Transcript Aanvraagformulier

Bestelformulier / SEPA Machtiging (eenmalig of in termijnen)
Naam incassant:
Arriva Personenvervoer BV
* verplichte velden
Incassant ID:
NL40ZZZ301245750000
Kenmerk machtiging:
1. Gegevens abonnementgebruiker
Voorletter(s)*Tussenvoegsel(s)*
Dhr.
Achternaam (naam kaarthouder)*
Mevr.
Straatnaam*
Huisnummer*Toevoeging*
Postcode*Woonplaats*
Telefoonnummer
E-mailadres*
OV-chipkaartnummer (uitsluitend persoonlijke OV-chipkaart)
Geboortedatum*
Ingangsdatum abonnement
(Houdt u bij de ingangsdatum rekening met twee weken verwerkingstijd)
2. Machtiging automatische incasso
Ja, door ondertekening geef ik Arriva Personenvervoer BV toestemming om het verschuldigde bedrag af te schrijven door
een eenmalige machtiging voor de eerste termijn en automatisch incasso van de overige termijnen te laten plaatsvinden.
Incasso vindt plaats rond de 26e van de maand.
3. Betaaltermijnen
Ik betaal ineens (maand-, kwartaal- en jaarabonnementen)
Ik betaal in 3 termijnen (kwartaalabonnement)
Ik betaal in 10 termijnen (jaarabonnement)
Totaalbedrag van uw bestelling: €
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank.
,
Vraag uw bank naar de voorwaarden.
4. Gegevens rekeninghouder
IBAN (rekeningnummer)*
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s) *
Achternaam
Straatnaam*
Dhr. Huisnummer*Toevoeging*
Postcode*Woonplaats*
Mevr.
1
2
5. Bestelling (Vink het abonnement van uw keuze aan)
* De reductietarieven gelden voor de leeftijdscategorie 12 t/m 18 jaar, tenzij anders aangegeven. ** 4 t/m 11 jaar.
Altijd Korting
Altijd Korting maand
€
Altijd Korting jaar
€ 175,00
Net abonnement
Netabonnement particulier maand
2015 vol
€ 273,30
Noord- en Zuidwest-Fryslân
Altijd Korting Scholier 50% (maand)
2015 vol
17,50
2015 reductie 65+
2015 reductie 65+
€ 180,40
2015 19 t/m 64 jaar
€ 17,50
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Altijd Korting Scholier 50% (jaar)
€ 175,00
€
Arriva Altijd Vrij NZW Fryslân (maand)
€ 150,00
€ 105,00
Arriva Altijd Vrij NZW Fryslân (kwartaal)
€ 425,00
€ 290,00
Arriva Altijd Vrij NZW-Fryslân (jaar)
€ 1.500,00
€ 1.050,00
Arriva Altijd Vrij Leeuwarden (maand)
€
45,00
€
30,00
Arriva Altijd Vrij Leeuwarden (kwartaal)
€ 128,00
€
86,00
Arriva Altijd Vrij Leeuwarden (jaar)
€ 450,00
€ 300,00
Lelystad
Arriva Altijd Vrij Lelystad (maand)
2015 19 t/m 64 jaar
€ 45,00
-
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€ 30,00
Arriva Altijd Vrij Lelystad (kwartaal)
€ 120,00
€
Arriva Altijd Vrij Lelystad (jaar)
€ 450,00
€ 300,00
Groningen en Friesland Trein
Arriva Fiets Mee Dag (Dag)
€
2015 vol
3,60
Arriva Dalkorting Trein (jaar)
€
25,00
Gelderland (Achterhoek Rivierenland)
Dalkorting Oost
2015 19 t/m 64 jaar
€
7,50
2015 reductie 65+
2015 4 t/m 11 en 65+
€
-
Altijd Korting Scholier 45% (maand)
€
17,50
€
Altijd Korting Scholier 45% (jaar)
€
175,00
€
-
Dal Vrij Gelderland Bus (maand)
€
32,50
€
12,50
Dal Vrij Gelderland Bus (jaar)
€
325,00
€
125,00
Dal Vrij Gelderland Trein en Bus (maand)
€
65,00
€
25,00
Dal Vrij Gelderland Trein en Bus (jaar)
€
650,00
€
250,00
Arriva Altijd Vrij Gelderland Bus (maand)
€
130,00
€
100,00
Arriva Altijd Vrij Gelderland Bus (kwartaal)
€
337,50
€
270,00
Arriva Altijd Vrij Gelderland Bus (jaar)
€ 1.250,00
€ 1.000,00
Arriva Altijd Vrij Gelderland Trein en Bus (maand)
€
160,00
€
111,00
Arriva Altijd Vrij Gelderland Trein en Bus (kwartaal)
€
405,00
€
299,70
Arriva Altijd Vrij Gelderland Trein en Bus (jaar)
€ 1.500,00
Noord-Brabant (m.i.v. 14 december 2014)
Brabant Dalkorting
75,00
2015 12 t/m 18 jaar
-
€
105,00
€ 115,00
€ 1.110,00
2015 19 t/m 64 jaar
€ 11,25
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Brabant Jeugdabonnement (12-18) (maand)
€
84,50
€
-
Brabant Vrij 16-17 (maand)
€
42,25
€
-
Brabant Altijd Vrij (maand)
€ 112,35
€
56,20
Brabant Altijd Vrij (jaar)
€ 1.123,50
€ 562,00
Rijn-Bollen-Midden-Holland streek (Zuid-Holland Noord)
Arriva Kids Vrij meereizen
