Transcript Bekijk online - Universiteit Gent

Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de
gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven
tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat
door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies
of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
STEATITIS BIJ HET PAARD
CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT
door
Yentl Durodié
Promotor : Dierenarts L. Lefère
Casus in het kader
Medepromotor : Prof. Dr. P. Deprez
van de Masterproef
© 2014 Yentl Durodié
VOORWOORD
Vooreerst zou ik graag mijn twee promotoren, prof P. Deprez en in het bijzonder dierenarts L. Lefère,
willen bedanken voor hun begeleiding en ondersteuning bij het schrijven van deze casus.
Verder zou ik tevens Prof. G. Van Loon bedanken voor zijn hulp bij het interpreteren van het medisch
beeldmateriaal en eveneens bedank ik dierenarts V. Saey voor haar bijdrage in de toelichting van het
histologisch beeldmateriaal.
Verder wil ik graag mijn vrienden bedanken voor de tips en raad die ze me gaven voor het schrijven van
dit werk, alsook hun steun en luisterend oor tijdens mijn studiejaren.
Als allerlaatst bedank ik mijn ouders. Zij maakten het mogelijk dat ik deze studie kon beginnen en
afmaken. Ze hebben mij altijd door de moeilijke momenten heen gesteund en proberen helpen.
INHOUDSTAFEL
VOORBLAD
TITELBLAD
VOORWOORD
INHOUDSTAFEL
SAMENVATTING ................................................................................................................................... p. 1
CASUSBESCHRIJVING ........................................................................................................................ p. 2
1. Signalement en anamnese .............................................................................................................. p. 2
2. Klinisch onderzoek ........................................................................................................................... p. 2
3. Verdere diagnostische stappen ....................................................................................................... p. 3
3.1 Medische beeldvorming – Echografie ............................................................................................... p. 3
3.2 Histologisch onderzoek van biopten ................................................................................................. p. 5
4. Behandeling ...................................................................................................................................... p. 6
5. Resultaat ........................................................................................................................................... p. 7
6. Follow-up ........................................................................................................................................... p. 7
LITERATUUROVERZICHT .................................................................................................................... p. 9
1. Inleiding ............................................................................................................................................. p. 9
2. Etiologie en pathogenese ................................................................................................................ p. 9
3. Klinische symptomen en histiologie ............................................................................................. p. 11
3.1 Klinische symptomen ...................................................................................................................... p. 11
3.2 Histologie ........................................................................................................................................ p. 11
4. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... p. 12
4.1 Aandoeningen veroorzaakt door lage vitamine E en selenium waarden ........................................ p. 12
4.1.1. Equine Motor Neuron Disease (EMND) ...................................................................................... p. 12
4.1.2. White Muscle Disease ................................................................................................................ p. 13
4.2 Andere musculoskeletale aandoeningen ........................................................................................ p. 13
4.2.1. Atypische myopathie ................................................................................................................... p. 13
4.2.2. Petechiaalkoorts ......................................................................................................................... p. 13
4.2.3. Fractuur van de halswervels ....................................................................................................... p. 14
4.3 Differentiaal diagnose voor subcutane zwellingen .......................................................................... p. 14
4.3.1. Eosinofiel collagenolytisch granuloma ........................................................................................ p. 14
5. Diagnose ......................................................................................................................................... p. 14
6. Behandeling .................................................................................................................................... p. 14
7. Prognose ......................................................................................................................................... p. 15
BESPREKING ...................................................................................................................................... p. 16
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................. p. 18
SAMENVATTING
Dit werk beschrijft en analyseert een casus van steatitis bij een hengst van drie jaar oud. De hengst
werd aangeboden met klachten van algemene pijnlijkheid, voornamelijk de halsstreek was pijnlijk bij
palpatie, en stijfheid ter hoogte van de achterhand. Gedurende zijn hospitalisatieperiode ontwikkelde
hij verschillende subcutane zwellingen. De diagnose werd vermoed aan de hand van een
bloedonderzoek, waarop een duidelijke vitamine E en selenium deficiëntie en een verhoging van het
lactaat dehydrogenese (LDH) werd vastgesteld, als ook afwijkende echografische beelden van het
vetweefsel. Bevestiging werd verkregen na histologisch onderzoek van biopten genomen van de
subcutane zwellingen. De hengst werd verschillende maanden behandeld met vitamine E en selenium
preparaten en opgevolgd. Klinisch werd verbetering gezien, maar zijn vitamine E waarden bleven na
de behandeling echter te laag, wat verdere supplementatie noodzakelijk maakte.
Steatitis of “Yellow fat disease” is een gegeneraliseerde ontsteking van het vetweefsel en wordt bij
verschillende diersoorten gezien. In sommige gevallen is er ook degeneratie van het spierweefsel
aanwezig. De aandoening wordt bij paardachtigen voornamelijk beschreven bij veulens en wordt
slechts zelden waargenomen bij volwassen paarden. In de meeste gevallen berust ze op een tekort
aan anti-oxidanten, waaronder vitamine E en selenium, al dan niet gepaard gaande met een
overmatige aanvoer van poly-onverzadigde vetzuren uit de voeding. Doch, andere oorzaken worden
ook beschreven. Differentiaal diagnostisch moet gedacht worden aan Equine Motor Neuron Disease
(EMND) en White Muscle Disease. Aan de hand van de literatuur wordt een volledige beschrijving
gegeven.
Key words : Steatitis – myodegeneration – vitamine E & selenium deficiency – adipose tissue –
horse
CASUSBESCHRIJVING
1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE
Een drie jaar oude Belgisch Warmbloed Paard (BWP) hengst werd op de dienst Inwendige Ziekten
van de Faculteit Diergeneeskunde aangeboden met klachten van koliek, veel willen neerliggen en
sinds twee dagen stijf lopen in de achterbenen. De dierenarts behandelde met Buscopan ®, maar het
paard bleef echter ongemakkelijk. De eetlust was goed en de mestpassage was normaal. Hij staat
permanent op een weide met drie andere hengsten en een ruin. Op de weide hebben de paarden
steeds toegang tot hooi en maïskuil.
2. KLINISCH ONDERZOEK
Het paard leek zeer ongemakkelijk, had een opgetrokken buik en een pijnlijke achterhand, kon met
moeite stilstaan en vertoonde constant weight-shifting. De knieën waren opgezet en palpatie van de
hals, voornamelijk ter hoogte van de nekband, was zeer pijnlijk.
De hengst had een gewicht van 460 kg, een ademhalingsfrequentie van 24 per minuut, een
verhoogde pols van 60 slagen per minuut en lichte koorts (temperatuur van 38,4 ºC). Lymfeknopen,
mucosa, capillaire vullingstijd en huidturgor waren normaal.
Zowel links als rechts werden verminderde darmgeluiden tijdens auscultatie van het abdomen
gehoord en op rectaal onderzoek werd niets afwijkend gepalpeerd. Op echografie van het abdomen
werden geen abnormaliteiten waargenomen.
