Transcript download Overeenkomst met de rusthuisbewoner

V.Z.W. BOND MOYSON
WOONZORG WEST-VLAANDEREN
OVEREENKOMST TUSSEN VZW BOND MOYSON WOONZORG WEST‐VLAANDEREN EN DE BEWONER VAN HET WOONZORGCENTRUM “ZEECENTRUM DUNEROZE” Koninklijke Baan 90 8420 WENDUINE TEL.: 050/43.30.00 FAX.: 050/42.98.70 Erkenningsnummer R.V.T.: VZB 163 Erkenningsnummer WZC : PE 1294 RIZIV : 76129459210 Tussen v.z.w. Bond Moyson Woonzorg West‐Vlaanderen, President Kennedypark 2, 8500 Kortrijk, die het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze”, Koninklijke Baan 90, 8420 Wenduine, beheert, hier vertegenwoordigd door mevrouw Directeur Virginie Huys en de bewoner [Titel] is het volgende overeengekomen : Art. 1 : ALGEMENE VOORZIENINGEN Het “Zeecentrum Duneroze” verstrekt de bewoner met ingang van 07/05/2014 huisvesting, de gebruikelijke huishoudelijke en gezinsverzorging en voorziet bovendien in bijzondere hulp alsook in verpleegkundige zorgen. Art. 2 : WOONVOORZIENINGEN 2.1 Woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze” stelt de bewoner ter beschikking : tweepersoonskamer met daar bijhorende inboedel zoals vermeld in de inventaris en ondertekend door de partijen. Het kamernummer is 2.2 Behoudens ernstige of medische redenen zal aan de bewoner geen andere kamer of plaats worden toegewezen dan die welke hem bij opname werd toegewezen. 2.3 De bewoner zal de kamer, indien deze om welke reden dan ook wordt ontruimd, in goede staat verlaten. Art. 3 : MEDISCHE VOORZIENINGEN 3.1 De bewoner zal zich, vóór de ondertekening van deze overeenkomst op eigen kosten door de huisarts of behandelende geneesheer laten onderzoeken. De geneesheer vult daartoe het medisch attest in waarbij bevestigd wordt dat de bewoner vrij is van besmettelijke ziekten. 3.2 In het belang van de bewoner of zijn medebewoners mag woonzorgcentrum Zeecentrum Duneroze eisen dat deze zich aan een medisch onderzoek en/of behandeling zou onderwerpen, telkens zich hiervoor ernstige aanwijzingen voordoen. Art. 4 : BIJDRAGE IN DE KOSTEN 4.1 De bewoner is terzake huisvesting, verzorging, verpleging en algemene diensten aan het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze”, een maximumbijdrage van € 44,51 / dag verschuldigd. In bijlage 1 worden alle kostprijselementen opgesomd die in deze dagprijs zijn inbegrepen, evenals de extra vergoedingen die kunnen worden aangerekend voor persoonlijke en individuele diensten en leveringen. De dagprijs is vatbaar voor herziening. De residenten krijgen hier 1 maand op voorhand schriftelijk kennis en tekenen voor ontvangst. De herziening heeft uitwerking 1 maand na de betekening ervan. De residenten betalen bij intrede een borgsom van dertigmaal de dagprijs, zijnde ‐‐‐‐‐‐‐‐. Dit bedrag wordt op een geblokkeerde en gepersonaliseerde rekening geplaatst en is terug betaalbaar bij uittrede. 4.2 Indien de resident de hem toegewezen kamer niet betrekt op de afgesproken opnamedatum, worden volgende dagaandelen aangerekend voor de periode aanvangend met deze dag tot deze effectieve bezetting : max. ½ bijdrage / dag. 4.3 In geval van tijdelijke afwezigheid (verlof, bezoek aan familie,…) voor een periode langer dan 14 kalenderdagen, wordt vanaf de 15de dag een reductie van 50% toegekend, wegens het niet gebruiken van de maaltijden. Ingeval van ziekenhuisopname van een bewoner gaat de vermindering van 50% in vanaf de eerste kalenderdag die volgt op de ziekenhuisopname.. Art. 5 : BETALINGSFORMALITEITEN 5.1
De bewoner is zelfbetalend De natuurlijke personen : staan borg voor de opname van de bewoner. Het O.C.M.W. van : 5.2 Op het einde van elke maand wordt, voor ieder in het woonzorgcentrum verblijvende bewoner, een rekening gemaakt. Deze factuur is contant betaalbaar. Elke som die niet betaald is binnen de 7 dagen na ontvangst van de factuur zal onmiddellijk van rechtswege en zonder aanmaning een verwijlintrest opbrengen tegen een rentevoet gelijk aan de basisrentevoet van kaskredieten, zoals toegepast door de Belgische grootbanken, met als minimum de wettelijke rentevoet. 5.3 De bewoner die zelfbetalend is, vereffent maandelijks de verblijfskosten, bij voorkeur door storting op rekeningnummer : BE58 3631 2888 7879 De kostganger verbindt er zich toe zijn pensioen te laten storten. 5.4 De bewoner wiens inkomsten ontoereikend zijn om de verblijfskosten te vereffenen en voor wie de onderhoudsplichtigen borg staan, vereffent maandelijks de verblijfskosten, bij voorkeur door storting op rekeningnummer : BE BE58 3631 2888 7879 De regeling is dat de bewoner zijn pensioen laat storten en via overschrijving zijn bijdrage betaalt. De natuurlijke personen die borg staan voor de opname ondertekenen een betalingsverbintenis voor de opname waardoor zij er zich toe verbinden hun bijdrage maandelijks te storten op rekeningnummer : BE BE58 3631 2888 7879 5.5 De bewoner die een tussenkomst geniet vanwege het O.C.M.W. verklaart zich akkoord zijn tegoeden toe te vertrouwen aan de instelling. Hij machtigt daartoe de instelling zijn pensioen, renten of vergoedingen in zijn naam te innen. Art. 6 : DUUR EN BEEINDIGEN VAN DE OVEREENKOMST 6.1 De overeenkomst tussen de bewoner en het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze” wordt aangegaan voor onbepaalde duur. 6.2 De bewoner heeft het recht een einde te maken aan de overeenkomst bij aangetekend schrijven, gericht aan het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze”, en dit tenminste 14 dagen voor vertrek, met vermelding van de datum van vertrek. De opzegtermijn gaat in 3 dagen na de aangetekende zending. Bij vertrek wordt de overeengekomen dagprijs aangerekend tot en met de dag van vertrek die gelijk is aan het eind van de opzegtermijn. 6.3 Het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze” heeft het recht passende maatregelen te treffen, eventueel de overeenkomst te herzien of te beëindigen, mits inachtneming van een opzegtermijn van 60 dagen (ingaand 3 dagen na aangetekende zending) : a) bij wangedrag b) bij vrijwillig onjuiste of onvolledige aangifte van bestaansmiddelen c) bij overtreding van de contractuele bepalingen d) bij niet naleven van het huishoudelijk regelement Bij vertrek zal de overeengekomen dagprijs gevraagd worden tot en met de datum van vertrek. 6.4 Ingeval naar het oordeel van de behandelde geneesheer de lichamelijke of geestelijke gezondheidstoestand van de bewoner zodanig is dat de definitieve overplaatsing naar een passende afdeling of andere instelling is geboden, verbindt de instelling er zich toe, in overleg met de bewoner en met de natuurlijke – of rechtspersonen die voor de opname instaan, te zorgen voor een passende oplossing. Bij vertrek uit de instelling dient de verblijfsdagprijs betaald te worden tot en met de dag van vertrek. 6.5 De eerste dertig dagen van het verblijf worden beschouwd als een proefperiode. De opzeggingsperiode wordt in dat geval zowel voor de bewoner als voor de beheer instantie beperkt tot zeven dagen. 6.6 Het overlijden van een bewoner stelt de facto een einde aan de overeenkomst. De termijn waarover de nabestaanden beschikken om de kamer te ontruimen wordt bepaald op vijf dagen. Deze zullen worden aangerekend op de verblijfsfactuur. Deze periode kan verlengd worden mits beide partijen daartoe uitdrukkelijk akkoord verlenen. Als de kamer niet binnen de termijn van vijf dagen werd ontruimd, kan de beheer instantie de kamer zelf ontruimen en de persoonlijke bezittingen van de overleden bewoner opslaan. Hiervoor zullen tegen marktconforme prijzen opslagkosten worden aangerekend aan de nabestaanden die in mindering worden gebracht van de waarborg. Wanneer na 30 dagen na overlijden de bezittingen nog steeds niet werden opgehaald, heeft de beheer instantie het recht deze weg te schenken. Wanneer bij een echtpaar één van de echtgenoten overlijdt, wordt vanaf de datum van overlijden bij de overlevende bewoner de prijs van een éénpersoonskamer aangerekend. Art. 7 : SCHADEVERGOEDING Indien de bewoner of het O.C.M.W. nalatig zijn in de nakoming van de respectievelijke verplichtingen voortvloeiende uit deze overeenkomst, het huishoudelijk regelement daaronder inbegrepen, heeft de benadeelde partij het recht van de andere partij een vergoeding te vorderen van kosten, schade of intresten, ook van buitengerechtelijke en gerechtelijke kosten, waaronder ook inbegrepen de kosten van rechtskundige bijstand ingeroepen tot handhaving of uitoefening van hun rechten. Art. 8 : AANSPRAKELIJKHEID Het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze” verbindt er zich toe – overeenkomstig de wetgeving – de verzekering burgerlijke aansprakelijkheid, de