Transcript hier - TerugBetaalRegeling Nederland

Formulier Terugbetaling Xarelto® 15 en 20 mg
Formulier voor Patiënten/Apothekers
Geachte heer / mevrouw,
U heeft bovenstaand medicijn ter hand gesteld aan een patiënt of verkregen. De zorgverzekeraar vergoedt dit
geneesmiddel niet. De fabrikant van dit medicijn heeft Terugbetaalregeling Nederland daarom gevraagd u de
kosten van dit geneesmiddel te vergoeden.
Hiervoor moet u de volgende stappen nemen:
1. Vul onderstaand formulier in blokletters in.
2. Voeg originele kwitantie toe.
3. V
erstuur dit formulier (Apotheek: online declareren kan ook) inclusief de kwitantie naar TBR Nederland,
antwoordnummer 1155, 1180 VD Amstelveen (een postzegel plakken is niet nodig).
4. De door u voorgeschoten betaling wordt dan zo snel mogelijk op uw bank- of girorekening gestort.
5. D
eze vergoedingsregeling is uitsluitend van toepassing op de indicatie “Behandeling van diep veneuze
trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen”.
Wie declareert?
(kruis aan wat
van toepassing is)
☐
☐
PATIËNT ga naar stap 1: patiëntgegevens
APOTHEKER ga naar stap 2: apothekersgegevens
Stap 1. PATIËNTGEGEVENS
Voorletters
Achternaam
Straat
Toevoeging
Huisnummer
Postcode & Plaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
DD-MM-JAAR
ga naar stap 3
Stap 2. APOTHEKERSGEGEVENS
Naam apotheek
Straat
Toevoeging
Huisnummer
Postcode & Plaats
Telefoonnummer
ga naar stap 3
Stap 3. BANKGEGEVENS Vul hier gegevens in naar wie het bedrag moet worden overgemaakt
IBAN nummer
Ten name van
E-mailadres
AGB-code
(indien apotheker declareert)
Aantal bijgevoegde kwitanties
Totaalbedrag patiëntenbijdrage
€
Heeft u nog vragen over de terugbetaling, bel dan naar TBR Nederland op 088-0026770
Zie ook ommezijde
•E
r zal een receptregelvergoeding worden gehanteerd van € 12,- voor de eerste terhandstelling en € 6,- voor de
herhaalrecepten.
• Indien u als apotheek online declareert krijgt u per patiënt eenmalig bij de eerste terhandstelling een
onkostenvergoeding van € 2,50 bovenop de bijbetaling en de receptregelvergoeding.
VERKLARING TERZAKE PRIVACY
Terugbetaalregeling Nederland, gevestigd en kantoorhoudende te (1185 XR) Amstelveen aan de Startbaan 8,
(“TBR”) en de stichting STICHTING DERDENGELDEN TBR NEDERLAND, gevestigd te Amstelveen (“Stichting”)
leggen de volgende verklaring af terzake de persoonsgegevens die zij verwerken van consumenten die via de
terugbetalingslijn een aanvraag voor het formulier Terugbetaling Eigen Bijdrage Xarelto® 15 en 20 mg hebben
gedaan (“Gebruikers”).
TBR is een onafhankelijke organisatie in de gezondheidszorg die verantwoordelijk is voor de uitvoering van de
terugbetaling. TBR verstrekt persoonsgegevens van Gebruikers aan de Stichting opdat de Stichting zorg kan
dragen voor terugbetaling aan Gebruikers, alsmede teneinde de continuïteit van de terugbetaling te kunnen
waarborgen.
TBR en de Stichting (beide verantwoordelijken in de zin van de Wet bescherming persoonsgegevens (“Wbp”))
zullen in het kader van de verwerking van persoonsgegevens van Gebruikers de Wbp alsmede andere toepasselijke
privacy wet- en regelgeving naleven. Zij betrachten uiterste zorgvuldigheid om de privacy van Gebruikers te
waarborgen.
Gegevens die door een apotheker worden verstrekt zullen door TBR en de Stichting conform dezelfde Wbp
richtlijnen worden verwerkt en niet aan derden worden verstrekt.
TBR en de Stichting zullen persoonsgegevens in de zin van de Wbp van een Gebruiker niet overdragen aan een
derde voordat zij hiervoor de uitdrukkelijke toestemming van de Gebruiker hebben verkregen.
Namens Terugbetaalregeling Nederland
Dhr. P.H.G. van de Riet
Statutair directeur en bestuurder
Datum: 01-02-2014