Er werd een bloedonderzoek uitgevoerd (zie tabel 1). Omdat uit de klinische symptomen reeds een
vermoeden bestond van steatits of EMND werden vitamine E en selenium eveneens bepaald. Er is
sprake van een chronisch onstekingsbeeld met leucocytose en hypoalbuminemie. Daarnaast is er
stijging van het Lactaat Dehydrogenase (LDH), het Aspartaat Aminotransferase (AST) en Creatine
Phosphokinase (CPK) en een verlaagde waarde van het creatinine. Eveneens is een duidelijke
vitamine E en selenium deficiëntie waarneembaar.
Parameter
Resultaat
Referentie
Leucocyten
12,4
X 109 / L
3,5 – 9,0
Hematocriet
30,2
mL / L
35,0 – 45,0
Sg (Neutrofielen)
67
%
55 – 70
Ly (Lymfocyten)
29
%
Hematologie
Thrombocyten
241
30 – 45
9
X 10 / L
100 – 350
Table 1: Eerste algemeen bloedonderzoek - Hematologie. Vetgedrukte waarden wijken af
van de referentiewaarden.
-2-
Parameter
Resultaat
Referentie
Tot eiwit serum
59
g/L
60 – 80
Albumine
18
%
35 – 55
Bilirubine totaal
30
μmol / L
0 – 60
Ureum
7,4
μmol / L
3,6 – 8,9
Creatinine
9
μmol / L
71 – 194
AST
568
mU / mL
127 – 427
LDH
9490
mU / mL
246 – 2070
CPK
407
mU / mL
10 – 350
AF
175
mU / mL
71 – 508
γ-GT
7
mU / mL
0 – 87
Vitamine E
0,21
Mg / mL
2,0 – 6,0
Selenium
28
μg / L
60 – 140
Biochemie
Vervolg van tabel 1 – Biochemie. Vetgedrukte waarden wijken af van de referentiewaarden.
3. VERDERE DIAGNOSTISCHE STAPPEN
3.1 Medische Beeldvorming – Echografie
Vermits twee dagen na zijn opname in de kliniek subcutane zwellingen ter hoogte van de borst en het
abdomen verschenen werd hiervan een echografie uitgevoerd. Uit de echografiebeelden kan
vastgesteld worden dat het vetweefsel op verschillende plaatsen in het lichaam veranderingen
vertoont. Het ziet er hyperechogeen uit in vergelijking met normaal vetweefsel, het is gezwollen en er
is oedeem.
Echografie 1: Echografie van thorax. 1) Caudiaal mediastinaal vetweefsel (hyperechogeen) 2)
Pariëtale pleura 3) Huid, subcutis en intercostaalspieren
-3-
Echografie 2 : Echografie van de thorax. 1) Linker ventrikel 2) Mitralisklep 3) Linker atrium 4)
Myocard van de rechter ventrikel 5) Pericardiaal hyperechogeen vet 6) Huid en intercostaalspieren
Echografie 3 : Echografie van het ventrale abdomen. 1) Colonwand 2) Peritoneum 3) Subperitoneaal
vet (hyperechogeen) omgeven door oedeem 4) Huid en buikspieren.
-4-
3.2 Histologisch onderzoek van biopten
Er werden biopten genomen van de zwelling ter hoogte van de borst, als ook van het buikvet. Het
paard werd hiervoor gesedeerd en de bioptplaats werd lokaal verdoofd met een subcutane injectie van
2 tot 5 cc procaïne 4%. De bioptplaats werd geschoren, grondig gescrubd en gedesinfecteerd. Daarna
werd ter hoogte van deze plaats een steekincisie in de huid gemaakt en werd het biopt door middel
van een Tru-cut bioptnaald, Surgivet TM 20 mm 16 G 20 cm, onder echografische begeleiding
verzameld. Nadien werd de huidincisie doormiddel van nietjes gesloten. De verzamelde biopten
werden vervolgens gefixeerd in een 10% formol oplossing en aan een histologisch onderzoek
onderworpen.
Histologische bevindingen van het biopt genomen ter hoogte van de borst (zie figuur 1) hebben
voornamelijk betrekking tot veranderingen in het dwarsgestreept spierweefsel. Tussen het normale
spierweefsel worden multifocale groepen van onregelmatig afgelijnde, gekrompen spiervezels gezien.
Deze abnormale spiervezels vertonen een hypereosinofiel cytoplasma, verlies aan dwarse striatie en
karyolyse. De multifocale zones van spiernecrose worden omgeven door bloedingen.
Figuur 1 : Histologisch beeld van de zwelling van de borst (HE X40).
1) Normale dwarse doorsnede van een
dwarsgestreepte spiervezel.
2) Necrotische gekrompen spiervezels met hypereosinofiel cytoplasma.
3) Bloedingen. Pijltje wijst naar een pycnotische kern.
Op het biopt van het buikvet wordt een duidelijke steatitis en steatonecrose waargenomen (zie figuur
2). Een groot aantal van de adipocyten zijn necrotisch en sommigen bevatten kleinere
intracytoplasmatische vacuoles opgevuld met een lichtbruin pigment of cercoid (zie figuur 3). Dit
pigment wordt ook intracellulair in enkele macrofagen opgemerkt. Naast macrofagen zijn er ook
reuzecellen aanwezig en wordt een infiltratie van neutrofielen gezien. Daarnaast is er ook sprake van
multifocale fibrose.
-5-
Figuur 3 :Histologisch beeld van biopt van
Figuur 2 : Histologisch beeld van het biopt van het buikvet
het buikvet (HE X100). Intracellulaire
(HE X40). 1) Reuzecel. 2) Necrotische adipocyten
aanwezigheid van cercoid in necrotische
adipocyten en macrofagen.
Aan de hand van deze typische histologische bevindingen van zowel het dwarsgestreepte
spierweefsel als van het abdominaal vet werd de diagnose van steatitis bevestigd.
4. BEHANDELING
De hengst werd gedurende iets minder dan een maand gehospitaliseerd. Er werd een
anti-inflammatoire therapie gestart met meglumine funixine, aan een dosis van 1,1 mg per kg
lichaamsgewicht, om de koorts en de pijn te onderdrukken. Daar het paard ongemakkelijk en zeer
pijnlijk bleef werd beslist hem ook morfine bij te geven, dit werd echter enkel één dag gedaan. De
toediening van meglumine flunixine werd na een week gestopt.
Vanwege de lage vitamine E en selenium gehaltes die voortkwamen uit het bloedonderzoek werd een
therapie met vitamine E en selenium preparaten opgestart. Er werd gestart met een intramusculaire
injectie van 20 cc Etosol®. Etosol® is een injecteerbaar preparaat dat zowel vitamine E als selenium
bevat. Daarna werd overgegaan op de orale toediening van natuurlijk vitamine E, Equi vit E ® van
Equipharma, aan een dagelijkse dosis van 10 g. Deze supplementatie werd gedurende de volledige
hospitalisatieperiode toegediend.
