Transcript BELEIDSREGEL CA-BR-1504 Definities Wlz

Bijlage 7 bij circulaire Care/AWBZ/14/04c
BELEIDSREGEL CA-BR-1504
Definities Wlz
Kenmerk
Ingevolge artikel 57, eerste lid, onderdeel b en c, van de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen
van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te
stellen.
1.
Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven
bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) die wordt geleverd door
zorgaanbieders die zijn toegelaten voor één of meer van de zorgvormen
persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf
als omschreven in de Wlz.
2.
Doel van de beleidsregel
Deze beleidsregel bepaalt de begrippen die gebruikt worden in de
regelgeving van de NZa.
3.
Begripsbepalingen
3.1 Algemeen
3.1.1 Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
Het indicatieorgaan als bedoeld in artikel 7.1.1 van de Wlz.
3.1.2 CIZ-indicatie
Het besluit van het CIZ waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang
de verzekerde in aanmerking komt voor zorg.
3.1.3 Cliënt
Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die op
grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op Wlz-zorg realiseert.
3.1.4 Geïndiceerde verzekerde
Verzekerde als bedoeld in artikel 2.1.1 en artikel 2.1.2 van de Wlz die
door het CIZ geïndiceerd is voor zorg.
3.1.5 Zorgaanbieder
Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, aanhef en sub c, onderdeel
1 van de Wmg die is toegelaten voor één of meer van de zorgvormen
persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf
als omschreven in de Wlz.
3.1.6 Zelfstandige Zorgverlener
De natuurlijke persoon die in persoon en voor eigen risico beroepsmatig
en buiten dienstbetrekking als zelfstandige zonder personeel (ZZP’er)
zorg verleent.
CA-BR-1504
3.1.7 Wlz-uitvoerder
De rechtspersoon die geen zorgverzekeraar is en die zich
overeenkomstig artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de
uitvoering van deze wet, daaronder begrepen de met toepassing van
artikel 4.2.3, tweede lid van de Wlz door Onze Minister aangewezen
uitvoerder.
3.1.8 Zorgzwaartepakket (ZZP)
Een zorgzwaartepakket (ZZP) is een volledig pakket van intramurale zorg
dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg die de cliënt
nodig heeft. Een ZZP bestaat uit een beschrijving van het type cliënt
(een cliëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit cliëntprofiel
beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. De
Staatssecretaris van VWS stelt cliëntprofielen en de beschrijving van die
zorg van de ZZP’s voor 2015 vast.
3.2 Dagen
3.2.1 Afwezigheidsdag
Een kalenderdag die deel uit maakt van een periode van tijdelijke
afwezigheid van de cliënt. Deze periode van tijdelijke afwezigheid begint
op de eerste dag na vertrek bij de zorgaanbieder en eindigt op de dag
voor heropname bij de zorgaanbieder.
3.2.2 Mutatiedag
Een kalenderdag waarop een plaats of bed leeg is achtergelaten door
overlijden of verhuizing van de cliënt. De mutatiedag kan alleen
gedeclareerd worden door zorgaanbieders die zijn toegelaten voor
verblijf (met of zonder behandeling) voor verzekerden met een
somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking.
3.2.3 ZZP-dag exclusief behandeling
Iedere kalenderdag waarop een bij de zorgaanbieder ingeschreven cliënt
in de instelling aanwezig is op een plaats toegelaten voor verblijf en niet
toegelaten voor behandeling.
3.2.4 ZZP-dag inclusief behandeling
Iedere kalenderdag waarop een bij de zorgaanbieder ingeschreven cliënt
in de instelling aanwezig is op een bed toegelaten voor verblijf én
behandeling.
3.3 Toelating
3.3.1 Toelatingsbeschikking
Een beschikking van het ministerie van VWS over de toelating als
zorgaanbieder als bedoeld in artikel 5 van de Wet toelatingen
zorginstellingen (WTZi).
3.3.2 Toegelaten bed
Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor
zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf én behandeling als
bepaald in de toelatingsbeschikking.
3.3.3 Toegelaten plaats
Eenheid van door het ministerie van VWS vastgestelde capaciteit voor
zorgaanbieders die zijn toegelaten voor verblijf en niet zijn toegelaten
voor behandeling als bepaald in de toelatingsbeschikking.
