Katatonie en electroconvulsieve therapie

Katatonie

In 1583: beschrijving van patient met katatonie In 1874: Duitse psychiater Kahlbaum schrijft een belangrijke verhandeling over katatonie als hem een hersenziekte met verschillende oorzaken Vervolgens Kraeplin: katatonie bij dementia praecox als vorm van mentale blokkade Bleuer incorporeert katatonie in het schizofrenie concept Dit blijft zo in de DSM tot de DSM IV. In DSM IV: katatonie bij 3 ziekte beelden beschreven • als gevolg van een somatisch ziektebeeld; • als subtype van schizofrenie; • als specificatie van affectieve stoornissen

Katatonie: verschijnselen

ontregeling van het motorische systeem Te verdelen in symptomen gerelateerd aan: (1) Motorische verschijnselen: stupor/onbeweeglijkheid, katalepsie, rigiditeit en flexibilitas cerea (2) Terugtrekgedrag: mutisme, staren, negativisme en weigeren van eten en drinken (3) Opwinding: hyperactiviteit, impulsiviteit, ongericht potentieel gevaarlijke agressie, autonome instabiliteit (4) bizar, zich herhalend gedrag: grimasseren, echolalie en echopraxie, stereotypie, maniërismen, perseveratie, bevelsautomatisme, motorische coöperatie motorische oppositie (Gegenhalten), ambitendentie

Voorkomen van katatonie

• • • Prevalentie op opname afd van psychiatrie: 7-15 % Pten met een depressieve stoornis: prevalentie van 20 % Pten met een manische episode: prevalentie 31 %

Pathofysiologie en etiologie

• • • • Niet goed bekend Veranderde activiteit van dopaminerge functie Disfunctie in de dorsolaterale prefrontale parietale cortex Genetisch

Katatonie typen

• • • • Stuporeuze katatonie: bewegingsloos, mutistisch en reageert niet op externe stimuli Katatonie met opwindingstoestand: overmatige beweeglijkheid, verwardheid, incoherente spraak en desoriëntatie. Het beeld kan erg lijken op een delier of op een manische episode bij een bipolaire stoornis. Letale of maligne katatonie: ontstaat acuut en gaat gepaard met koorts en autonome instabiliteit. Vaak wordt een verhoogde CK, leucocytose en verlaagd ijzer Periodieke katatonie: cyclisch terugkerende episoden van katatonie, die geassocieerd zijn met afwijkingen in de thyroxinespiegel en de stikstofbalans.

Kort film fragment katatone patient

Oorzaken katatonie

• • • • • • Psychiatrische stoornissen: Affectieve stoornis, Schizofrenie Conversies/dissociatie/hypnose Neurologische stoornissen Metabole stoornissen Toxinen Medicijnen Overig: malaria

DD katatonie

• • • • Maligne neurolepticum syndroom en stuporeuze katatonie: overeenkomsten: rigiditeit en bewegingloosheid. verschil: bij MNS: koorts en patienten imponeren lichamelijk zeer ziek EPS en stuporeuze katatonie: Overeenkomsten: bradykinesie, maskergelaat, rigiditeit, dystonie met abnormale houdingen Verschil: EPS ontstaat bij antipsychotica gebruik Manie en katatonie met opwindingstoestand: Verschil: bij katatonie is opwindingstoestand vaak onverwacht en kortdurend. Delier en letale katatonie: Verschil: symptomen zoals flexibilitas cerea, mutisme en negativisme ontbreken meestal bij delier.

Vervolg DD katatonie

• • Serotonine syndroom en letale katatonie Serotonine syndroom ontstaat door medicijnen of drugs. Clonus, hyperreflexie en roodheid bij katatonie niet aanwezig Complexe partiele epilepsie en non convulsieve status epilepticus EEG

Behandeling stuporeuze katatonie:

• • • • • • • Algemeen: Bescherming: voeding, vocht, tegen gaan contracturen, zelfzorg, voorkomen decubitus Lorazepam: 2 tot 4 mg per dag. Bij uitblijven effect verhogen naar 8 tot 16 mg per dag. Bij uitblijven effect na een paar dagen: ECT Bij uitblijven resultaat: combinatie van lorazepam en ECT Iv geven van Barbituraat: amobarbital Bij ernstige katatonie verhoogde kans op trombose en longembolieen, dus fraxiparine Klassieke antipsychotica zijn relatief gecontraindiceerd. Risico: verergeren van verschijnselen, overgaan naar lethale katatonie, MNS induceren.

• • •

Behandeling katatonie met opwindingstoestand

Hogere doseringen lorazepam ECT Geen antipsychotica vanwege risico op verergering beeld.

Behandeling letale katatonie

• • Symptomen van autonome dysregulatie bestrijden Spoed ECT met lorazepam.

Prognose

• Hangt mn af van de duur van de katatonie • Dus snelle herkenning en behandeling is nodig

ECT

Geschiedenis

• • • • • • Eerste ECT 1930 door de Italiaanse neurologen Ugo Cerletti en Lucio Bini als behandeling voor psychiatrische ziekten. In 1939 eerste ECT in Nederland door J.A.J. Barnhoorn (geneesheer-directeur van de psychiatrische inrichting Sint Willibrord te Heiloo) voor psychotische depressies Aantal behandelingen nam snel toe. Indicaties: psychotische stoornissen en biologische depressies Vanaf 1948: spierverslapping Eind jaren 60: afname aantal ECT’s ivm gebruik psychofarmaca en ontstaan antipsychiatrie.