Naast deze vitamine supplementatie werd ook dexamethasone (Vetodexin ®) toegediend aan een
startdosis van 30 mg en deze dosis werd over het verloop van zes dagen afgebouwd tot een dosis van
12 mg waarna werd overgeschakeld naar de orale toediening van prednisolone aan een dagelijkse
dosis van 500 mg gedurende vijf dagen. Nadien werd dezelfde dosis om de dag toegediend over een
verloop van tien dagen, deze laatste tiende dag werd slechts 250 mg toegediend.
-6-
5. RESULTAAT
Na zestien dagen behandelen werden de LDH, CPK, vitamine E en selenium waarden in het bloed
opnieuw gecontroleerd (zie tabel 2).
Parameter
Resultaat
Referentie
Biochemie
LDH
8940
mU / mL
246 – 2070
CPK
209
mU / mL
10 – 350
Vitamine E
1,91
mg / L
2,0 – 6,0
Selenium
77
μg / L
60 – 140
Tabel 2: Controle bloedonderzoek tijdens de hospitalisatieperiode. Vetgedrukte waarden
wijken af van de referentiewaarden.
De vitamine E en selenium gehalten bleken toen min of meer genormaliseerd. Zijn LDH-waarde bleef
echter hoog, wat nog steeds wijst op celverval. Er werd tevens een echografische controle uitgevoerd,
hierop werd echter nog geen verbetering opgemerkt. Vermits de algemene toestand van de hengst
verbeterde, zijn eetlust terug in orde was en hij minder pijn leek te hebben mocht hij een maand na
zijn opname de kliniek verlaten.
De orale prednisolone therapie werd nog gedurende een maand voortgezet aan een dosis van 250 mg
om de twee dagen. Aan de eigenaars werd tevens het advies gegeven gedurende een maand
vitamine E poeder dagelijks toe te dienen. Als voedingsadvies werd gesteld dat het paard steeds
toegang moet hebben tot hooi, een normale portie krachtvoer krijgt en drie tot vier keer in de week 100
gr lijnzaad of 150 mL paraffine olie gemengd onder zijn voeder mag krijgen. Tevens werd volledige rust
gedurende de behandeling geadviseerd als ook een controle bezoek na een maand.
6. FOLLOW-UP
Een maand na zijn opname, kwam het paard op controle. Algemeen zag het paard er goed uit, het
woog 430 kg, had een goede eetlust en ging volgens zijn eigenaars minder liggen. Er werd opnieuw
een bloedonderzoek uitgevoerd (zie tabel 3). Tevens werd er opnieuw een echografie van het ventrale
abdomen uitgevoerd, waarop nog steeds hyperechogeen vetweefsel zichtbaar was.
Parameter
Resultaat
Referentie
Biochemie
Vitamine E
1,03
mg / L
2,0 – 6,0
Selenium
83
μg / L
60 – 140
Tabel
3:
Controle
vitamine
E
en
selenium
gehalte
een
maand
hospitalisatieperiode. Vetgedrukte waarden wijken af van de referentiewaarden.
-7-
na
de
Vermits zijn vitamine E gehalte terug gedaald is en er op echografie slechts een milde verbetering
merkbaar was, werd aan de eigenaars voorgesteld de orale supplementatie met vitamine E verder te
zetten het paard zoveel mogelijk op de weide te laten van zodra het weer dit toeliet. Bij navragen
bleek dat de eigenaars het paard supplementeerde met een goedkoper preparaat, dat synthetisch
vitmaine E bevat, in tegenstelling tot Equi vit E ® dat natuurlijk vitamine E bevat. Dit synthetisch
vitamine E wordt minder goed opgenomen dan het natuurlijke. In tussentijd werd de hengst eveneens
gecastreerd.
Zes maanden na dit controlebezoek, kwam het paard nog eens op controle op de dienst Inwendige
Ziekten. Hij had een goed algemeen uitzicht, woog toen 510 kg, had geen klinische symptomen en
geen afwijkingen bij klinisch onderzoek. Het LDH, vitamine E en selenium gehalte in het bloed werden
opnieuw bepaald (zie tabel 4). Op echografie werden geen afwijkingen meer waargenomen ter hoogte
van het vetweefsel.
Parameter
Resultaat
Referentie
Biochemie
LDH
2338
mU / mL
246 – 2070
Vitamine E
1,81
mg / L
2,0 – 6,0
Selenium
95
μg / L
60 – 140
Tabel 4: Controle LDH, vitamine E en selenium gehaltes in het bloed. Vetgedrukte
waarden wijken af van de referentiewaarde.
Gezien de nog steeds te lage vitamine E waarde werd aan de eigenaars aangeraden het paard verder
te supplementeren met 10 g synthetisch of 5 g natuurlijk vitamine per dag. Dit zeker nog gedurende
drie tot vier maanden. Daarnaast werd geadviseerd zijn vitamine E gehalte op geregelde tijdstippen te
monitoren en afhankelijk van die resultaten te beslissen of supplementatie nog steeds noodzakelijk is.
Dit zou door de dierenarts thuis kunnen opgevolgd worden.
-8-
LITERATUUROVERZICHT
1. INLEIDING
Steatitis of Yellow Fat Disease is een gegeneraliseerde aandoening van het vetweefsel waarbij
ontsteking en uitgebreide degeneratie van dit weefsel optreedt (Taylor et al., 1988; Wintzer, 1997; de
Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet et al., 2008). Dit kan eventueel gepaard gaan met degeneratie van
het dwarsgestreepte spierweefsel (Dodd et al., 1960; Dixon & Nuttall, 1983; Wintzer, 1997). Op
autopsie valt een gele verkleuring van het vetweefsel op (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971;
Foreman et al., 1986; de Bruijn et al., 2006).
De aandoening wordt ook gezien bij andere diersoorten (de Bruijn et al., 2006) en is reeds gekend bij
ezels (Dixon & Nuttall, 1960), katten (Koutinas et al., 1993), nertsen (Quortup et al., 1948), biggen
(Danse & Steenbergen-Botterweg, 1974), alligators (Larsen et al., 1983), konijnen (Jones et al., 1969)
en vissen (Roberts et al., 1979). Ze vertoont eveneens gelijkenissen met het Weber-Christian
syndroom bij de mens (Taylor et al., 1988).
Steatitis zou slechts zelden voorkomen bij paarden en wordt dan voornamelijk gezien bij neonati,
gespeende veulens en zeer jonge paarden (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Wintzer, 1997;
de Bruijn et al., 2006), uitzonderlijk wordt het beschreven bij volwassen dieren (Taylor et al., 1988; de
Bruijn et al., 2006). De aandoening wordt opmerkelijk meer waargenomen bij Shetland ponies en
koudbloedpaarden (de Bruijn et al., 2006).
