Transcript Wondzorg - Belsurg

Wondzorg
Dr Thierry IR Tondu, FCCP
Dr Filip Thiessen, FCCP
Plastische en Reconstructieve Heelkunde
Met dank aan Mevr Sonja Vlaeyen, verpleegkundig specialist wondzorg
Wondzorg is teamwork
• Vraagt een multidisciplinaire aanpak
– Verpleegkundig wondspecialist
– Chirurg
• Vasculair
• Orthopedie
• Plastische
– Podoloog
– Diëtiste
Wondzorg is teamwork
• Vraagt een multidisciplinaire aanpak
– Geneesheer interne geneeskunde
• Endocrinoloog, bacterioloog
–
–
–
–
Huisarts
Thuisverpleegkundige
Ontslagcoördinator (wie volgt wonden op?)
…….
TIME
• Wondconcept = Europees (EWMA)
• T: bevat
– Woundbedpreparation
– R-G-Z principe
• I: infectie controleren
• M: vochtbalans in evenwicht brengen
• E: wondranden in optimale conditie brengen
TIME (D – H)
• D: we kijken naar onze ganse patiënt
• H: we voorspellen de helingstijd
– Inbouwen van alarmpunten als de wondheling
te traag verloopt
• Chronische wonden vermijden!
T: Tissue management
• Doel
– Granulerende wondbodem creëren
• Hoe?
– Alle storende factoren wegnemen
• Debrideren
– Mechanisch
– Chirurgisch
– Autolytisch
– Enzymatisch
T
– Alle storende factoren wegnemen
– Necrose, biofilms, etter, vreemd materiaal zijn
een voedingsbodem voor bacteriën
T
• Hoe?
– Alle storende factoren wegnemen
• Reinigen
– Wassen
– Spoelen
» Douche
» NaCl 0,9%
» Woundcleanser
– Juiste verbandkeuze
I: Inflammation / Infection controle
• Beheersen van ontsteking / infectie
• Hoe?
– ROS
• Reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Juist gebruik van antiseptica
– Aangepaste wondmaterialen
• Antibacteriële verbanden (zie formularium)
– Antibiotica systemisch na gekende wondkweek
indien infectietekens
I: Inflammation / Infection controle
• Beheersen van ontsteking / infectie
• Hoe?
– Biofilms aanpakken bij chronische wonden
• Dermacyne gedurende een 1/2u (min 15 min) laten
inwerken dmv natte kompres
I: Inflammation / Infection controle
• Wat is een biofilm?
– = een laag micro-organismen omgeven door
zelfgeproduceerd slijm vastgehecht aan een
oppervlak
– Deze slijmlaag = ECM “extracellulaire matrix” of
Glycocalyx genoemd
– ECM kan tot 90% van de biomassa van een
biolfilm bevatten, rest zijn bacteriën
– ECM bevat veel water en daardoor is een met
biofilm bedekte wonde gelatineus
I: Inflammation / Infection controle
• Wat is een biofilm?
– Biofilms komen vaak in de natuur voort
(tandplak)
– Bacteriën in biofilms zijn beter bestand tegen
toxische stoffen zoals antibiotica en detergenten
– Ze kunnen moeilijk bestrijdbare infecties
veroorzaken
• In katheters
• Luchtpijp van mucoviscidose patiënten
I: Inflammation / Infection controle
• Contaminatie
– Alle wonden
bevatten bacteriën
maar hebben geen
invloed op de
wondheling
• Alleen reinigen
• Kolonisatie
– Bacteriën groeien
en delen op het
wondbed, maar
vertragen de
wondheling niet
– Vb: aanwezigheid
van wiek, drains,
lamellen bij
gezonde patiënten
• Alleen reinigen
I: Inflammation / Infection controle
• Kolonisatie:reinigen EN ontsmetten igv
risicogroepen
• Patiënten met diabetesvoetwonden
• Patiënten met gevoelsstoornissen voor pijn
– Para-en tetraplegie
• Onhygiënische patiënten met wonden
• Wonden op zeer moeilijke plaatsen zoals
– Rond stoma
– Plooien
plooien van elkaar gescheiden houden
+ droog houden
» Liezen, onder borsten, bilnaad, oksel
I: Inflammation / Infection controle
• Kolonisatie : vervolg risicogroepen
•
•
•
•
•
Transplantpatiënten
Ondervoeding / patiënten met TPN
Patiënten op INZO / Traumapatiënten
Leeftijd : zeer jong of zeer oud
Onderliggend lijden
– Tumorale processen
– Vaatproblemen
• Medicatie:
– Immunosuppressiva
– Corticosteroïden
– Chemotherapie
I: Inflammation / Infection controle
• Kenmerken kritische kolonisatie
– Geen duidelijke infectiesymptomen maar
• T= vaal gekleurd en bloed snel
– te rood granulatieweefsel
• I = veel bacteriën aanwezig, fletse geur
• M= meer wondvocht (sereus tot bloederig)
• E= meer verweking wondranden
• D= meer pijn bij zorg
• H= stagnatie in de wondheling
• Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +
antibacteriële verbanden gebruiken
I: Inflammation / Infection controle
• Kenmerken kritische kolonisatie
– Wat te doen bij geur?
