Transcript Aanvraagformulier Bromfiets - Hoeksche Waard Assuradeuren

Aanvraagformulier
Bromfietsverzekering
AAnvrAAg Bromfietsverzekering 224
verzekeringsAdviseur
Naam
Tussenpersoonnummer
verzekeringnemer
Naam
Voorletter(s)
Man
Vrouw
Voorletter(s)
Man
Vrouw
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
Beroep
Verzekeringnemer is
Regelmatige bestuurder en kentekenhouder
Kentekenhouder en geen regelmatige bestuurder
Regelmatige bestuurder en geen kentekenhouder, kentekenhouder is
Anders, namelijk (vul gegevens regelmatige bestuurder in)
Geldig bromfietscertificaat
Bent u in het bezit van een
Geldig rijbewijs
regelmAtige Bestuurder
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
Beroep
Is deze in het bezit van een
Geldig bromfietscertificaat
Geldig rijbewijs
ContrACt
Ingangsdatum verzekering
Eén jaar doorlopend
gewenste dekking
Alleen WA
WA + volledig casco
WA + beperkt casco
Opzittenden + bestuurder (alleen voor bestuurders vanaf 24 jaar)
Verhaalsservice
Overlijden e 2.500,00
Invaliditeit e 12.500,00
gegevens vAn de Bromfiets
Bromfiets zonder versnelling
Bromfiets met versnelling
Snorfiets
Merk
Bouwjaar
Oorspronkelijke
cataloguswaarde
Fiets met hulpmotor
Type
Kenteken
Meldcode
e
Algemene vrAgen
Gebruik
Particulier
Zakelijk namelijk
(Pizza-) koeriers/bodediensten zijn niet acceptabel.
04 37 10-08
Bonus/malus verklaring
Is bijgesloten
Wordt nagezonden
Geen
Aantal schadevrije jaren
toeliChting
Is verzekeringnemer/bestuurder 24 jaar of ouder, dan is gebruik van de bromfiets door
personen jonger dan 24 jaar niet toegestaan. Wordt de bromfiets toch door personen jonger
dan 24 jaar gebruikt, dan heeft de maatschappij het recht om schade te verhalen. Zie
toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht, hieronder op dit aanvraagformulier.
PremieBetAling
Premiebetaling per
Jaar
Kwartaal (minimumpremie e 20,00) 1
Halfjaar
Maand (minimumpremie e 12,50) 1
Incasso
Automatische incasso (ondertekening van dit aanvraagformulier geldt als machtiging)
Uw bank/gironummer
Zijn
die automatisch
aan de die
Zijn er
er nog
nog andere
andere lopende
lopendeschadeverzekeringen
schadeverzekeringenbij
bijREAAL
Hoeksche
Waard Assuradeuren
maatschappij
per de
kwartaal
of per maand
betaaldofmoeten
worden
automatisch aan
maatschappij
per kwartaal
per maand
betaald moeten worden
Soort verzekering
Via tussenpersoon
Polisnummer
overige informAtie
Wordt de rijvaardigheid beïnvloed doordatu of de regelmatige bestuurder
n een lichamelijke handicap heeft
Nee
n aan enige ziekte lijdt
Nee
n medicijnen gebruikt
Nee
Ja, graag hieronder toelichten
Ja, graag hieronder toelichten
Ja, graag hieronder toelichten
verzekeringsverleden
Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht.
Heeft u al eens een verkeersverzekering gehad
Nee
Hoeveel schadevrije jaren zijn er bij de vorige
maatschappij opgebouwd 1
Heeft een verzekeringsmaatschappij u of een persoon wiens
belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering
ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen
beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd
dan wel voortgezet
Nee
Zo ja, dan graag toelichten (soort verzekering, de
verzekeringsmaatschappij, reden, datum en eventueel
polisnummer)
1
Ja, bij welke verzekeringsmaatschappij
Ja
Voor overname hiervan is het noodzakelijk dat een geldige, op uw naam gestelde, registratie van
het aantal opgebouwde schade vrije jaren in de Roydata base heeft plaatsgevonden.
sChAdeverleden
Zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht.
Is in de afgelopen 24 maanden de aanvrager/hoofdbestuurder/kentekenhouder bij een schade (zowel schuld-,
inbraak- glas,- als verhaalschade) betrokken geweest
Nee
Soort schade
1
2
3
4
5
6
Ja, graag hieronder nader specificeren
Datum
Schadebedrag
strAfreChtelijk verleden
strAfreChtelijk
verleden
Zie ook de toelichting op de
reikwijdte van de mededelingsplicht.