2. ETIOLOGIE EN PATHOGENESE
Het ontstaan van steatitis wordt voornamelijk toegeschreven aan diëtaire oorzaken. Veelal wordt de
ziekte gezien als een uiting van een vitamine E en/of selenium tekort al dan niet in combinatie met een
overmatige aanvoer en opname van poly-onverzadigde vetzuren uit de voeding (Dodd et al., 1960;
Jones et al., 1969; Danse & Steenbergen-Botterweg, 1974; Dixon & Nuttall, 1983; Foreman et al.,
1986; Taylor et al., 1988; Wintzer, 1997; Niza et al., 2003; de Bruijn et al., 2006).
Eventueel kan een slechte opname van vitamine E uit het voer aan de basis liggen van het tekort,
zeker wanneer het voer voldoende vitamine E bevat (Wintzer, 1997; McGorum et al., 2013). Dit wordt
veroorzaakt door een slechte absorptie ter hoogte van de intestinale epitheliale cellen, een tekort of
een slechte werking van de gal of van de enzymen van de pancreas, een te lage aanwezigheid van
diëtaire vetten of de aanwezigheid van nutriënten die in competitie treden met vitamine E om door het
darmepitheel opgenomen te worden, bijvoorbeeld een sterke aanwezigheid van poly-onverzadigde
vetzuren (McGorum et al., 2013).
Vitamine E en selenium, als onderdeel van het glutathion peroxidase, vormen belangrijke biologische
antioxidanten die de ongecontroleerde vorming van vrije zuurstofradicalen verhinderen en alzo o.a. de
-9-
fosfolipiden aanwezig in cellulaire membranen beschermen tegen oxidatieve schade (Platt & Whitwell,
1971; Chaudière & Ferrari-Iliou, 1999). Bij een disbalans tussen de aanvoer van poly-onverzadigde
vetzuren en een te lage concentratie aan deze antioxidanten ter hoogte van verschillende weefsels,
waaronder het vetweefsel, worden de membraanlipiden door vrije radicalen geoxideerd waardoor
schade aan de celwand en cellulaire degeneratie ontstaat (Platt & Whitwell, 1971; Danse &
Steenbergen-Botterweg, 1974).
Door beschadiging aan de celmembranen van de adipocyten komen glycerol en vrije vetzuren vrij
(Mallanby et al., 2003; Fabbrini et al., 2005; Garcia-Romero & Vanaclocha, 2008). Deze hebben
belangrijke pro-inflammatoire eigenschappen en veroorzaken alzo een ontstekingsreactie ter hoogte
van dit aangetaste vetweefsel (Fabbrini et al., 2005). Bij het begin van deze oxidatie van vetzuren
ontstaat het cercoid dat kan teruggevonden in gedegeneerde adipocyten en macrofagen (Platt &
Whitwell, 1971). Als eindproduct wordt hieruit het lipofuscine pigment gevormd, dat verantwoordelijk is
voor de gele verkleuring van het vetweefsel (Danse & Steenbergen-Botterweg, 1974).
Bij veulens wordt gedacht aan een congenitale stoornis waardoor de dieren reeds geboren worden
met steatitis of ze predisponeert voor het ontwikkelen ervan. Virale of parasitaire infecties worden
verondersteld uitlokkende factoren voor de oxidatie van het vetweefsel te zijn (de Bruijn et al., 2006).
Het Weber-Christian syndroom bij de mens gelijkt in zeer grote mate op steatitis bij onze huisdieren
(Taylor et al., 1988). De klinische symptomen zijn vergelijkbaar en de patiënten ontwikkelen eveneens
harde, pijnlijke subcutane zwellingen (Panush et al., 1985). De aandoening wordt geacht
immuun-gemedieerd te zijn, daar histologisch tevens vasculitis in het vetweefsel wordt opgemerkt, dit
in tegenstelling met het histologisch beeld (zie punt 3.2) bij onze huisdieren (Panush et al., 1985;
Taylor et al., 1988). Doch blijft het nog steeds gissen naar een exacte etiologie (Panush et al., 1985;
Fabbrini et al., 2005). Ook bij de hond wordt, naast
infectieuze, traumatische, nutritionele en
neoplastische oorzaken, ook aan een immuun-gemedieerde proces gedacht (German et al., 2003).
Zowel bij de mens (Dahl et al., 1995; Garcia-Romero & Vanaclocha, 2008), de hond (Mallanby et al.,
2003) en de kat (Fabbrini et al., 2005) wordt necrose en inflammatie van het vetweefsel in zeldzame
gevallen
ook
in
aansluiting
met
pancreasaandoeningen,
waaronder
pancreatitis
en
pancreascarcinoma's, gezien. Door vrijstelling van lipolytische enzymen van de pancreas in de
bloedbaan en de activatie ervan ter hoogte van het vetweefsel treedt necrose van de adipocyten op
(Mallanby et al., 2003; Fabbrini et al., 2005; Garcia-Romero & Vanaclocha, 2008). Bij het paard wordt
deze associatie eveneens beschreven (Waitt et al., 2006). In de meeste gevallen is enkel het
subcutane vetweefsel aangetast en spreekt men van panniculitis (Mallanby et al., 2003; Fabbrini et al.,
2005; Waitt et al., 2006; Garcia-Romera & Vanaclocha, 2008), doch andere vetdepots in het lichaam
kunnen eveneens aangetast worden via dit mechanisme (Mallanby et al., 2003; Fabbrini et al., 2005;
Garcia-Romera & Vanaclocha, 2008).
-10-
3. KLINISCHE SYMPTOMEN EN HISTOLOGIE
3.1 Klinische symptomen
Bij het paard is één van de meest opvallende en typische symptomen een pijnlijke verdikte, harde en
oedemateuze nekband (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Foreman et al., 1986; Wintzer,
1997; de Bruijn et al., 2006). Op het verloop van de nekband kunnen eventueel nodulen gepalpeerd
worden (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Wintzer, 1997; de Bruijn et al., 2006). Hierdoor zijn
de dieren stijf, hebben moeite om hun hoofd te bewegen (Wintzer, 1997) en veulens kunnen moeilijk
zuigen (Dodd et al., 1960). Naast een stijve nek vertonen de dieren ook een stijve en voorzichtige
gang (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Foreman et al., 1986). Algemeen lijken de dieren heel
pijnlijk.
Een tweede opvallend verschijnsel speelt zich af ter hoogte van de huid en subcutis. Subcutaan
oedeem en vorming van subcutane plaque-achtige zwellingen worden waargenomen (Dodd et al.,
1960; Platt & Whitwell, 1971; Foreman et al., 1986; Taylor et al:, 1988; Wintzer, 1997; de Bruijn et al.,
2006). Deze zwellingen zijn pijnlijk en komen voornamelijk voor ter hoogte van de elleboog- en
liesregio (Wintzer, 1997; de Bruijn et al., 2006), maar kunnen ook op andere plaatsen gezien worden
(Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Taylor et al., 1988).