•
•
•
•
•
Geur bestrijden niet negeren
Chloramine reduceert snel de geur
Verbandfrequentie aanpassen
Goed wassen en spoelen
Indien oncologische zorg (koolstofverband)
I: Inflammation / Infection controle
• Kenmerken infectie
– Bacteriën penetreren in wondbed en
omliggende huid
• Ontsmettingsmiddelen komen niet tot in de weefsels
– roodheid, hardheid, warmte, zwelling rond de
wond
– Soms etter in de wonde
– ++pijn
– Koorts
I: Inflammation / Infection controle
• Kenmerken infectie
– Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +
antibacteriële verbanden gebruiken (bactericide)
+ frequentie verbandwissels aanpassen
– Antibiotica wordt empirisch gestart en zo nodig
aangepast na gekende wondkweek
– Labo infectieparameters
M: Moisture Balance
• Vochtmanagement
– Doel: steeds vochtige wondheling
• Nooit droog, nooit nat
M: Moisture Balance
• Door te streven naar een vochtige wondheling
– Stimuleren we de groei van granulatie- en
epitheelweefsel
– Bekomen we heling zonder korstvorming
• ! In droge wonden is geen cel migratie mogelijk
• Doel:
• Natte wonden extra absorberen
• Droge wonden extra hydrateren
• Vochtige wonden handhaven
Soorten exsudaat
• Sereus: heldere, waterige consistentie
• Fibrineus: vlokkig, bevat fibrine draden
•
Purulent: Pyogene organismen en andere
inflammatoire cellen
• Hemo – purulent: bevat neutrofielen, dode of bijna
dode bacteriën en inflammatoire cellen. Door
dermale capillaire schade lekken erythrocyten in de
wonde
• Bloederig : forse capillaire schade
E: Epithelial edge advancement
• Doel:
– Genezing vanuit de wondrand bekomen
• Slechte wondrand = vertraagde genezing
• Hoe?
– Wondrand beschermen tegen verweking
(maceratie)
•
•
•
•
Barrière spray (cavilon)
Barrière crème (proshield)
Antibacteriële barrière crème (Medihoney)
Comfort shield barrier (geïmpregneerde doekjes)
E: Epithelial edge advancement
• Proshield plus skin protectant
– = zinkvrije beschermende barrièrecrème voor
de verzorging van de geïrriteerde of
beschadigde huid met letsels tengevolge van
vocht, en bij decubitus stadium 1 en 2
– = op basis van dimethicon, polyethyleen en een
bioadhesive voor goede hechting en makkelijk
aanbrengen
– Geschikt voor behandeling bij radiotherapie
– Indicatie: vochtletsels, skin tear door vocht
E: Epithelial edge advancement
• Hoe?
– Wondrand beschermen tegen verweking
(maceratie)
• Opvang materialen
– Wonddrainage zakjes
– Super absorberende verbanden (Curea 1 (en 2))
– Eilandverband (vb bij hypergel)
– Wondrand beschermen tegen uitdroging en
korstvorming
• Korsten verwijderen
• Wondomgeving goed reinigen en hydrateren
E: Epithelial edge advancement
• Wat te doen bij hypergranulatie?
– Teracortril zalf
– Aanstippen zilvernitraat
– Schuimverband (soms)
D= disease = algemene ziektetoestand van
de patiënt
• Benader de wondzorg vanuit de pathologie van de
patiënt
• Ken steeds het onderliggend lijden (vb vaatlijden, enz)
• Optimaliseer de algemene toestand
– Hygiëne, voeding, drukpreventie,
pijnmanagement, enz
– Schakel tijdig patiënten begeleiding in bij
• Financiële problemen, omkadering thuis, enz.