Bentook
u ofdeeen
andere belanghebbende
verzekering, in de laatste acht jaar, als
Zie
toelichting
op de reikwijdte bij
vandeze
de mededelingsplicht.
verdachte
of ter
uitvoering
van een opgelegde
)maatregel,
aanraking
geweest
Bent
u of een
andere
belanghebbende
bij deze (straf
verzekering,
in de in
laatste
acht jaar,
als met
politie of justitie
in verbandvan
meteen opgelegde (straf )maatregel, in aanraking geweest met
verdachte
of ter uitvoering
n
wederrechtelijk
of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog,
politie
of justitie inverkregen
verband met
oplichting, valsheid
in geschrifte
of poging(en)
daartoe;
n wederrechtelijk
verkregen
of te verkrijgen
voordeel,
zoals diefstal, verduistering, bedrog,
n oplichting,
wederrechtelijke
benadeling
van anderen,
zoalsdaartoe;
vernieling of beschadiging, mishandeling,
valsheid
in geschrifte
of poging(en)
afpersing en afdreiging
of enig
gericht
de persoonlijke
vrijheidmishandeling,
of tegen
n wederrechtelijke
benadeling
vanmisdrijf
anderen,
zoalstegen
vernieling
of beschadiging,
het leven of
afpersing
enpoging(en)
afdreiging daartoe;
of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen
n overtreding
van de Wet wapens
het leven of poging(en)
daartoe;en munitie, de Opiumwet of de Wet economische delicten;
inneming rijbewijs
al dan niet
voorwaardelijke
ontzegging
vaneconomische
de rijbevoegdheid
n overtreding
van de en/of
Wet wapens
en munitie,
de Opiumwet
of de Wet
delicten;
n inneming rijbewijs en/of al dan niet voorwaardelijke ontzegging van de rijbevoegdheid
Zo
ja, geef hieronder of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage, dan aan om welk
strafbaar
het ging,
tot een
wat hetdan
resultaat
Zo
ja, geeffeit
hieronder
ofof
bijhet
gebrek
aanrechtszaak
ruimte in is
eengekomen,
aparte bijlage,
aan omdaarvan
welk was
en of eventuele
ten uitvoeriszijn
gelegd.wat
Indien
niet totdaarvan
een was
strafbaar
feit het(straf
ging,)maatregelen
of het tot eenalrechtszaak
gekomen,
het het
resultaat
rechtszaak
is gekomen,
geef dan aanalofteneruitvoer
sprake zijn
is geweest
een het
schikking
en
of eventuele
(straf )maatregelen
gelegd.van
Indien
niet totmet
eenhet
Openbaar Ministerie,
engeef
zo ja,dan
tegen
voorwaarden
de schikking
tot standmet
kwam.
rechtszaak
is gekomen,
aanwelke
of er sprake
is geweest
van een schikking
het
U kunt dezeMinisterie,
informatieendesgewenst
aan de de
directie
zenden.
Openbaar
zo ja, tegenvertrouwelijk
welke voorwaarden
schikking
tot stand kwam.
U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.
Nee
Nee
Ja
Ja
Nee
Nee
Ja
Ja
Algemene slotvrAAg
Algemene
slotvrAAg
Beschikt u of een
andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor
de beoordeling
de verzekeringsaanvraag
voor de
verzekeraar
belang
kan zijn
Beschikt
u of eenvan
andere
belanghebbende bij deze
verzekering
nogvan
over
informatie
dieenvoor
diebeoordeling
niet bij de beantwoording
van een van de voorgaande
vragen isvan
verstrekt
de
van de verzekeringsaanvraag
voor de verzekeraar
belang kan zijn en
dieja,
nietgraag
bij dehieronder
beantwoording
vanofeen
de voorgaande
is verstrekt
Zo
toelichten
bijvan
gebrek
aan ruimtevragen
in een aparte
bijlage.
Zo ja, graag hieronder toelichten of bij gebrek aan ruimte in een aparte bijlage.
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer is ermee bekend dat de aangevraagde
verzekering
wordt gesloten op basis van algemene
voorwaarden.
Hijaangevraagde
verklaart dat hij kennis
De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
is ermee
bekend dat de
heeft
genomen
vangesloten
de algemene
voorwaarden
en dat
hij ermee akkoord
gaat dat
verzekering
wordt
op basis
van algemene
voorwaarden.