Minder specifieke symptomen als koorts, verhoogde hartfrequentie en ademhalingsfrequentie kunnen
voorkomen (Dodd et al., 1960; Platt & Whitwell, 1971; Taylor et al., 1988; Wintzer, 1997; de Bruijn et
al., 2006). In sommige gevallen kunnen ook respiratoire symptomen zoals hoesten en dyspnee
aanwezig zijn (Platt & Whitwell, 1971; de Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet et al., 2008).
Koliek
en
een
opgetrokken
buik
worden
eveneens
vermeld.
Ook
veranderdingen
in
faecesconsistentie, gaande van diarree tot overdreven harde mest, worden opgemerkt (Platt &
Whitwell, 1971; Taylor et al., 1988; de Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet et al., 2008). Veelal gaat er
een episode van diarree aan vooraf (Platt & Whitwell, 1971; de Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet et
al., 2008). Bij veulens wordt veelal een progressieve vermindering van het lichaamsgewicht gemeld
(Platt & Whitwell, 1971; Foreman et al., 1986).
3.2 Histologie
Op histologie van aangetast vetweefsel is er degeneratie en necrose van de adipocyten waar te
nemen eventueel gepaard gaande met dystrofische calcificatie, dit wordt steatonecrose genoemd. Het
necrotische weefsel wordt omgeven door macrofagen en reuzecellen beladen met een licht bruin
pigment, het cercoid. Tevens is er infiltratie van verschillende ontstekingscellen, waaronder
lymfocyten, neutrofielen, plasmacellen en eosinofielen in het aangetaste weefsel (Platt & Whitwell,
1971; Foreman et al., 1986; de Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet, 2008).
-11-
Indien de aandoening eveneens gepaard gaat met myodegeneratie kunnen in het dwarsgestreept
spierweefsel histologisch volgende zaken aangetroffen worden : zwelling van de spiercellen,
degeneratie tot necrose van de spiercellen, fragmentatie en verlies aan dwarse striatie. Eventueel
kunnen er neutrofielen, macrofagen en reuzecellen aangetroffen worden (Dodd et al., 1960; Platt &
Whitwell, 1971; de Bruijn et al., 2006; Suarez-Bonnet et al., 2008).
4. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Verschillende aandoeningen ter hoogte van het musculoskeletaal stelsel kunnen vergelijkbare
symptomen veroorzaken en eveneens aanleiding geven tot verhoogde waarden van de spierenzymes.
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen de aandoeningen die veroorzaakt worden door een
vitamine E en selenium deficiëntie. Dit kan makkelijk bepaald worden door een bloedanalyse.
4.1 Aandoeningen veroorzaakt door lage vitamine E en selenium waarden
4.1.1. Equine Motorneuron Disease (EMND)
EMND is een verworven neurodegeneratieve ziekte die voornamelijk de lower motorneuronen van het
ventrale ruggenmerg aantast. Waarschijnlijk wordt deze degeneratie veroorzaakt door een chronische
deficiëntie aan vitamine E, waardoor de neuronen door vrij spel van vrije zuurstofradicalen beschadigd
worden. De aandoening wordt vooral gezien bij volwassen paarden en wordt geassocieerd met weinig
weidegang (Nout, 2010). Doch blijkt dit niet in alle gevallen van EMND zo te zijn (McGorum et al.,
2013).
De aandoening uit zich klinisch in twee vormen. De
subacute vorm wordt geassocieerd met gewichtsverlies,
symptomen van beven, trillen en ongecontroleerde
musculaire contracties. De paarden vertonen een
typische stand (zie figuur 4) : Ze staan bodemwijd,
vertonen weight-shifting van de achterbenen, houden
hun staart scheef en naar opzij getrokken, hebben een
opgetrokken buik en houden het hoofd laag. Ze zweten
veel en willen steeds neerliggen. Daarnaast vertonen ze
atrofie van bepaalde spiergroepen, waaronder de
quadriceps, de gluteusspieren en de triceps (Nout,
Figuur 4: Typische stand van een paard lijdende aan
EMND (Nout, 2010)
2010).
De chronische vorm wordt in verband gebracht met 'poor performance syndroom', afwijkende gangen
waaronder bijvoorbeeld hanentred, moeite om op gewicht te blijven en een variabele graad aan
musculaire atrofie (Nout, 2010).
-12-
De diagnose kan vermoed worden op basis van een anamnese met weinig toegang tot groenvoer en
de klinische symptomen. Veelal zal via bloedonderzoek gezien worden dat er een te laag vitamine E
gehalte en een matige stijging van de spierenzymen, AST en CPK, aanwezig is. Een meer definitieve
diagnose kan verkregen worden na uitvoering van een Elektromyografie (EMG) (Nout, 2010).
Bioptname van de m. sacrocaudalis dorsalis medialis en de accessoire spinale zenuw is een
eveneens zeer gevoelige methode om de diagnose te bevestigen (McGorum et al., 2013).
4.1.2. White Muscle Disease of Nutritionele myodegeneratie
White Muscle Disease (WMD) is een vorm van myopathie veroorzaakt of geassocieerd met een
vitamine E en/of selenium deficiëntie. In ernstige gevallen treedt acute sterfte op door hartarytmieën
en/of ruptuur van het diafragma. In mildere gevallen kan dysfagie, algemene zwakte en stijfheid,
lethargie, afwijkende lichaamstemperatuur (zowel hypothermie als koorts) en in de meerderheid van
de gevallen myoglobinurie waargenomen worden. De diagnose kan gesteld worden aan de hand van
een bloedonderzoek, waar een verhoging van AST en CPK en een tekort aan vitamine E en selenium
opgemerkt worden, en aan de hand van een goede respons op de supplementatie van vitamine E en
rust (MacLeay, 2010).
4.2 Andere muscoloskeletale aandoeningen
4.2.1. Atypische myopathie
Atypische myopathie of myoglobinurie is spieraandoening die voornamelijk bij grazende paarden
wordt waargenomen. De exacte etiologie is nog niet bekend en is waarschijnlijk van multifactioriële
aard. De concensus is dat de bladeren van een bepaald type esdoorn, Ranunclus repens en Acer
pseudoplatanus, een rol zouden spelen in het ontstaan van de ziekte. De initiële symptomen zijn vaag
en bestaan uit depressie, koliek en stijfheid ter hoogte van de achterbenen. Binnen enkele uren zijn de
typische symptomen waar te nemen : algemene stijfheid en pijnlijkheid, zweten, trillen, niet recht
kunnen, donkerrode urine, hard aanvoelde spieren en pijnreacties bij het betasten van de spieren.