D= disease
• Extra aandachtspunten
– Glycemiewaarden bewaken
• > 150 = slechte wondheling = infectiegevaar
• Geen occlusief verband bij diabeten (geen PU film)
– Bij grote open wonden
• Extra calorieën en eiwitten voorzien (vb cubitan)
• Steeds de diëtiste raadplegen
H = helingstijd
• Plan voor elke wonde wanneer de wondbodem
granulerend moet zijn, en of de wonde geheeld
• Pas je behandeling aan indien dit niet gebeurd
• Plan hoelang je een bepaalde behandeling
maximum wil volhouden, indien zonder resultaat
herevaluatie, pas je doelstelling aan
– Vb drie weken wiek met iso Betadine zonder
resultaat = herbekijken totale zorg
Laceratie
• Contaminatie : douche !
• Debridement : locale anaesthesie ?
• Wondverband
–
–
–
–
–
vetverband (Inadine, isobetadin, beogaze)
poly-urethane film (Opsite)
Flammazine
Flaminal forte – hydro (cfr excudaat)
alginaten
Skin Tear
Debridement ?
Repositie van de geavulseerde huid zo mogelijk
Evt verwijderen van gecrushte randen
Wondverband
Lijmen na repositie
Flaminal hydro
Vetverband
Wat is Dermabond?
– Steriele, niet resorbeerbare huidlijm, volwaardig
alternatief voor huiddraad
– 2-octyl-cyaanacrylaat (monomere samenstelling
met toevoeging van plasticizer voor flexibiliteit)
– unidosis met specifieke applicatortip, te bewaren
op omgevingstemperatuur
– Flexibele wondsluiting, in sterkte vergelijkbaar met
4/0 hechting
Hoe werkt Dermabond ?
• Hardt uit bij contact met de huid, door
polymerisatie van de moleculen
• Vormt een hechtlaag die de
bijeengebrachte wondranden volledig
fixeert
• herpositionering van de wondranden blijft
mogelijk gedurende de eerste 20 sec
• volledige mechanische kracht wordt bereikt
na ongeveer 2,5 minuten
Stap 1
• Ontsmetting en reiniging omgeving
• zorg voor een droog wondoppervlak
• Verpakking openen
• tip omhoog houden
• glazen ampul stuk drukken tussen duim en
wijsvinger
Stap 2
• Ampul omdraaien
• drukken tot applicator volledig
verzadigd is
• ampul is nu klaar voor gebruik
Stap 3
• Positioneer de wonde horizontaal
(cave : aflopen van huidlijm naar het oog!)
• approximeer en everteer de wondranden met hand
of pincet
• door zachtjes strijken een dunne film aanbrengen
• 0.5 cm overlappen langs alle zijden
• correcties mogelijk gedurende 20 sec.
• !! Blijf fixeren gedurende de eerste 20 sec.
RESULTAAT 3 weken post DB
Eerste graad brandwonde
• Contaminatie/pijn : douche !
• Tevax
• analgesie
• verband
– after-sun
– Flamigel
– Flammazine
Tweede graads Brandwonde
• Oorzaak ?
• Contaminatie
• Neutraliseren
geabsorbeerde warmte
• Tevax
• Diepte ?