Hij verklaart
datzijhij kennis
onderdeel
uitmaken
de verzekeringsovereenkomst.
heeft genomen
van devan
algemene
voorwaarden en dat hij ermee akkoord gaat dat zij
onderdeel
uitmaken
van de verzekeringsovereenkomst.
De
handtekening
geldt tevens als machtiging indien er gekozen
gekozen wordt voor automatisch
aanvrager
betalen.
Automatische
incasso
vindt
uitsluitend
plaats
door
Hoeksche
Waard
Assuradeuren
automatisch
betalen.
Automatische
incasso
uitsluitend
plaats
door
REAAL
indien
De handtekening
aanvrager
geldt
tevens
als vindt
machtiging
indien
er gekozen
wordt
voor zij indien
zij
voor
tussenpersoon
incasseert.incasso vindt uitsluitend plaats door REAAL indien zij
voor
de de
tussenpersoon
incasseert.
automatisch
betalen. Automatische
voorformulier
de tussenpersoon
incasseert.
Dit
is naar waarheid
ingevuld en ondertekend.
Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend.
Plaats
Datum
Plaats
Datum
Handtekening aanvrager
Handtekening aanvrager
toeliChting oP de reikwijdte vAn de mededelingsPliCht
Als
aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
de gestelde vragen in dit
toeliChting
oP de reikwijdte bent
vAnu verplicht
de mededelingsPliCht
www.hoekschewaardassuradeuren.nl.
Het volledige privacy reglement is te lezen op www.reaal.nl.
Ook andere bedrijven dieOok
andere
bedrijven
die behoren
totisHoeksche
Assuradeuren
kunnen
uwgebruiken.
persoonsbehoren
tot SNS
REAAL
N.V. kunnen
persoonsgegevens
voor
doelen
Het
volledige
privacy
reglement
te uw
lezen
opWaard
www.reaal.nl.
Ookdeze
andere
bedrijven
die
gegevenstot
voor
doelen
Daarnaast
isSNS
opdeze
dit
gebruik
de
‘Gedragscode
Verwerking Persoonsgegevens
behoren
REAAL
N.V.gebruiken.
kunnen
uw persoonsgegevens
voor deze doelen Financiële
gebruiken.
aanvraagformulier
zo volledig mogelijk te beantwoorden.
Ditdegeldt
ook voor
feiten
en
Als
aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer
bent u verplicht
gestelde
vragen
in dit
Instellingen’isvan
toepassing.
de Gedragscode
lezen op:
www.verbondvanverzekeraars.nl.
op dit
gebruik U
dekunt
‘Gedragscode
Verwerking
Persoonsgegevens
Financiële
omstandigheden diezobetrekking
hebben te
opbeantwoorden.
een bij het sluiten
bekende Daarnaast
aanvraagformulier
volledig mogelijk
Dit van
geldtdeze
ookverzekering
voor feiten en
Tot slot kan De
verband
met een verantwoord
acceptatie- en uitkeringsbeleid
vanverzekeraar
toepassing. in
U kunt
de Gedragscode
lezen op: www.verbondvanverzekeraars.nl.
derde, wiens belangen
worden meeverzekerd.
is bovendien
alleen Instellingen’
omstandigheden
die betrekking
hebben op eenBijbijdehetbeantwoording
sluiten van deze
verzekeringniet
bekende
informatie
bij of verstrekken
CIS teacceptatieZeist. In ditenkader
kunnen
slot kaninwinnen
De verzekeraar
in verband aan
met de
eenStichting
verantwoord
uitkeringsbeleid
uw eigen
wetenschap
maar ook die van
debeantwoording
andere belanghebbenden
bijniet
dezealleen Tot
derde,
wiens
belangenbepalend,
worden meeverzekerd.
Bij de
is bovendien
deelnemersinwinnen
van Stichting
ook onderling
informatie
bij ofCIS
verstrekken
aan degegevens
Stichtinguitwisselen.
CIS te Zeist.Doelstelling
In dit kaderhiervan
kunnenis
verzekering.
Vragen waarvan
u het
antwoord
bijdedeandere
verzekeraar
bekend veronderstelt,
uw
eigen wetenschap
bepalend,
maar
ook die alvan
belanghebbenden
bij deze
risico’s te beheersen
en fraude
tegen
te gaan.gegevens
Het privacyreglement
van de Stichting
CISisis
deelnemers
van Stichting
CIS ook
onderling
uitwisselen. Doelstelling
hiervan
moet u toch zo
volledig
mogelijk
beantwoorden.
Indien
u niet (volledig)
aan
uw
verzekering.
Vragen
waarvan
u het
antwoord al bij
de verzekeraar
bekend
veronderstelt,
van toepassing.
