Transcript Er is vandaag helaas nog geen therapie voor u beschikbaar.

Naam en voornaam van de voorschrijver
DOOR DE VOORSCHRIJVER IN TE VULLEN:
Christoph, Marie, Peter, ...
naam en voornaam
van de rechthebbende: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voorbehouden aan het
verpakkingsvignet
Er is vandaag helaas
nog geen therapie
voor u beschikbaar.
Stempel van de voorschrijver
Datum en handtekening van de
voorschrijver
nog te bepalen
.................................
Uitvoerbaar vanaf voornoemde datum
vanaf
nog te bepalen
.................................
www.fondsinnovatiefkankeronderzoek.be