Tweede graads Brandwonde
• Therapie
– Flammazine 1 cm/24h
– Furacine (gezicht)
– Flaminal met/zonder Bioptron fototherapie
• burn unit
• Ambulant (min 3 w à 5 Euro/d)
Bioptron* lamp
acid burn
follow-up
1 day after admission
3 months
flame burn
6 days after admission
follow-up
4 months
Arteriele ulceratie
• Oorzaak = vasculaire heelkunde
• Wondtherapie
–
–
–
–
–
debridement
bloemsuikersuiker
Hydrocolloid
Hydrocolloid gel + alginaat (cfr excudaat)
Bioptron
• extra
– viscositeit (Loftyl, Torental)
– fysio (collaterale circulatie)
Wound Healing
• Black = Debride it
• Yellow = Clean it
• Red = Protect it
Wound Healing
• Black =
Debride it
• Yellow =
Clean it
• Red =
Protect it
Wound Healing
• Black =
Debride it
• Yellow =
Clean it
• Red =
Protect it
KLACHTENPATROON
Kenmerken van een ideaal wondverband
• Creëren van een vochtig wondmilieu
• Mechanische bescherming
• Thermische isolatie
– Afkoeling vertraagt de wondheling
• Na elke verbandwissel duurt het 3 uur alvorens de
wond terug op temperatuur is
Kenmerken van een ideaal wondverband
• Barrière tegen secundaire infecties
• Debrideren bevorderen
• Mogelijkheid tot gasuitwisseling
• Het teveel aan wondvocht absorberen
• Antiallergisch
• Pijnloos en eenvoudig te verwijderen
• Mag niet inkleven
• Moet de actieve wondheling bevorderen
• Kosten/baten evenwicht bewaken
Aandachtspunt
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
– Geen ether gebruiken
– Wel trio niltac bij fixomul, mefix
• hoe? Op verband spuiten , 4 sec weken, verwijderen
• Kan onderste boven gebruikt worden
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verwijderen verband
– Indien kleefresten achter gebleven zijn
– REMOVE gebruiken
Dan pas overgaan naar reiniging en wond en
omgeving
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Hoe reinigen ?
• Extra aandachtspunten
– Wassen met antibacteriële zeep
•
•
•
•
•
Plooien (lies), beginnende schimmelinfectie
Decontaminatie mrsa (zie procedure)
Benen bij veneuze ulcera (indien geen allergie)
Immuumgecomprmiteerde ptn, rond de wonden
Traumaptn in acute fase
Stappenplan tijdens wondzorg
• Hoe reinigen
• Extra aandachtspunten
– Wassen met antibacteriële zeep
• vb iso-Betadinezeep
– Hibiscrub bij iso-Betadine allergie
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Stappenplan tijdens wondzorg
• Jood
– Iso-Betadine is een stof waarbij de
joodmoleculen zijn opgeborgen in complex
polyvinylpyrrolidon of povidon
• Ontdekt in1950
• Bij contact met water komt een bepaalde hoeveelheid
jodium vrij
• De door micro-organismen verbruikte jodium wordt
weer aangevuld
iso-Betadine
• Gebruik in de wondzorg
– Dermicum
• Flacon 125 ml
• Unidosis 10ml
• Unidosis 5 ml ?
– Zeep
• Flacon 125 ml
• Unidosis 10ml
– Tulle
– Gel
• 30 en 100 gr
iso-Betadine
• Gebruik in de wondzorg
– Hoe?
• Verdund:1/10 : wondspoeling
• Onverdund: aanstippen of wiek
Stappenplan tijdens wondzorg
• Verband verwijderen
• Wond reinigen
• Ontsmetten indien nodig
• Wondrand beschermen
• Juiste keuze wondverband
• Indien nodig bevestigen
Wondverbanden
• Occlusieve verbanden
• Semi-occlusieve verbanden
• Vochtresorberende verbanden
• Biologische verbanden
Occlusieve verbanden Hydrocolloiden
• Vocht : 3 lagen (hydro-actief, hydrofoob,
waterresistent)
• Biologische barriere
• Pijnstillend
• Ind : weinig exsudatieve wonde
• Periode : tot 7 dagen
• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro (terugbetaling).
• E.g. Nu-derm, Duoderm, Comfeel
Occlusieve verbanden - Polyurethaan
• Ind : weinig exsudatief
• Periode : 7 - 10 dagen
• Priis :10*12 cm = 0.5 Euro.
• E.g. Bio-oclusive, Opsite, Tegaderm*
Semi-occlusieve verbanden
•
•
•
•
•
Hydrogel
Hydrocellulair schuim
Hydropolymeren
Hydrocolloid gecombineerd met alginaten
Zilver-koolstof
Semi-occlusieve verbanden Hydrogel
• autolytisch
• vochtig; tot 60 % water
• Ind : droge wonde
• Periode : 1 to 3 dagen
• Prijs : 15 Euro/15 g
• E.g. Intrasite-gel, Vigilon, Flamigel
Semi-occlusieve verbanden Hydropolymeren
• absorptie
• Ind: exsudatie in een propere wound
• Periode : 2 to 4 dagen
• Priis : 10*10 cm = 6 Euro.