Zie www.stichtingcis.nl.
risico’s
te beheersen
en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is
mededelingsplicht
heeftmogelijk
voldaan,beantwoorden.
kan zulks ertoeIndien
leidenudat
recht opaan
uitkering
moet
u toch zo volledig
niethet(volledig)
uw wordt
van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl.
beperkt
of zelfs vervalt.
u met
misleiden
vanhet
de recht
verzekeraar
heeft wordt
mededelingsplicht
heeftIndien
voldaan,
kanopzet
zulkstot
ertoe
leiden dat
op uitkering
voorloPige dekking
gehandeld
of deze
bij kennis
de ware
van zaken
verzekeringheeft
nimmer zou
beperkt
of zelfs
vervalt.
Indienomtrent
u met opzet
totstand
misleiden
van dedeverzekeraar
Een kopie van dit aanvraagformulier
kan als bewijs van voorlopige dekking worden
voorloPige
dekking
hebben gesloten,
hij tevens
het recht
de verzekering
op tedezeggen.
gehandeld
of dezeheeft
bij kennis
omtrent
de ware
stand van zaken
verzekering nimmer zou
beschouwd
totdit
deaanvraagformulier
polis in uw bezit is,kan
onder
dat dit formulier
kooie van
alsvoorwaarde
bewijs van voorlopige
dekkingvolledig
wordenis
Een
kopie
hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
ingevuld, gedateerd
en in
door
ondertekend
en tevens voorzien
is van devolledig
handtekening
polis
in uw
uwubezit
bezit
is,onder
voorwaarde
dat
isis
beschouwd
tot de polis
is,
onder is
voorwaarde
dat dit
dit formulier
formulier
volledig
Persoonsgegevens
van een door
REAAL aangestelde
tussenpersoon.
Een
voorlopige
door REAAL
ondertekend
en tevens
tevens
handtekening
gedateerd
en door u ondertekend
isis en
voorziendekking
is van dekan
handtekening
De
verzekeraar
verzekeraar kan
kan persoonlijke
persoonlijke informatie aan u vragen
vragen wanneer
wanneeruueen
een financieel
financieel product
product ingevuld,
Persoonsgegevens
worden
een ingetrokken.
Hoeksche
Waard Assuradeuren
aangestelde
tussenpersoon.
Eendoor
voorlopige
door REAAL
aangestelde
tussenpersoon.
Een voorlopige
dekking kan
REAAL
of
financiëlekan
of wijzigt.aan
De verzekeraar
dienst
aanvraagtinformatie
verzekeraar
vraagtudan
om uw van
Deeen
verzekeraar
persoonlijke
u vragen wanneer
eenbijvoorbeeld
financieel product
dekkingingetrokken.
kan door Hoeksche Waard Assuradeuren worden ingetrokken.
naam,
adres en woonplaats.
Dit zijn
tot deom uw worden
De verzekeraar
of een financiële
dienst aanvraagt
of persoonsgegevens.
wijzigt. De verzekeraar
vraagt dan behoort
bijvoorbeeld
Bijzonderheden
groep
bedrijven
van Hoeksche
Assuradeuren.
Deverzekeraar
verzekeraar
heeft
SNS Dit
REAAL
N.V.
De
verzekeraar De
heeft
SNS REAALbehoort
N.V.Hoeksche
aangesteld
naam,van
adres
en woonplaats.
zijnWaard
persoonsgegevens.
tot de
n REAAL Schadeverzekeringen N.V. statutair gevestigd te Zoetermeer, ingeschreven in het
Bijzonderheden
Waard
Assuradeuren
aangesteld
als N.V.
verantwoordelijke
voor
hetSNS
verwerken
van persoonsgeals verantwoordelijke
voor
hetREAAL
verwerken
vanverzekeraar
persoonsgegevens
van
haarN.V.
klanten.
Uw
groep
van
bedrijven van
SNS
De
heeft
REAAL
aangesteld
handelsregister
de KamerN.V.
van
Koophandel
37010992
enininBeheer
het
n REAAL
Schadeverzekeringen
statutair
gevestigd
tedossiernummer
Zoetermeer,van
ingeschreven
het
Hoeksche
Waardvan
Assuradeuren
verzekeringen
isonder
een handelsnaam
Den Hartigh
gevens
van haar klanten.
persoonsgegevens
worden
voor de volgende
gebruikt:
persoonsgegevens
worden
voor
de volgende
gebruikt:
als
verantwoordelijke
voorUw
het
verwerken
vandoelen
persoonsgegevens
van haardoelen
klanten.