Kenmerk
CA-BR-1504
Pagina
2 van 8
Kenmerk
3.4 Budget
CA-BR-1504
Pagina
3.4.1 Aanvaardbare kosten
Het budget van een zorgaanbieder voor enig jaar dat de NZa berekent
aan de hand van de voor dat jaar van toepassing zijnde beleidsregels.
3.4.2 Aanvullende inkomsten
Inkomsten die een zorgaanbieder ontvangt naast de inkomsten op basis
van de op hem van toepassing zijnde beleidsregels. Als door deze
aanvullende inkomsten de aanvaardbare kosten zijn of worden
aangepast, zijn deze inkomsten niet vrij besteedbaar. Deze niet vrij
besteedbare aanvullende inkomsten moet de zorgaanbieder benutten ter
dekking van zijn budget.
Dit betekent dat deze inkomsten worden meegenomen in de berekening
van het jaarsluittarief/ vereffeningsbedrag.
Als de niet vrij besteedbare aanvullende inkomsten nacalculeerbare
kapitaallasten betreffen, moet hierbij rekening gehouden worden met het
in tabel 1 van artikel 4.1 van Beleidsregel invoering normatieve
huisvestingscomponent (NHC) bestaande zorgaanbieders opgenomen
percentage budget kapitaallasten van dat jaar.
3.4.3 Bedrag
De in de beleidsregel genoemde waarde die gebruikt wordt voor de
opbouw van de aanvaardbare kosten, niet zijnde een tarief.
3.4.4 Budget
Het totaal aan aanvaardbare kosten.
3.4.5 Herallocatie
Het verschil tussen het berekende budget tussen een oude en een
nieuwe bekostigingssystematiek.
3.4.5 Huur
Afschrijvings- en rentekosten van het gehuurde object verhoogd met
andere huurbestanddelen zoals onderhoud en verzekeringen.
3.4.6 Nacalculatie
De jaarlijkse definitieve vaststelling van het budget en het
opbrengstresultaat van een zorgaanbieder door de NZa.
3.4.7 Normatieve huisvestingscomponent (NHC)
Een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende)
(nieuw)bouw en instandhouding. Deze vergoeding bestaat uit een
geïndexeerde jaarlijkse bijdrage die voldoende is om, over de gehele
levenscyclus van een nieuwbouw Wlz-voorziening, de rente-,
afschrijvings- en instandhoudingsuitgaven te dekken bij een
bezettingspercentage van 97% en een vastgestelde investeringsnorm. In
de NHC is geen vergoeding opgenomen voor investeringen in
inventarisVoor de opbouw en de hoogte van de NHC-tarieven wordt
verwezen naar de Beleidsregel tarieven normatieve
huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventaris component
(NIC) bestaande zorgaanbieders of naar de beleidsregel invoering en
tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve
inventariscomponent (NIC) nieuwe zorgaanbieders.
3 van 8
3.4.8 Normatieve inventariscomponent (NIC)
Een productiegebonden normatieve vergoeding voor investeringen in
inventaris. Deze normatieve vergoeding bestaat uit een jaarlijkse
bijdrage die voldoende is om, over de gehele levenscyclus van inventaris
de rente, en afschrijvingskosten te dekken bij een bezettingspercentage
van 97% en bij een vastgestelde investeringsnorm.
Voor de opbouw en hoogte van de NIC-tarieven wordt verwezen naar de
Beleidsregel tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en
normatieve inventaris component (NIC) bestaande zorgaanbieders of
naar de beleidsregel invoering en tarieven normatieve
huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent
(NIC) nieuwe zorgaanbieders.
3.4.9 Prijsafspraak
De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder
overeengekomen prijs voor een prestatie als bedoeld in artikel 1, aanhef
en sub j van de Wmg.
3.4.10 Rekenstaat
Door de NZa verstrekt overzicht van de samenstelling van de
aanvaardbare kosten als onderbouwing van een tariefbeschikking.
3.4.11 Reserve aanvaardbare kosten (RAK)
Balanspost die alleen kan wijzigen door toevoeging of onttrekking van
het verschil tussen de exploitatiekosten en de aanvaardbare kosten van
de Wlz-zorg van dat jaar of door onttrekkingen die worden gedaan ten
behoeve van de exploitatie van Wmo- en/of Jeugdwet zorg.
