Transcript E-Scoop Bestelformulier ERGRA

E-Scoop Bestelformulier
Distributie België en Luxemburg:
Tel:
+32 3888 1140
Ergra Engelen
Fax:
+32 3888 1436
Brandekensweg 13 Unit 9
Email:
[email protected]
2627 Schelle
Internet:
www.ergra-engelen.be
ERGRA-ENGELEN
120017
Opticien
Datum:
Naam
Klantnr:
Adres
PC/Plaats
Referentie:
Hoogte
Type
Type
O E-Scoop 1
O Monofocaal
Rechts:
O E-Scoop 2
O Bifocaal
Links:
O E-Scoop 3
O Multifocaal
Sph
Cyl
Ax
Add.
PD
pupil
segment
** NB: Klant is reeds gewend aan multifocaal
O ja
Montuur referentie
Model:
A: schijfbreedte:
B: schijfhoogte:
D: neusmaat:
Niet geschikt voor E-Scoop:
- hoekige schijfvorm
- platte schijfvorm
- nylorbrillen
- glasbrillen
- monturen met een dubbele rand
Opmerking:
O Montuur bijgevoegd
O Montuur stock O-Vision
O Montuur volgt per post
O We slijpen de glazen zelf in
NB: Voorkom vertraging, vul het formulier volledig in, alle gegevens zijn nodig.
O nee
**