Uw
register
van deDeze
AFM
onder
vergunningnummer
12000468,
is de
van en
uwin het
handelsregister
vanisde
van Koophandel
onder
dossiernummer
37010992
& Exploitatie
alsKamer
schadeverzekeraar
geregistreerd
bij
de risicodrager
Autoriteit
Financiële
n
om overeenkomsten
te sluiten
uit te voeren;
persoonsgegevens
worden
voor deenvolgende
doelen gebruikt:
verzekering.
register
de AFM
onder vergunningnummer
is de risicodrager
van uw en
Marktenvan
(AFM).
Hoeksche
Waard Assuradeuren12000468,
is een aanbieder
van verzekeringen
het klantenbestand
te behouden
te vergroten;
n om overeenkomsten
te sluiten
en uit en
te voeren;
n verzekering.
Op
de verzekering
is Nederlands
van toepassing.
andere
financiële producten
en isrecht
gevestigd
te Puttershoek, Biezenvijver 7 (Postbus 5621,
de veiligheid
en integriteit
van deenfinanciële
sector in stand te houden;
n om het
klantenbestand
te behouden
te vergroten;
n Op
deZG
verzekering
is Nederlands recht van toepassing.
3297
Puttershoek).
fraude
te voorkomen
en te van
bestrijden;
n om de
veiligheid
en integriteit
de financiële sector in stand te houden;
statistieken
te berekenen
deze te analyseren;
n om fraude
te voorkomen
en teenbestrijden;
te voldoen aan
de wet. en deze te analyseren;
n om statistieken
te berekenen
n om te voldoen aan de wet.
BehAndeling vAn klAChten
Klachten en geschillen die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze
verzekering kunnen worden gericht aan:
BehAndeling
vAn klAChten
n REAAL;
Klachten
en geschillen
die betrekking
hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze
Ter attentie
van de afdeling
Klachtenservice;
verzekering
kunnen worden
Antwoordnummer
125; gericht aan:
Hoeksche
Waard Assuradeuren
n 1800
REAAL;
VB Alkmaar;
Biezenvijver
7 de afdeling Klachtenservice;
Ter
attentie
van
Fax
072 - 5194160;
3297 [email protected].
Puttershoek
Antwoordnummer
125;
E-mail
1800 VB Alkmaar;
Fax 072 - 5194160;
klAChtenen gesChillenProCedure kifid
E-mail na
[email protected].
Wanneer
het doorlopen van de interne klachtenprocedure het oordeel van de directie van
de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een
klAChten-isen
gesChillenProCedure
kifid
consument
in de
zin van de reglementen van
het KiFiD, kan belanghebbende zich binnen
Wanneer
na hetnadoorlopen
de interne
klachtenprocedure
het oordeel
van de directie
van
drie
maanden
de datumvan
waarop
de verzekeraar
dit standpunt
heeft ingenomen,
wenden
de
tot:verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een
consument
is in de zin
van de reglementen
van het
KiFiD, kan belanghebbende zich binnen
n Klachteninstituut
Financiële
Dienstverlening
(‘KiFiD’);
driePostbus
maanden
na de datum waarop de verzekeraar dit standpunt heeft ingenomen, wenden
93257;
tot:2509 AG Den Haag;
n Klachteninstituut
Financiële
Dienstverlening
Telefoon 0900 - FKLACHT
(0900
- 3552248); (‘KiFiD’);
Postbus
93257;
www.kifid.nl.
2509
AGinformatie
Den Haag;over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden
Voor
meer
Telefoon
- FKLACHT
- 3552248);
kosten
wordt0900
verwezen
naar (0900
(de website
van) het KiFiD.
www.kifid.nl.
Voor
meer informatie
Bevoegde
reChterover de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden
kosten
wordt verwezen
naar
(de website
van) van
het de
KiFiD.
Als
belanghebbende
geen
gebruik
wil maken
hiervoor genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan
Bevoegde
reChterniet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk
voor belanghebbende
Als
belanghebbende
geen gebruik
wiltenzij
makenervan
de hiervoor
genoemde
klachten-advies.
voorleggen
aan de bevoegde
rechter,
sprake
is geweest
van een bindend
behandelingsmogelijkheden of wanneer de klachtenbehandeling of de uitkomst daarvan
voor belanghebbende niet bevredigend is, kan belanghebbende het geschil inhoudelijk
voorleggen
aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.
Plaats
Datum
Plaats
Handtekening tussenpersoon
Handtekening tussenpersoon
Datum