(oa NASA: nationale anti shock actie)

Vervolg geschiedenis

• • • • • • 1977: nog maar enkele centra die ECT doen 1983: cie vd gezondheidsraad: ECT moet in behandelarsenaal van psychiater blijven. Zeer strikte regels (enkele ziekenhuizen en alleen bij zeer ernstig vitaal depressieve patienten) 1985 Richtlijn van de geneeskundige inspectie 1992: Consensus rapport van de NVvP over ECT 2000: Richtlijn van de NVvP 2010: Tweede, herziene versie Richtlijn ECT

• • •

Aantal ECT behandelingen in Nederland

1996: 200 pten 1998: 328 pten 2008: 13.500 ECT’s uitgevoerd.

In Nederland is een werkgroep opgericht: WEN (werkgroep ECT Nederland). Visitatie systeem wordt opgezet

Indicaties

• • • • • • •

Depressies

Medicatie resistente depressies: respons percentage is 50 % Eerste keus behandeling: Indien een snelle respons gewenst is (bij levensbedreigende depressies: niet eten en drinken, suicidaliteit) Indien psychotische kenmerken: effectiever gebleken dan medicatie Indien katatone verschijnselen Indien eerder therapie resistent en goed reagerend op ECT. Bij ouderen eerder overwegen, gezien de risico’s van farmacotherapie. Bij comorbide M. Parkinson

Indicaties

• • •

Bipolaire stoornis

Bij gebleken therapie resistentie Bij therapie resistente manie Bij rapid cycling bipolaire stoornis die onvoldoende reageert op medicatie • •

Schizofrenie

Therapie resistente schizofrenie van het katatone of paranoide type Indien naast schizofrenie comorbide affectieve symptomen of schizo-affectieve stoornis

Indicaties

Letale katatonie/ maligne neurolpeticum syndroom:

wanneer behandeling van eerste keus (hoge dosis lorazepam) niet of onvoldoende snel werkt

Delier:

Bij ernstige medicatie resistentie of indien contra indicatie voor medicatie

(Relatieve) contra indicaties

• • • Cardiovasculair en pulmonaal Binnen 3 maanden na hartinfarct Geleidingsstoornissen, hartlijden, maligne hypertensie, aneurysma, trombose, feochromocytoom Bij ernstig COPD Glaucoom en netvliesloslating Neurologisch: Verhoogde intracraniele druk, recent CVA, recent hersentrauma, meningitis en encephalitis

Geen contra indicatie

• • • Dementie. Wel meer post ECT verwardheid Epilepsie Zwangerschap: in 2 e en 3 e trimester veilige behandeling.

Effectiviteit bij depressie

Superieur effect van ECT in vergelijking met medicatie en schijn ECT Succespercentages in onderzoek: 70-90 %. Succespercetage bij medicatie resistentie: 50 % Geen verschil in effect bij unipolaire depressie en bipolaire depressie Gunstiger effect bij depressie met psychotische kenmerken Gunstiger effect bij patienten met korte index periode Gunstiger effect bij patienten die nog niet adequaat medicamenteus behandeld zijn.

Niet cognitieve bijwerkingen

• • • • • • • • • • • • • Vaak tijdens of in directe aansluiting op ECT sessie: allergische reactie op anesthesie of spierverslapper, aspiratie, gebitsbeschadiging, verlengde apnoe, hoofdpijn, spierpijn, misselijkheid, blaasruptuur, verhoogde oogboldruk, hart problemen, verlengd insult, verlaat insult, tijdelijke afasie, apraxie of agnosie, postictale dyskinesieen, manie, delier, psychose, intense angst voor de procedure

Cognitieve bijwerkingen

• • • • Na ECT: brede cognitieve achteruitgang (aandacht, reactietijd, executief functioneren, IQ, verminderd vermogen om nieuwe informatie op te nemen), die in enkele dagen tot weken herstelt. Enige weken na ECT: cognitief functioneren op niveau van voor ECT of beter. Retrograde amnesie (oude informatie): herstelt zich deels in de weken na ECT Subjectieve geheugenklachten zijn meer aanwezig dan objectieve geheugenklachten

Uitvoering ECT

• • • • • • • Op de OK in samenwerking met anesthesioloog Bewaking hart, bloeddruk, zuurstofgehalte bloed Aangesloten op EEG Slaapmiddel en spierverslapper Een been geen spierverslapper om motorische insult te volgen Electroden: uni of bilateraal

Vervolg uitvoering

Vervolg uitvoering

• • • • • Nadat patient slaapt en verslapt is en extra zuurstof heeft gehad krijgt gebitsbeschermer in en wordt de stroom toegediend Epileptisch insult. Duur moet langer dan 20 seconden zijn en korter dan 3 minuten. Herstart beademing totdat patient het zelf weer kan. Vervolgens verblijf op uitslaapkamer. Procedure elke week 2 maal, totdat hij helemaal hersteld is of stabiel blijft voor 2 weken op depressie schaal

Na de ECT

• • Terugval/ recidief percentages zijn hoog ! Na remissie met medicamenteuze behandeling: 50 % terugval binnen 6 maanden Met vervolg behandeling 20 % terugval binnen 6 maanden. Na remissie na ECT: 33 % terugval binnen 6 maanden Getallen nemen toe naarmate de tijd verstrijkt depressie met psychotische kenmerken lijkt terugval percentage lager te liggen

Na de ECT

• • Medicatie: afhankelijk van medicatie van voor ECT en wat patient mag hebben Onderhouds ECT Van te voren met patient en familie bespreken dat er na behandeling nodig is ivm terugval risico.