Transcript medische verklaring

Medisch attest
24 uren van Westerlo 2014
Naam ploeg:
Naam deelnemer:
Adres:
Telefoon:
e-mail:
Geboortedatum:
Ondergetekende, …………………………………………………….,
dokter in de geneeskunde, verklaart hiermee dat bovenvermelde patiënt,
na sportmedische anamnese en onderzoek*, geen tegen indicaties vertoont
om deel te nemen aan de “24 uren van Westerlo” uithoudingsproef
mountainbike.
Gelieve terug te sturen ten laatste op 15/06/2014 aan:
MTB Westel24uur – secretariaat
Varendonksesteenweg 21
2230 Herselt
* Er bestaat momenteel een Vlaamse Aanbeveling Sportmedisch Onderzoek (VASO) u kan
online een vragenlijst invullen op www.sportkeuring.be ,deze afdrukken of emailen naar een
arts van uw keuze. Dit geschiktheidsattest is maximum 2 jaar geldig.
Datum:
Handtekening & stempel geneesheer: