Transcript Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT)

Aanvraagformulier Internet/TV/Telefoon (ITT)
abonnement cliënt (voor locaties met Kabel-TV)
Cliëntnummer:
………………………………………………
Cliëntnaam:
………………………………………………
Adres + huisnummer
………………………………………………
Postcode + woonplaats
………………………………………………
Naam bewindvoerder/ curator (indien nodig):
………………………………………………
In ontvangst genomen door (begeleider Amerpoort):
………………………………………………
Neemt een abonnement op onderstaande ITT-diensten (zie prijzen op achterkant):
___________________________ Televisie ____________________________
Ziggo Standaard
Decoder voor Digitale TV
___________________________ Telefonie ____________________________
Standaard abonnement
Altijd Bellen
Nummerbehoud, telefoonnummer huidige vaste telefoon: ..……………………………….
Vermelding in telefoongids
___________________________ Internet ____________________________
Standaard biedt Amerpoort een basisbescherming op alle internetaansluitingen (o.a. tegen spyware).
U kunt hieronder aangeven of u aanvullende beschermingsfilters en/of een tijd slot wilt instellen. Met
het aanvragen van een filter en/of tijd slot verklaart u hierbij dat het in overleg is gegaan tussen de
cliënt, verwant en begeleider. Deze afspraken worden vastgelegd in het Persoonlijk Plan.
Internet zonder beschermingsfilter
Internet met beschermingsfilter, kruis hieronder aan welk(e) filter(s):
Pornografie
Criminaliteit en geweld
Middelenverslaving (bijv. drugs/alcohol)
Gokverslaving (bijv online poker)
Dating
Aankoopsites
Internet zonder tijdslot
Internet met tijd slot, geef hieronder aan op welke tijdstippen internet beschikbaar moet zijn:
Elke dag van ….. uur tot ….. uur
Maandag van ….. uur tot ….. uur
Dinsdag van ….. uur tot ….. uur
Woensdag van ….. uur tot ….. uur
Donderdag van ….. uur tot ….. uur
Vrijdag van ….. uur tot ….. uur
Zaterdag van ….. uur tot ….. uur
Zondag van ….. uur tot ….. uur
Onderteken dit formulier: zie volgende pagina.
Let op: u bent zelf verantwoordelijk voor het opzeggen van uw lopende abonnementen voor
internet, TV en vaste telefonie. Het is mogelijk, dat u tijdelijk met dubbele abonnementskosten
te maken krijgt.
Plaats
Datum
……………………………………..
…………………………….
Handtekening bewindvoerder/curator/cliënt *)
Handtekening begeleider Amerpoort
…………………………………………………
………………………………………………
-------------------------------------- MEER INFORMATIE EN TARIEVEN --------------------------------------
Bruikleenovereenkomst ITT
Ten behoeve van ITT-diensten worden door Amerpoort een internet-box en/of TV-box in bruikleen
gegeven. Deze bruikleenovereenkomst ITT vindt u onderaan dit formulier.
Hoe verder?
Het aanvraagformulier ingevuld en ondertekend inleveren bij uw begeleider.
Tarieven (inclusief btw) per 1 oktober 2014
(tarieven kunnen fluctueren met de ontwikkelingen in de markt)
Ziggo Kabel-TV ...................................................... €
Decoder voor Ziggo Kabel-TV (digitale kanalen)..... €
Telefoon Standaard abonnement ........................... €
Telefoon Altijd Bellen ............................................. €
Nummerbehoud………………………………………..€
Aansluitkosten telefoon……………………………….€
Internet .................................................................. €
12,50 per maand
99,00 eenmalig
5,00 per maand
17,50 per maand
10,00 eenmalig
33,00 eenmalig
5,00 per maand
Voor informatie over bovenstaande diensten, kijk op:
http://amerpoort.commplaza.nl.
*) Met ondertekening verklaart u akkoord te gaan met de bruikleenovereenkomst ITT.
BRUIKLEENOVEREENKOMST
ITT
Omschrijving zaak/zaken:
Zaak/zaken: internet-box, TV-box met afstandsbediening
Een internet-box (CPE) is een, in een benoemde ruimte/benoemd adres gemonteerd of geplaatst
apparaat dat bij een aansluiting wordt geleverd als je de diensten internet en/of telefoon afneemt. Via
dit apparaat worden de ITT diensten beschikbaar gesteld. Aan de internet-box kunnen diverse
apparaten worden aangesloten zoals een computer, een TV of telefoon.
TV-box (settop-box) is een kastje bij de TV waarmee in geval van IPTV met een speciale
afstandsbediening de TV zender wordt gekozen. Bij Kabel-TV is geen TV-box nodig.
Vervangingsprijs/waarde internet-box: €. 175,-- ZEGGE honderdvijfenzeventig euro
Vervangingsprijs/waarde TV-box: €. 99,- ZEGGE negenennegentig euro
Artikel 1. Bruikleen
1. Amerpoort geeft gelijktijdig met het opleveren van de aansluiting van ITT-diensten aan Bruiklener
in bruikleen de hierboven genoemde en omschreven zaken tot wederopzegging; de bruikleen
eindigt op de datum waarop de abonnementen op ITT-diensten worden opgezegd.
2. Bruiklener verklaart de genoemde zaken in goede staat van onderhoud van Amerpoort in
ontvangst te hebben genomen.
Artikel 2. Gebruik
1. Bruiklener is verplicht “als een goed huisvader” voor de zaak/zaken te zorgen en deze te
onderhouden, deze slechts in overeenstemming met de bestemming te gebruiken, deze op zijn
kosten te verzekeren en verzekerd te houden tegen schade door brand en diefstal en deze bij het
einde van de bruikleenovereenkomst aan Amerpoort terug te geven.
2. Eventuele vrachtkosten voor het vervoer van de zaak/zaken van Amerpoort naar Bruiklener en
van Bruiklener naar Amerpoort zijn voor rekening van Bruiklener.
3. Alle kosten, gemaakt aan de zaak/zaken tijdens de duur van deze overeenkomst, voor zover een
gevolg van het gebruik van de zaak en strekkende tot gebruikelijk onderhoud zijn voor rekening
van Bruiklener.
4. Alle andere kosten alsook alle kosten tot verbetering van de zaak zijn eveneens voor rekening van
Bruiklener, indien deze kosten door Bruiklener zonder voorafgaande instemming van Amerpoort
worden gemaakt, zonder dat zulks aan Bruiklener bij het einde van de bruikleenovereenkomst
recht geeft tot enige verrekening met Amerpoort.
5. Schade door verlies of beschadiging van de zaak, voor zover Bruiklener kan bewijzen, dat hem
geen schuld treft en voor zover redelijkerwijze niet te dekken door een verzekering, als bedoeld in
art. 2 lid 1, komt voor rekening van Amerpoort.
Artikel 3. Geen gebruik derden
1. Het is aan Bruiklener verboden om de zaak/zaken hetzij om niet hetzij tegen een vergoeding aan
een ander in gebruik af te staan of aan een ander te verhuren.
2. Het is aan Bruiklener verboden om zonder voorafgaande toestemming van Amerpoort de
(zaak/zaken) te verplaatsen buiten het adres, vermeld op het Aanvraagformulier
Internet/TV/Telefoon (ITT).
Artikel 4. Teruggave
1. Indien Bruiklener na het einde van de bruikleenovereenkomst of na opzegging hiervan door
Amerpoort niet onmiddellijk voldoet aan een verzoek van Amerpoort tot teruggave van de
zaak/zaken, verbeurt Bruiklener, onverminderd Amerpoort's recht op volledige schadevergoeding,
een boete ter hoogte van de vervangingsprijs/waarde van de zaak, dat Bruiklener, na bij
aangetekende brief door Amerpoort aangemaand te zijn, aan zijn verplichtingen niet voldoet.
2. Indien één van de in lid 1 genoemde gevallen zich voordoet, is Amerpoort bevoegd een geschil
betreffende de teruggave van de zaak of vruchten aan het oordeel van de voorzieningenrechter in
een nader door Amerpoort te bepalen plaats rechtsprekende in kort geding, te onderwerpen.
Artikel 5. Toepasselijk recht
1. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing.
2. Alle geschillen welke tussen partijen mochten ontstaan, naar aanleiding van de onderhavige
overeenkomst dan wel van nadere overeenkomsten die daarvan het gevolg mochten zijn of uit
enige andere bestaande of toekomstige rechtsbetrekking zoals bijvoorbeeld zij het niet uitsluitend
ter zake van onrechtmatige daad, onverschuldigde betaling en ongegronde verrijking, zullen eerst
worden beslecht in goed overleg.
3. Indien goed overleg geen resultaat geeft, zal het geschil worden voorgelegd aan de bevoegde
rechter in een door Amerpoort nader te bepalen plaats, behoudens voor zover dwingende
competentieregels aan deze keuze in de weg zouden staan.
4. Een geschil is een geschil indien één van de partijen dit bij aangetekend schrijven stelt.