2015 19 t/m 64 jaar
€ 11,20
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Arriva Dal Korting Zuid-Holland (jaar)
€
15,30
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (maand)
€
17,50
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (jaar)
€ 175,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus (maand)
€
51,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus (jaar)
€ 510,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus en HOV-lijnen R-net en Qliner (maand)
€
61,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus en HOV-lijnen R-net en Qliner (jaar)
€ 610,00
€
-
Arriva Altijd Vrij (Bus) (maand)
€ 148,50
€
82,00
Arriva Altijd Vrij (Bus) (jaar)
€ 1.485,00
€ 820,00
Arriva Altijd Vrij (Bus en HOV-lijnen R-net en Qliner) (maand)
€ 182,00
€ 101,00
Arriva Altijd Vrij (Bus en HOV-lijnen R-net en Qliner) (jaar)
€ 1.820,00
€ 1.010,00
Drechtsteden - Alblasserwaard - Vijfheerenlanden - Dordrecht
Arriva Kids Vrij meereizen
2015 19 t/m 64 jaar
€ 11,20
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Arriva Dalkorting Zuid-Holland (jaar)
€
15,30
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (maand)
€
17,50
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (jaar)
€ 175,00
€
-
Arriva Dal Vrij Stad Dordrecht (maand)
€
19,50
€
-
Arriva Dal Vrij Stad Dordrecht (jaar)
€ 195,00
€
-
Arriva Altijd Vrij Stad Dordrecht (maand)
€
€
51,00
Arriva Altijd Vrij Stad Dordrecht (jaar)
€ 770,00
€ 510,00
Arriva Dal Vrij Bus DAV (maand)
€
28,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus DAV (jaar)
€ 280,00
€
-
Arriva Dal Vrij Bus en Trein DAV (maand)
€
96,50
€
-
Arriva Dal Vrij Bus en Trein DAV (jaar)
€ 965,00
€
-
Arriva Altijd Vrij Bus DAV (maand)
€ 153,00
€ 101,00
Arriva Altijd Vrij Bus DAV (jaar)
€ 1.530,00
€ 1.010,00
Arriva Altijd Vrij Trein en Bus DAV (maand)
€ 204,00
€ 134,50
Arriva Altijd Vrij Trein en Bus DAV (jaar)
€ 2.040,00
€ 1.345,00
Hoeksche Waard - Goeree-Oveflakkee
Arriva Kids Vrij meereizen
77,00
2015 19 t/m 64 jaar
€ 11,20
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Arriva Dalkorting Zuid-Holland (jaar)
€
15,30
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (maand)
€
17,50
€
-
Altijd Korting Scholier 55% (jaar)
€ 175,00
€
-
Arriva Dal Vrij HWGO (maand)
€
39,50
€
-
Arriva Dal Vrij HWGO (jaar)
€ 395,00
€
-
Arriva Altijd Vrij HWGO (maand)
€ 192,50
€ 127,00
Arriva Altijd Vrij HWGO (jaar)
€ 1.925,00
€ 1.270,00
MerwedeLingelijn
Arriva Dalkorting Zuid-Holland (jaar)
2015 19 t/m 64 jaar
€ 15,30
2015 reductie 12 t/m 18 en 65+
€
-
Arriva Dal Vrij Trein en Bus DAV (maand)
€
96,50
€
-
Arriva Dal Vrij Trein en Bus DAV (jaar)
€ 965,00
€
-
Arriva Altijd Vrij Trein en Bus DAV (maand)
€ 204,00
€ 134,50
Arriva Altijd Vrij Trein en Bus DAV (jaar)
€ 2.040,00
€ 1.345,00
3
7. Gegevens kind (Arriva Kids Vrij meereizen)
Voorletter(s)*
Tussenvoegsel(s)*
Achternaam (naam kaarthouder)*
OV-chipkaartnummer (uitsluitend persoonlijke OV-chipkaart) Geboortedatum*
8. Ondertekening
Stuur dit volledig ingevulde formulier (3 pagina’s), inclusief een kopie van een recent bankafschrift van het rekeningnummer
waarvan het bedrag wordt afgeschreven, op naar: Arriva Nederland, t.a.v. klantenservice, Antwoordnummer 1004, 8440 VB
Heerenveen.
Gebruik één formulier per aanvraag. Onjuiste of onvolledige aanvragen kunnen niet verwerkt worden.
Handtekening rekeninghouder __________________________________ Datum
2 0
Bent u jonger dan 18 jaar? Dan vragen wij u om de wettelijke vertegenwoordiger de machtiging te laten ondertekenen.
Wij raden u aan een kopie van uw bestelling te bewaren voor uw eigen administratie.
Tijdelijke aktieprijzen worden automatisch verwerkt. Producten zijn te bestellen met een ingangsdatum vanaf 1 januari 2015 tot uiterlijk 31 december 2015.
Prijswijzigingen en druk- en zetfouten voorbehouden. prijzen zoals vermeld in de webshop van Arriva zijn bindend.
ARR_006 December 2014