeugdavond om geldt dat kaarten en munitie
dienen te worden afgerekend en niet binnen de all-in regeling vallen, uitgezonderd training wedstrijdgroep. Omdat er van tijd tot
tijd veel interesse bestaat, is de kans aanwezig dat er bij aanmelding sprake is van een wachtlijst. Mensen op de wachtlijst
worden in chronologische volgorde opgeroepen.
© v2015.01 SV Prins Hendrik Veenendaal / J.C. van Roekel
pagina 2
EIGEN VERKLARING JUNIOREN
v.2015.01
De Schietsportvereniging Prins Hendrik verzoekt jou als nieuw junior-lid een aantal ja/nee- vragen te beantwoorden over jouw
persoonlijke omstandigheden en functioneren, vroeger en nu. Het ingevulde formulier zal worden opgenomen in jouw persoonlijk
dossier. Als je ergens “ja” invult hoef je daarbij verder niets op te schrijven, maar kun je, na het invullen van de vragen, in een
persoonlijk gesprek met een bestuurslid van de vereniging toelichten waarom je een “ja” hebt ingevuld. Jouw ouders of verzorgers
krijgen de antwoorden te zien en zij moeten ook een aantal vragen beantwoorden. Wees eerlijk bij het invullen van dit formulier,
zodat de schietvereniging het best rekening kan houden met jouw situatie; relevante informatie achterhouden kan gevolgen
hebben voor het lidmaatschap. Vergeet niet om onderaan een handtekening te zetten.
LET OP: Dit is het deel dat jij zélf invult!
1
2
Ben je ooit onder behandeling geweest van een kinderarts of een kinder- en
jeugdpsychiater?
Gebruik je medicijnen?
3
Kost het jou moeite om vrienden te vinden?
4
Ga jij om met mensen die een misdaad hebben gepleegd?
5
Gebruik je wel eens zoveel alcohol of drugs dat je dronken of stoned bent?
6
7
8
Heb je wel eens gevochten met niet-leeftijdsgenoten, zoals met docenten,
of heb je ooit een wapen gebruikt bij het vechten?
Ben je wel eens van huis weggelopen en een nacht weggebleven?
Heb je jezelf wel eens opzettelijk pijn gedaan?
□ JA
□ JA
□ JA
□ JA
□ JA
□ JA
□ JA
□ JA
□ NEE
□ NEE
□ NEE
□ NEE
□ NEE
□ NEE
□ NEE
□ NEE
Heeft u zelf nog aanvullingen of opmerkingen?
________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart de Eigen Verklaring naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart tevens er van op de hoogte te zijn dat
antwoorden die in strijd met de werkelijkheid zijn gegeven, ontzetting uit het lidmaatschap tot gevolg kunnen hebben.
Naam: ______________________________________
Datum: ____ ____ _________
Geboortedatum: ____ ____ _________
Handtekening:
Website: www.svprinshendrik.nl KNSA: 3090 E-mail: [email protected] KvK Utrecht 40476968 IBAN: NL87 INGB 0002032447 tnv Penn Sv PrinsHendrik © v2015.01
Toelichting aanmeldingsformulier en eigen verklaring; overeenkomst verwerking persoonsgegevens
Algemeen
Schietsportvereniging Prins Hendrik is, onder inschrijfnummer 3090, als lid aangesloten bij de vereniging met volledige
rechtsbevoegdheid Koninklijke Nederlandse Schietsport Associatie (‘KNSA’). De KNSA behartigt in Nederland de
belangen van alle bij haar aangesloten schietsportverenigingen (‘Verenigingen’). Daarnaast vertegenwoordigt KNSA de
schietsport op nationaal niveau onder andere richting diverse overheden en ministeries (VWS, Veiligheid & Justitie en
Defensie) en de nationale sportkoepel NOC*NSF, maar ook binnen Europa bij de European Shooting Confederation
(ESC) en wereldwijd bij de International Shooting Sport Federation (ISSF) en de Muzzle Loaders Associations
International Committee (MLAIC).