Sterfte kan reeds 72 uur na het beginnen van de symptomen optreden. De paarden worden meestal in
laterale decubitus op de weide aangetroffen. Op bloedonderzoek ziet men een sterke stijging van het
CPK, de waarden liggen meestel boven de 10 000 IU/L en kunnen zelfs reiken tot 100 000 IU/L.
Daarnaast kunnen hypocalcemie en hyperglycemie aanwezig zijn. De behandeling is vooral
gebasseerd op ondersteunende maatregelen, met name intensieve intraveneuze vochttherapie en
pijnbestrijding. Eventueel kunnen vitamine E en selenium gesupplementeerd worden. (Votion &
Serteyn, 2008).
4.2.2. Petechiaalkoorts
Als zeldzame infectieuze oorzaak kan een compliceerde infectie met Streptococcus equi subs. equi of
droes
vermeld
worden,
petechiaalkoorts.
Myositis
zou
veroorzaakt
worden
door
een
immuungemedieerde vasculitis ter hoogte van de spieren. Petechiaalkoorts gaat meestal gepaard met
oedemen en puntbloedingen ter hoogte van de mucosa. Aangetaste dieren hebben een
-13-
voorgeschiedenis van droes of komen van een bedrijf of omgeving waar droes endemisch aanwezig
is. Afhankelijk van van welke immunoglobulinen betrokken zijn, IgG of IgA, maakt men een
onderscheid tussen twee types van myositis. De IgG gemedieerde myositis wordt gekarakteriseerd
door spieratrofie, doch algemeen blijven de paarden alert en behouden hun eetlust. Op
bloedonderzoek vindt men in dergelijk geval slechts een lichte stijging van de spierenzymen. De IgA
gemedieerde myositis kent een pijnlijker verloop en gaat gepaard met spierrillingen, spierpijnen,
stijfheid en koliekachtige symptomen. Het bloedonderzoek vertoont duidelijke tekenen van
gedissemineerde intravasculaire coagulopathie en een verhoogde CPK-activiteit (MacLaey, 2010).
4.2.3. Fractuur van de halswervels
Halsfracturen worden meestal gezien bij veulens en jonge paarden, maar kunnen ongeacht de leeftijd
voorkomen. Veelal worden ze door trauma veroorzaakt. De klinische symptomen van nekfracturen
kunnen variëren van uitgesproken zenuwsymptomen, ataxie en zelfs tetraplegie tot milde symptomen
van algemene stijfheid, zwakte van de achterhand of stijfheid ter hoogte van de hals. Eventueel kan
een zwelling over het verloop van de halswervels aanwezig zijn, maar dit is niet altijd het geval. De
diagnose wordt gemaakt door een radiografische opname van de hals (Pinchbeck & Murphy, 2001;
Gygax et al., 2011).
4.3 Differentiaal diagnose voor subcutane zwellingen
4.3.1 Eosinofiel collagenolytisch granuloma
Deze aandoening veroorzaakt subcutane nodules met een grootte 0,5 tot 10 cm in diameter in de
huid. De oorzaak is nog niet gekend, maar men vermoed dat multipele oorzaken waaronder eventueel
insectenbeten maar ook immuungemedieerde of traumatische oorzaken aan de oorsprong kunnen
liggen. Het zijn welomschreven, harde, behaarde en niet pijnlijke letsels. De nodules kunnen overal op
het lichaam gevonden worden, maar worden veelal gezien ter hoogte van de hals, de schoft en de
rug. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een histologisch onderzoek van een huidbiopt. De
aandoening blijft echter beperkt tot huid en andere symptomen dan deze huidveranderingen worden
niet gezien (Rees, 2010).
5. DIAGNOSE
Veelal kan de diagnose van steatitis vermoed worden aan de hand van de typische pijnlijke subcutane
zwellingen, veranderingen en pijnlijkheid van de nekband (de Bruijn et al., 2006) en eventueel
veranderde echogeniciteit van vet- en spierweefsel op echografie (Reef et al., 2004).
Op bloedonderzoek kunnen de sterke verhogingen van LDH en in mindere mate CPK gecombineerd
met sterk verlaagde vitamine E en selenium waarden indicatief zijn voor steatitis (Wintzer, 1997; de
Bruijn et al., 2006). Eveneens kan een mild onstekingsbeeld met milde anemie, hypoproteïnemie en/of
hypoalbuminemie, leucocytose of leucopenie en neutrofilie merkbaar zijn (Taylor et al., 1988; Wintzer,
1997; de Bruijn et al., 2006; Waitt et al., 2006).
-14-
De diagnose wordt best bevestigd door middel van histologisch onderzoek van biopten van de
nekband en subcutaan vet in de lies- of elleboogstreek (de Bruijn et al., 2006). Ook bij de kleine
huisdieren wordt biopsie van aangetast weefsel en histologisch onderzoek ervan, gebruikt om de
diagnose te bevestigen (Koutinas et al., 1993; German et al., 2003).
6. BEHANDELING
De behandeling van gegeneraliseerde steatitis berust enerzijds op supplementatie met vitamine E en
selenium, anderzijds kan pijnbestrijding, zeker in het begin stadium, en ondersteunende maatregelen
aangewezen zijn (Koutinas et al., 1993; Wintzer, 1997).
De normale dietaire behoeften volgens het National Research Council 2007 (Anonymous, 2013) voor
vitamine E en selenium bij een volwassen paard van 500 kg bedragen respectievelijk 500 I.U. en 1
mg. Voor de behandeling van EMND, dat ook veroorzaakt wordt door een vitamine E tekort, wordt
aangeraden 5000 tot 10 000 I.U. dagelijks per os te supplementeren, naast het aanbieden van
voldoende vers gras (McGorum et al., 2013). Dodd en zijn medewerkers (1960) beschrijven dagelijkse
supplementatie gaande tot 2000 mg vitamine E aan veulens gedurende verschillende dagen.
Corticosteroïden
kunnen
aan
een
anti-inflammatoire
dosis
toegediend
worden
om
de
ontstekingsreactie te temperen en zo verder schade te verhinderen, de koorts te doen zakken en de
pijn te bestrijden. Bij de kleine huisdieren vormt dit zeker een onderdeel van de behandeling (Koutinas
et al., 1993). Doch, sommige auteurs (Wintzer, 1997), beweren dat corticosteroïden juist
tegenaangewezen zijn bij de behandeling van steatitis daar zij een lipolytische werking bezitten.
Ruffin en haar medewerkers (Ruffin et al., 1996) beschrijven het gebruik van isoprothiolane in
combinatie met supplementatie van vitamine E en selenium bij een pony met locale necrose van het
subcutane en retroperitoneale vet met succesvol resultaat. Isoprothiolane is een insecticide en
fungicide voor planten en wordt in Japan gebruikt bij vee met gelokaliseerde vetnecrose met goede
resultaten. Het exacte werkingsmechanisme ervan is nog niet goed begrepen, maar isoprothiolane
zou de verhouding tussen verzadigde en onverzadigde vetten in het vetweefsel wijzigen. De pony
werd gedurende drie weken behandeld met isoprothiolane peroraal aan een dagelijkse dosis van 50
mg/kg LG in combinatie met een dagelijkse orale supplementatie van 220 I.U. vitamine E en 1 mg
selenium. Negen weken na die behandeling werd de pony als genezen verklaard (Ruffin et al., 1996).