brandverzekering en diverse andere verzekeringen te onderschrijven. Van de bewoner wordt gevraagd dat hij / zij een individuele en aanvullende verzekering burgerlijke aansprakelijkheid onderschrijft. Art. 9 : SLOTBEPALING Deze overeenkomst kan gewijzigd worden met instemming van de partijen. Aldus gedaan in twee originelen, opgemaakt en getekend te Wenduine op . Elk der partijen verklaart een exemplaar van deze overeenkomst ontvangen te hebben. Deze overeenkomst werd geregistreerd onder het nummer 511.101.2.1 op datum van 01/08/2007. De bewoner of gevolmachtigde De directie ………………………………… ………………………………… ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ KEUZE HUISARTS Ondergetekende, [Titel] opgenomen in het Zeecentrum DUNEROZE, drukt hierbij de wens uit een beroep te doen op dokter Contactgegevens: Wenduine, Handtekening, ………………………………… ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ VERKLARING TELEFOONTOESTEL Ondergetekende [Titel] bewoner van kamer nummer wenst dat er een telefoontoestel met rechtstreekse lijn geplaatst wordt op zijn kamer. Het abonnement en aansluiting van deze lijn is gratis. De uitgaande gesprekken worden gefactureerd aan 0,40€ per eenheid. Wenduine, Handtekening, ………………………………… ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ ERKENNING R.V.T. ERKENNING WOONZORGCENTRUM ERKENNING KORTVERBLIJF INVENTARIS TAFEL STOELEN ZETEL BED NACHTKAST VZB 163 PE 1294 KPE 1294 1 3 1 1 Elke bewoner is vrij om een koelkast te plaatsen in de kamer. De mogelijkheid wordt geboden om een toestel te huren van de instelling. Hiervoor wordt een maandelijks bedrag aangerekend van €5,00. Ja / neen DIVERSE ……………………………… RESIDENTNUMMER : ………………………………………………… KAMERNUMMER : NAAM : [Titel] OPNAMEDATUM : 07/05/2014 Opgemaakt in dubbel te Wenduine, op . Handtekening, …………………………………
ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ ERKENNING R.V.T. ERKENNING WOONZORGCENTRUM ERKENNING KORTVERBLIJF VZB 163 PE 1294 KPE 1294 VERSLAG MAATSCHAPPELIJK ASSISTENT IDENTITEITSGEGEVENS NAAM : [Titel] GEBOORTEPLAATS & DATUM : OP / / ADRES : BURGERLIJKE STAAT : Ondergetekende maatschappelijk assistent, verklaart in overeenstemming met het decreet van 5 maart 1985 betreffende het bejaardenbeleid, dat hij / zij met bovenvermelde bejaarde de verschillende mogelijkheden van hulpverlening heeft besproken. Ondergetekende verklaart dat bovenvermelde bejaarde beslist voor opneming in Zeecentrum Duneroze (of, indien hij / zij niet meer kan, de familie). Opgemaakt te Wenduine op Sociale Dienst Nico De Buck
ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ ONTVANGST INTERNE AFSPRAKENNOTA Ik ondergetekende, [Titel] verklaar hierbij de interne afsprakennota te hebben ontvangen van het woonzorgcentrum “Zeecentrum Duneroze”. Tevens verklaar ik op de hoogte te zijn van het feit dat er in de instelling een gebruikersraad is en er ook een klachtenprocedure bestaat. Wenduine, Handtekening, …………………………………
ZEECENTRUM “ DUNEROZE “ BIJZONDERE VOLMACHT VOOR BESTELLING GENEESMIDDELEN Ik ondergetekende [Titel], verleent hierbij volmacht aan : Apotheek Waelkens, Kerkstraat 7 8420 Wenduine, om, voor mij en in mijn naam, geneesmiddelen te bestellen in overeenstemming met de reglementering en in het bijzonder met de bepalingen betreffende de lastgeving (artikels 1984 en volgende van het Burgerlijk Wetboek) en de volksgezondheid (KB van 21/01/2009 houdende onderrichtingen voor de apothekers). Deze volmacht is geldig voor een periode van 1 jaar, die stilzwijgend verlengd kan worden, zonder dat de duur ervan langer mag zijn dan de periode gedurende welke de persoon in de gemeenschap verblijft. Ik verleen hierbij eveneens toestemming aan de apotheker‐titularis Waelkens Jean Paul en aan apotheker Rombaut Katrien, HC Pharma, Kapellestraat 55,9220, Hamme om in het kader van de voortgezette farmaceutische zorg mijn geneesmiddelen en andere producten individueel voor te bereiden (verpakking van mijn geneesmiddelen per dag en per innamemoment) zoals voorzien in het Koninklijk besluit van 24 september 2012 tot vaststelling van een regeling met betrekking tot individuele medicatievoorbereiding. Opgemaakt te Wenduine in drie exemplaren (één voor de volmachtgever, één voor de gemachtigde (en eventueel diens vervanger) en één voor de apotheker) Wenduine, Handtekening, ………………………………