Het lidmaatschap van de KNSA bestaat voor alle Verenigingen en hun leden (dus ook voor een individueel lid (u) van
Schietsportvereniging Prins Hendrik uit een pakket voorzieningen, zoals een collectieve aansprakelijkheidsverzekering,
de toezending van het bondstijdschrift “Schietsport” en de organisatie van en mogelijk tot deelname aan wedstrijden,
competities en andere (sociale) activiteiten. In dit verband verzamelen en gebruiken (‘verwerken’) zowel KNSA als
Schietsportvereniging Prins Hendrik persoonsgegevens van alle aspiranten, aspirant-leden en leden.
Aanmelding als aspirant, aspirant-lidmaatschap en lidmaatschap: totstandkoming van een overeenkomst
Als u lid wilt worden van Schietsportvereniging Prins Hendrik dient u zowel het aanmeldingsformulier als de eigen
verklaring volledig in te vullen, te ondertekenen en aan de secretaris van Schietsportvereniging Prins Hendrik te
retourneren.
Op het moment dat u als aspirant/aspirant-lid/lid tot Schietsportvereniging Prins Hendrik wordt toegelaten, wordt u
eveneens bij de KNSA aangemeld. Door het ondertekenen van het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring komt
daarom niet alleen tussen u en Schietsportvereniging Prins Hendrik, maar ook tussen u en de KNSA een overeenkomst
tot stand (‘Overeenkomst’). Op basis van deze Overeenkomst, in de vorm van het ondertekende aanmeldingsformulier
en de ondertekende eigen verklaring, komen u, KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik overeen, dat het KNSA en
Schietsportvereniging Prins Hendrik toegestaan is om:
(1) gedurende de looptijd van uw aspirant-tijd; maar ook
(2) gedurende het (eventuele) aspirant-lidmaatschap en/of het (eventuele) lidmaatschap; en
(3) gedurende een zekere periode na afloop van enige vorm van aspirantschap of lidmaatschap
uw persoonsgegevens, zoals door u verstrekt via het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring, alsmede verkregen
van derden te verwerken en/of te gebruiken om de overeenkomst uit te kunnen voeren, de bovengenoemde activiteiten te
kunnen organiseren en te verwerken in het kader van andere gerechtvaardigde doeleinden en belangen van de KNSA en
de Verenigingen.
Wet bescherming persoonsgegevens
KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik zijn gebonden aan de Wet bescherming persoonsgegevens (‘Wbp’), die
aan verwerking van persoonsgegevens door organisaties, zoals de KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik strenge
eisen stelt. De persoonsgegevens worden door KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik dan ook enkel gebruikt in
het kader van door de KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik geformuleerde doeleinden en binnen de grenzen
van de Wbp en overige relevante wet- en regelgeving.
Informatiebrochure
Transparantie is één van de belangrijkste pijlers van de Wbp. De KNSA heeft daarom een Informatiebrochure [“Privacy
binnen de KNSA en de bij haar aangesloten schietsportverenigingen”] ontwikkeld. Deze heeft tot doel u te informeren
over de doeleinden en de wijzen waarop KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik persoonsgegevens verwerken. Uit
de Informatiebrochure volgt onder meer welke verwerkingen, van welke gegevens, voor welk doel en door wie zal
plaatsvinden, hoe uw gegevens worden beveiligd, hoe lang de gegevens worden bewaard en als er sprake is van een
eventuele verstrekking aan derden, ook aan welke derden. Verder volgt uit de Informatiebrochure op welke rechten u
zich, als betrokkene bij de verwerking van persoonsgegevens, kunt beroepen. De Informatiebrochure zal bij de
aanmelding aan u worden overhandigd. Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart u de Informatiebrochure te
hebben ontvangen.