7. PROGNOSE
De prognose van gegeneraliseerde steatitis is over het algemeen zeer slecht (de Bruijn et al., 2006).
Belangrijke aspecten zijn het vroegtijdig onderkennen en behandelen van de aandoening, alsook
preventief de andere paarden van dezelfde kudde te supplementeren met vitamine E en selenium (de
Bruijn et al., 2006).
-15-
BESPREKING
Steatitis bij het paard is een aandoening die tot nu toe slechts weinig beschreven en onderzocht is en
lijkt bijgevolg ook zelden voor te komen. Ze wordt voornamelijk bij veulens gezien, zelden bij
volwassen paarden. Eventueel gaat ze gepaard met myodegeneratie. Tot nu toe is geweten dat ze
berust op een deficiëntie van vitamine E en selenium. Dit zijn belangrijke anti-oxidanten die oxidatieve
stress in de weefsels opvangen en de weefsels tevens beschermen tegen vrije zuurstofradicalen. Bij
andere diersoorten kan steatitis door andere oorzaken ontstaan. In nog zeldzamere gevallen wordt
steatitis bij het paard in aansluiting met pancreasaandoeningen waargenomen.
De gelijkenis van de klinische symptomen tussen de verschillende gevallen besproken in de literatuur,
als ook bij het hoger beschreven geval, is opvallend en typisch. Ze bestaan uit algemene pijnlijkheid,
voornamelijk van de halsstreek, de nekband is zeer stijf en pijnlijk, en het ontstaan van subcutane
pijnlijke zwellingen. Op bloedonderzoek zijn voornamelijk de lage vitamine E en selenium waarden, als
ook de verhoogde LDH en AST waarden sterk indicatief. Eventueel kunnen verhogingen van CPK
waargenomen worden, wat wijst op betrokkenheid van spierweefsel in de aandoening. Dit werd
eveneens bij dit geval waargenomen. Als belangrijkste differentiaal diagnose van steatitis wordt EMND
vermeld.
Over de ante-mortem diagnose van steatitis bij het paard is weinig vermeld in de literatuur, waar ze
voornamelijk post-mortem gesteld wordt. Het gebruik van echografie als diagnostische techniek, zoals
in dit geval gerapporteerd is, wordt bijna niet beschreven. Doch bleek ze in dit geval zeker haar nut te
hebben voor met zekerheid te kunnen vaststellen dat er zich een proces ter hoogte van het vetweefsel
afspeelt, alsook voor de verdere opvolging en evaluatie van de genezing ervan.
De standaard procedure voor de bevestiging van de diagnose is histologisch onderzoek van biopten
van de nekband of vetweefsel. In dit geval werden enkel biopten van het abdominaal vet en van de
subcutane zwellingen genomen. Het histologisch beeld van de biopten van de besproken patiënt is
compatibel met wat de literatuur beschreef.
Vermits de meeste case-reports in de literatuur gevallen bespreken die geëuthanaseerd werden en
waarna pas post-mortem de definitieve diagnose van steatitis bevestigd werd, is er weinig informatie
voorhanden omtrent de behandeling van steatitis bij het paard. Bij de kleine huisdieren wordt naast de
aanpassing van het dieet, ook vitamine E en selenium toegediend in combinatie met een
corticosteroïdenbehandeling.
Vitamine E en selenium supplementatie wordt ook bij het paard beschreven en toegepast bij tal van
andere aandoeningen waar te lage waarden voorkomen, waaronder EMND en WMD. Daarom is
supplementatie van deze nutriënten zeker verantwoord om toe te passen bij de behandeling van
-16-
steatitis bij het paard.
Over het gebruik van corticosteroïden als onderdeel van de behandeling van steatitis bij het paard is
er weinig tot niets beschreven in de literatuur. Wintzer (1997) vermeldt dat het contradictorisch zou zijn
om corticosteroïden te gebruiken omwille van hun lipolytische werking. Doch, ben ik van mening, dat
de sterke ontstekingsremmende en pijnstillende eigenschappen zeker hun nut kunnen hebben in een
aandoening waarbij chronische, uitgebreide inflammatie een groot onderdeel van de pathogenese
uitmaakt. Koutinas en zijn medewekers (1993) stellen zelfs dat het gebruik van corticosteroïden
onontbeerlijk is bij de behandeling van steatitis bij de kat en dat zonder de toediening ervan hun
behandelingsresultaten met uitsluitend vitamine E en selenium supplementatie tegenvielen.
In tegenstelling tot de etiologie bij de kleine huisdieren, waarbij een dieet dat een overvloed aan
onverzadigde vetzuren bevat eveneens steatitis kan veroorzaken, is dit nog niet waargenomen of
onderzocht bij het paard. Om die redenen lijkt een dieetaanpassing bij het paard weinig zinvol, tenzij
men sterke indicaties heeft dat het dieet effectief deficiënt is aan vitamine E en selenium. In die
gevallen kan, naar analogie met de behandeling van EMND, geadviseerd worden het paard voldoende
weidegang te geven, daar groenvoeders rijk aan vitamine E en selenium zijn. Dit werd eveneens bij
deze patiënt aangeraden.
Orale vitamine E en selenium supplementatie in combinatie met een corticoïdentherapie werd
eveneens toegepast bij dit geval met een positief resultaat en klinisch herstel na zeven maanden.
Ondanks langdurige supplementatie met vitamine E en selenium blijven deze waarden echter laag,
waardoor verdere supplementatie en opvolging noodzakelijk blijft. Eventueel moet gedacht worden
aan een probleem met de resorptie van vitamine E, dit wordt eveneens in de literatuur als een
mogelijke oorzaak van vitamine E en selenium deficiëntie vermeld. Het feit dat de andere paarden op
dezelfde weide geen problemen ondervonden kan deze hypostese eventueel ondersteunen.
De literatuur is redelijk pessimistisch omtrent de prognose van de aandoening, daar veelal de
diagnose pas post-mortem gesteld wordt, is er waarschijnlijk nog niet veel gekend over het
slaagpercentage van geprobeerde behandelingen. Er moet echter opgemerkt worden dat bij deze
patiënt de diagnose redelijk snel na het ontstaan van klinische klachten gesteld werd en de therapie
bijgevolg relatief snel ingesteld kon worden. Herstel en genezing blijken echter wel een proces van
lange adem te zijn, maar zijn dus mogelijk.
-17-
REFERENTIELIJST
Anonymous. (2013). Appendix: Nutritional requirements, recommendations and example diets . In :
Geor R.J, Harris P.A., Coenen M. Equine Applied and Clinical Nutrition , 1sth edition, Saunders
Elsevier, St. Louis, p. 645-646.