3.4.12 Volumeafspraak
De in het overleg tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder
overeengekomen productie voor een prestatie als bedoeld in artikel 1,
aanhef en sub j Wmg.
3.4.13 Tarief
Prijs als bedoeld in artikel 1, aanhef en sub k van de Wmg voor een
prestatie, een deel van een prestatie of geheel van prestaties van een
zorgaanbieder.
Dit tarief mag een zorgaanbieder voor geleverde prestaties in rekening
brengen aan alle ziektekostenverzekeraars, aan alle verzekerde
cliënten/consumenten en/of aan alle niet-verzekerde
patiënten/consumenten.
3.4.14 Tariefsoorten
a. Vast tarief: een (individueel of collectief) tarief waarvan niet mag
worden afgeweken (artikel 50, eerste lid, sub b van de Wmg).
b. Maximumtarief: een bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag
worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
c. Minimumtarief: een bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient
te worden gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
d. Bandbreedtetarief: een bedrag dat ligt tussen of gelijk is aan het
bedrag dat tenminste als tarief in rekening dient te worden gebracht
en het bedrag dat ten hoogste als tarief in rekening mag worden
gebracht (artikel 50, eerste lid, sub c van de Wmg).
e. Vrij tarief: een tarief dat niet door de NZa behoeft te worden
goedgekeurd of vastgesteld (artikel 50, eerste lid, sub a van de
Wmg). De prestatiebeschrijving die bij dat vrije tarief hoort, moet wel
door de NZa zijn goedgekeurd of vastgesteld.
In de specifieke beleidsregels is vastgelegd welke tariefsoort van
toepassing is.
Kenmerk
CA-BR-1504
Pagina
4 van 8
3.4.15 Jaarsluittarief
Kenmerk
Een vast tarief dat door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder CA-BR-1504
afzonderlijk kan worden vastgesteld. Het jaarsluittarief is het verschil
Pagina
5 van 8
tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in
datzelfde boekjaar indien de opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare
kosten.
3.4.16 Vereffeningbedrag
Een beschikking die door de NZa voor elke gebudgetteerde
zorgaanbieder afzonderlijk kan worden afgegeven. Het vereffeningbedrag
is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de
aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten hoger
zijn dan de aanvaardbare kosten. Het vereffeningbedrag kan door de
Wlz-uitvoerder als bedoeld in artikel 1, sub f, onderdeel 2 van de Wmg,
bij een zorgaanbieder in rekening worden gebracht.
3.4.17 Tariefverzoek
Verzoek van een zorgaanbieder en/of Wlz-uitvoerder aan de NZa om een
tarief vast te stellen. Dit verzoek moet worden ingediend met behulp van
het daarvoor (door de NZa) ter beschikking gestelde formulier.
3.4.18 Voorlopige budgetmutatie
Een eenmalige voorlopige en tijdelijke aanpassing van het budget naar
aanleiding van een verwachte stijging/daling van kapitaallasten op basis
van de Beleidsregel kapitaallasten bestaande zorgaanbieders. In het
budgetformulier van de eerste budgetronde voor jaar t wordt eenmalig
een opgave van de verwachte kapitaallasten gevraagd op grond waarvan
de voorlopige budgetmutatie voor jaar t wordt bepaald (en in de
rekenstaat wordt verwerkt). Gedurende het budgetjaar is het niet
mogelijk een voorlopige budgetmutatie aan te vragen.
3.5 Declareren
3.5.1 Declaratie
De tussen zorgaanbieder en Wlz-uitvoerder overeengekomen wijze
waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie
bij de Wlz-uitvoerder in rekening wordt gebracht.
3.5.2 Onderaanneming of uitbesteding
Er is sprake van onderaanneming of uitbesteding wanneer een door de
Wlz-uitvoerder gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg
laat uitvoeren door een andere aanbieder.
3.6 Verblijf
3.6.1 Verblijfszorg
De zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 eerste lid, onderdeel a, Wlz.
3.6.2 Langdurig verblijf
Verblijfszorg die door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende
tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in
termen van ZZP’s.
3.6.3 Kortdurend verblijf
Verblijfszorg die door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één,
twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn
geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III.