Wijzigingen
De Verenigingen en KNSA zullen de inhoud van deze overeenkomst (het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring)
van tijd tot tijd evalueren en, indien (wettelijk) noodzakelijk, wijzigen of aanvullen. Door ondertekening stemt u in met de
doorvoering van dergelijke wijzigingen en/of aanvullingen.
Ingang en looptijd
De Overeenkomst gaat in op het moment van ondertekening van het aanmeldingsformulier en de eigen verklaring. De
looptijd van de Overeenkomst is gelijk aan de looptijd van het (aspirant) lidmaatschap, alsmede gedurende vijf (5) jaar na
afloop daarvan. U, de KNSA en Schietsportvereniging Prins Hendrik doen afstand van het recht op vernietiging,
opzegging of ontbinding van deze Overeenkomst
VERKLARING OUDERS
v.2015.01
Als een minderjarige lid wil worden van een schietvereniging, worden door de schietvereniging zowel aan het aankomende juniorlid (aangeduid als introducé/aspirant) als ook aan de ouders of verzorgers een aantal vragen gesteld. U wordt derhalve verzocht de
volgende ja/nee-vragen naar waarheid te beantwoorden. Onderaan dit formulier kunt u eventueel aanvullende informatie kwijt.
LET OP: Dit is het deel dat jouw ouder of verzorger invult!
Vindt u het nodig om de bovenstaande antwoorden door de introducé/aspirant bij te stellen
of aan te vullen?
1
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Ja
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
□ Nee
Is bij uw zoon of dochter c.q. bij de introducé/aspirant:
5
ooit een psychiatrische diagnose gesteld, zoals ADHD, Autisme Spectrum Stoornis, ODD, of
een andere psychiatrische diagnose?
een lichamelijke aandoening of beperking vastgesteld, die mogelijk van invloed is op het
bewegingspatroon of de concentratie?
speciaal onderwijs noodzakelijk geweest (cluster 3 of 4 onderwijs, voortgezet speciaal
onderwijs)?
sprake van een verleden van geweldservaringen (mishandeling, getuige van geweld)?
6
ooit sprake geweest van driftaanvallen, dieren onnodig pijn doen, of brandstichten?
2
3
4
8
op school sprake (geweest) van veelvuldig vechten of spijbelen, schorsing of voortijdige
verlating?
een moeite om aansluiting te vinden bij leeftijdsgenoten?
9
een moeite om onderscheid te maken tussen fantasie en werkelijkheid?
10
een fascinatie voor geweld, die verder gaat dan bij de meeste andere jongeren?
7
11
12
sprake van onbezonnen of roekeloos gedrag, zoals het zonder nadenken oversteken van een
straat of het doen van grote uitgaven zonder stil te staan bij de gevolgen?
ooit een periode geweest waarin sprake was van stemmen horen of achterdocht?
sprake (geweest) van emotionele problemen zoals depressiviteit, die verder gaan dan bij de
meeste andere jongeren?
Heeft u zelf nog aanvullingen of opmerkingen?
________________________________________________________________________________________________
13
_________________________________________________________________________________________________
Ondergetekende verklaart akkoord te zijn met het junior-lidmaatschap van de bovengenoemde introducé/aspirant.
Ondergetekende verklaart daarnaast dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geen informatie achter te houden die
redelijkerwijs van belang is voor de schietvereniging, en verklaart ervan op de hoogte te zijn dat antwoorden die in strijd met de
waarheid zijn gegeven, ontzetting uit het lidmaatschap tot gevolg kunnen hebben.
Naam: ______________________________________
Datum: ____ ____ _________
Telefoonnummer: ___________________________
Handtekening:
Website: www.svprinshendrik.nl KNSA: 3090 E-mail: [email protected] KvK Utrecht 40476968 IBAN: NL87 INGB 0002032447 tnv Penn Sv PrinsHendrik © v2015.01