• E.g. Tielle, Allevyn schuimverbanden
TIELLE* exsudaatopname en -verdamping
Totale vochtregulatie = vochtabsorptie + vochtevaporatie
3 FASEN
fase 3: doorgeven
fase 2: opslaan
fase 1: opnemen
Semi-occlusieve verbanden gecombineerd hydrocolloid
• Voordelen van een hydrocolloid met meer absorptie door
het alginaat
• Periode : 1 dag
• Prijs: 40 Euro/500g
• E.g. Flaminalg
Vochtresorberende verbanden Alginaten
• Omgevormd tot gel/korst door vochtabsorptie
• autolytische activiteit door activatie van
macrophagen
• Na/Ca uitwisseling
• bloedstelpend
• antibacterieel
Vochtresorberende verbanden Alginaten
• Ind : bloedende wonden, veel exsudaat
• Periode : tot 7 dagen
• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro.
• E.g. Algosteril, Kaltostat
ACTISORB* Silver 200
unieke drievoudige actie
1. De bacteriën kleven aan het oppervlak van de
koolstof
2. De zilver-ionen doden de bacteriën
3. De koolstof adsorbeert de endotoxines en de
geurmoleculen
Biologische verbanden
• groeifactoren
• hyaluron zuur (Hyaff)
• Price : 10*10 cm = 44 Euro.
• Maden...
Biologische verbanden
• Bloemsuiker
– Stimulatie van granulatie
– Antibacteriele pH
– Stimulatie van bloedvatvorming
– Aantrekken van witte bloedcellen
– Ind: weinig exsuderende atone wonde met beslag
– Periode: dagelijks (+/- Isobetadine-gel)
– Prijs: 2 Euro/ 500g
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Zwachtel
• Fixatie (lastotel)
• Velpeau
• Ph-haft (zelfhechtend, niet op huid))
– Netverbanden
– Niet-elastische tubulaire jersey
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Kleefpleister
•
•
•
•
•
•
PU- film (Opsite flexi fix)
Fixomul
Papieren kleefpeister
Zijde kleefpleister
Transpore (zeer slecht voor huid)
Siliconentape bij probleemhuid
Bevestigen van verbanden
• Mogelijkheden
– Kleefpleister
• Siliconen bij probleemhuid
• = Opsite Flexifix Gentle = op rol 2,5, 5 en 10cm
– Ook voor kinderen en baby’s
• In ambulante zorg ook zeer goed = siliconen tape
van firma 3M zijn kleine rolletjes
Wat is V.A.C.® Therapie?
• V.A.C.® Therapie staat voor
Vacuum Assisted Closure®
• V.A.C.® Therapie is een nietinvasieve, actieve
wondbehandelingsmethode
• V.A.C.® Therapie brengt een
nauwkeurig instelbare en
gecontroleerde negatieve druk
aan in de wond
• Doel: effectief genezen van
acute, sub-acute en chronische
wonden
Werking VAC
1.
Vochtige, occlusieve wondbehandeling
2.
Approximeren wondranden
3.
Reductie van inhiberende factoren
4.
Verbetering van de doorbloeding
5.
Reductie bacterial load
6.
Tension stress effect
23 oktober 1998: start V.A.C.® Therapie bij
een niet genezende decubituswond op de
stuit
Na 5 dagen V.A.C.® Therapie is de wond
schoon en mooi doorbloed
28 oktober
Na 6½ week kan V.A.C.® worden gestopt. De
wond wordt verder met vetgaas behandeld tot
volledige sluiting is bereikt
8 december
Praktisch
Positieve lijst wondzorg
• In ZH: verbanden in ligdag zo in posit lijst
• Ambulant:
–
–
–
–
Hydrogel (bv Nu-gel, Flamigel)
Hydrocolloid (bv Nu-derm)
Alginaten (bv Algosteril)
Schuimverbanden (bv Tielle)
20 Euro/3m is voorzien
Komen niet in positieve lijst…
• Wondbedekkers
– Neutraal (bv Adaptic, Jelonet)
– Met iodium (bv Inadine, Isobetadinevetverband)
• Occlusieve verbanden (bv Bioclusive, Opsite,
Tegaderm)
• Koolstof-zilververbanden (bv Actisorb silver)
• Biologisch-enzymatisch (bv Promogran)
Bedankt voor Uw interesse