3.6.4 Verblijfscomponent
Intramurale prestatie voor het verblijf van een niet-geïndiceerde partner
en voor tijdelijk verblijf.
Kenmerk
CA-BR-1504
Pagina
6 van 8
3.7 Overig
3.7.1 Controleprotocol
De voorschriften en instructies voor de controle van de nacalculatie ten
behoeve van de externe accountant die ook de jaarrekening van de
zorgaanbieder controleert. Het controleprotocol wordt door de NZa
gepubliceerd als afzonderlijke bijlage bij het nacalculatieformulier.
3.7.2 Dagbesteding
Een structurele tijdsbesteding met een welomschreven doel waarbij de
cliënt actief wordt betrokken en die hem zingeving verleent. Dit betreft
niet de reguliere dagstructurering die in de woon-/verblijfssituatie wordt
geboden. Dagbesteding is geen welzijnactiviteit zoals zang, bingo,
uitstapjes en dergelijke.
3.7.3 Niet-geïndiceerde partner
Partner van een geïndiceerde verzekerde met een somatische of
psychogeriatrische aandoening of beperking die tegelijkertijd met de
geïndiceerde partner kan worden opgenomen bij een toegelaten
aanbieder voor verblijf met of zonder behandeling.
4.
Intrekking oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de
Beleidsregel definities AWBZ, met kenmerk CA-300-572, ingetrokken.
5.
Overgangsbepaling
De Beleidsregel definities AWBZ, met kenmerk CA-300-572, blijft van
toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden
in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die
beleidsregel gold.
6.
Inwerkingtreding en citeerregel
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2015.
Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20,
tweede lid, onderdeel b, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven
na 31 december 2014, treedt de beleidsregel in werking met ingang van
de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de
mededeling wordt geplaatst en werkt zij terug tot en met 1 januari 2015.
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: ‘Beleidsregel definities Wlz’.
Kenmerk
7.
Voorbehoud
CA-BR-1504
Pagina
De Beleidsregel definities Wlz wordt door de NZa vastgesteld onder
voorbehoud van politieke besluitvorming inzake het wetsvoorstel 33 891
houdende regels inzake de verzekering van zorg aan mensen die zijn
aangewezen op langdurige zorg (Wet langdurige zorg), alsmede de
inwerkingtreding van de Wet langdurige zorg per 1 januari 2015, en van
de definitieve vaststelling van een aanwijzing van de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport ingevolge artikel 7 van de Wet
marktordening gezondheidszorg inzake het wijzigen van de
indexeringssystematiek langdurige zorg.
Op het moment van vaststelling van deze Beleidsregel definities Wlz is
wetsvoorstel 33 891 aanhangig bij de Tweede Kamer. In het voorjaar
van 20141 (kenmerk: 373997-121043-MEVA) heeft de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Tweede Kamer op grond van
artikel 8 Wet marktordening gezondheidszorg geïnformeerd over de
voorgenomen aanwijzing betreffende het wijzigen van de
indexeringssystematiek langdurige zorg. De Beleidsregel definities Wlz is
opgesteld op basis van voornoemd voorstel van wet en voorhangbrief
van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Indien de Wet langdurige zorg niet per 1 januari 2015 in werking is
getreden en/of een definitieve aanwijzing als bedoeld in de eerste zin
van dit artikel niet voor 1 januari 2015 is gegeven, zal de NZa een
gewijzigde beleidsregel vaststellen.
Dit betekent dat indien de NZa geen beleidsregel heeft vastgesteld die de
voorliggende vervangt, de voorliggende Beleidsregel definities Wlz
onverkort van toepassing is.”
1
Brief van 2 juni 2014 met kenmerk: 373997-121043-MEVA
7 van 8
Toelichting
Kenmerk
CA-BR-1504
Veranderingen ten opzichte van de vorige beleidsregel:
Met ingang van 1 januari 2015 is de Wet langdurige zorg in werking
getreden. Tegelijkertijd zijn verschillende vormen van zorg die tot 2015
onder de AWBZ vielen, overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet of de
gemeente. De terminologie in deze beleidsregel is in de lijn van deze
ontwikkelingen aangepast.
In verband met wijzigingen in de indexeringssystematiek is de definitie
van inhaal vervallen.
Nieuw is de definitie van het begrip Normatieve inventaris component
(NHC).
Pagina
8 van 8