Transcript Aanvraag aanvullende certificaten koopvaardijschip

Aanvraag
Aanvullende certificaten
koopvaardijschip
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
Toelichting
Met dit formulier kunt u aanvullende certificaten voor een
koopvaardijschip aanvragen (geldt niet voor zeebrief en CSR), die niet
bij nieuwbouw of vernieuwen zijn aangevraagd.
Let op de voorwaarden bij paragraaf 6 voordat u een aanvraag indient.
Dit formulier is alleen van toepassing op de onder paragraaf 4
genoemde documenten.
Het gevraagde NSI vessel number vindt u bovenaan het te vernieuwen
certificaat.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet
meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in behandeling
genomen.
Stuur het formulier naar het e-mailadres: [email protected] of Postbus
16191, 2500 BD Den Haag of naar faxnummer 070 456 43 31
1
Gegevens aanvrager
1.1 (Handels)naam
|
1.2KvK-nummer
|
1.3 Relatie onderneming met schip
|
1.4 Vestigingsadres
|
1.5 Postcode en plaats
||
1.6 Naam contactpersoon
|
1.7 Telefoonnummer(s) en
faxnummer
||
1.8 E-mailadres
|
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
Datum binnenkomstAPR RegistratienummerID-nummer
|
||
ILT.077.12 | 1 van 2
Aanvraag
Aanvullende certificaten koopvaardijschip
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
1.9 Correspondentieadres
|
1.10 Postcode en plaats
||
2
Gegevens debiteur
2.1(Handels)naam
|
2.2KvK-nummer
|
2.3Adres
|
2.4 Postcode en plaats
||
3
Reden aanvraag
3.1 Wat is de reden van aanvraag?
n
Eerste afgifte n Vernieuwing n Verlenging
4
Documenten en aanvullende informatie
4.1 Welk document vraagt u aan?
n Bemanningscertificaat (alleen eerste afgifte)
n Condition Assessment Scheme
n Verklaring buitenvaargebied
| Geldig van: | tot:
| Reisgegevens, van:
| via: | naar:
n Declaration of Maritime Labour Compliance, Part 1 (DMLC, deel 1)
n Overige, nl:
5
Gegevens schip
5.1 Naam schip en NSI vessel
number
||
5.2 Roepnaam (callsign) en IMO
nummer
||
6
Voorwaarden
-
Geldt in alle gevallen
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven als alle van toepassing zijnde bijlagen zijn meegestuurd.
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven als het schip over een geldige zeebrief beschikt.
-
In geval van condition
assessment scheme
- De gevraagde certificaten worden pas afgegeven nadat de gereedmelding van de uitgevoerde inspecties door klasse is
ontvangen.
7
Bijlagen
-
In geval van
bemanningscertificaat
- Aanvraag beoordeling bemanningsplan zeeschip
(te downloaden via http://www.ilent.nl/onderwerpen/koopvaardij/vlaggenstaat/certificering/bemanningsplan/ )
-
In geval van verklaring
buitenvaargebied
- Voorstel bemanningssamenstelling, indien deze afwijkt van de normale samenstelling
-
In geval van Declaration of
Maritime Labour Compliance,
Part 1 (DMLC, deel 1)
-Geen
8
Ondertekening
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld en dat ik garant sta voor het betalen
van de kosten die aan deze aanvraag verbonden zijn.
8.1 Plaats en datum
||
8.2 Handtekening aanvrager
|
ILT.077.12 | 2 van 2