Chaudière J., Ferrari-Iliou R. (1999). Intracellular Antioxidants : from chemical to biochemical
mechanisms. Food and Chemical Toxicology 37, 949-962.
Dahl P.R., Daniel Su W.P., Cullimore R.C., Dicken C.H. (1995). Pancreatic Panniculitis. Journal of the
Americam Academy of Dermatology 33 (3), 413-417.
Danse L.H., Steenbergen-Botterweg W.A. (1971). Enzym Histochemical Studies of Adipose Tissue in
Porcine Yellow Fat Disease. Veterinary Pathology 11, 465-476.
de Bruijn C.M., Veldhuis Kroeze E.J.B., Sloet van Oldruitenborgh-Oosterbaan M.M. (2006). Yellow fat
disease in equids. Equine Veterinary Education 18, 38-44.
Dixon R.J., Nuttall W.O. (1983). A case of steatitis and myonecrosis in a donkey foal. The New
Zealand Veterinary Journal 31, 62.
Dodd D.C., Blakely A.A., Thornbury R.S., Dewes H.F. (1960). Muscle degeneration and yellow fat
disease in foals. The New Zealand Veterinary Journal 8, 45-50.
Fabbrini F., Anfray P., Viacava P., Gregori M., Abrama F. (2005). Feline cutaneous and visceral
necrotizing panniculitis and steatitis associated with a pancreatic tumour . Veterinary Dermatology 16,
413-419.
Foreman J.H., Potter K.A., Balyl W.M., Liggitt H.D. (1986). Generalized steatitis associated with
selenium deficiency and normal vitamine E status in a foal. Journal of the American Veterinary Medical
Association 189 (1), 83-86.
Garcia-Romero D., Vanaclocha F. (2008). Pancreatic Panniculitis. Dermatologic Clinics 26, 465-470.
Gygax D., Fürst A., Picek S., Kummer M. (2011). Internal fixation of a fractured axis in an adult horse.
Veterinary Surgery 40, 636-640.
Jones D., Howard A.N., Gresham G.A. (1969). Aetiology of “Yellow fat” disease or pansteatitis in the
wild rabbit. Journal of Comparative Pathology 79, 329-334.
-18-
Koutinas A.F., Miller W.H., Kritsepi M., Lekkas S. (1993). Pansteatitis (Steatitis, “Yellow Fat Disease”)
in the Cat : A Review Article and Report of Four Spontaneous Cases. Veterinary Dermatology 3 (3),
101-106.
Larsen R.E., Buergelt C., Cardeilhac P.T., Jacobson E.R. (1983). Steatitis and fat necrosis in captive
alligators. Journal of the American Veterinary Medical Association 183 (11), 1202-1204.
MacLeay J.M. (2010). Acquired Myopathies. In : Reed S.M., Balyl W.M., Sellon D.C. (Editors). Equine
Internal Medicine, 3th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 515, 522-523.
Mallanby R.J., Stell A., Baines E., Chantrey J.C., Herrtage M.E. (2003). Panniculitis associated with
pancreatitis in a Cocker Spaniel. Journal of Small Animal Practice 44, 24-28.
McGorum B., Pirie R.S., Keen J.A. (2013). Nutritional considerations in grass sickness, botulism,
equine motor neuron disease and equine degenerative myeloen cephalopathy. In : Geor R.J, Harris
P.A., Coenen M. Equine Applied and Clinical Nutrition , 1sth edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p.
597-606.
Niza M.M.R.E., Vilela C.L., Ferreira L.M.A. (2003). Feline pansteatitis revisited: hazards of unbalanced
home-made diets. Journal of Feline Medicine and Surgery 5, 271-277.
Nout Y.S. (2010). Equine Motor Neuron Disease. In : Reed S.M., Balyl W.M., Sellon D.C. (Editors).
Equine Internal Medicine, 3th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 635-637.
Panush R.S., Yonker R.A., Dlesk A., Longley S., Cladwell J.R. (1986). Weber-Christian Disease.
(1985). Medicine 64, 181-191.
Pinchbeck G., Murphy D. (2001). Cervical vertebral fracture in three foals. Equine Veterinary
Education 13 (1), 8-12.
Platt H., Whitwell K.E. (1971). Clinical and pathological observations on generalized steatitis in foals.
Journal of Comparative Pathology 81, 499-506.
Quortrup, E.R., Gorham, J.R., Davis, C.L. (1948). Nonsuppurative panniculitis (yellow fat) in mink.
Veterinary Medicine 43, 228-230.
Reef V.B., Whittier M., Griswold Allam L. (2004). Muscle and bone ultrasonography. Clinical
Techniques in Equine Practice 3, 268-273.
Rees C.A. (2010). Disorders of the skin. In : Reed S.M., Balyl W.M., Sellon D.C. (Editors). Equine
Internal Medicine, 3th edition, Saunders Elsevier, St. Louis, p. 709.
-19-
Roberts R.J., Richards R.H. & Bullock A.M. (1979). Pansteatitis in rainbow trout (Salmo gairdneri
Richardson) : A clinical and histopathological study. Journal of Fish Diseases 2, 85–92.
Ruffin D.C., Schumacher J., Williams M.A., Hudson R. (1996). Administration of isoprothiolane and
vitamine E/selenium to treat a pony with fat necrosis. Journal of Equine Veterinary Science 16 (7),
306-309.
Suarez-Bonnet A., Espinosa de los Monteros A., Herraez P., Rodriguez F., Andrada M., Caballero M.J.
(2008). Fat embolism secondary to yellow fat disease in an Appaloosa horse. Journal of Veterinary
Diagnostic Investigation 20, 684-687.
Taylor F.G.R., Mair T.S., Brown P.J. (1988). Generalised steatitis in an adult pony mare. The Veterinary
Record 122, 349-351.
Votion D.M, Serteyn D. (2008) Equine Atypical Myopathy : A Review. The Veterinary Journal 178,
185-190.
Waitt L.H., Cebra C.K., Tornquist S.J., Löhr C.V. (2006). Panniculitis in a horse with peripancreatitis
and pancreatic fibrosis. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 18, 405-408.
Wintzer H.J. (1997). Steatitis (Yellow fat disease). In : Krankheiten des pferdes, 2de editie, Parey,
Berlijn, p. 563-564.
-20-
Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de
gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven
tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar medewerkers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat
door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies
of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 – 2014
PLACENTALE CALCIFICATIES BIJ DE MERRIE
CASE-REPORT EN LITERATUUROVERZICHT
door
Yentl Durodié
Promotor : J. Govaere
Casus in het kader
Medepromotor : Dierenarts V. Saey
van de Masterproef
© 2014 Yentl Durodié
VOORWOORD
Langs deze weg zou ik graag mijn twee promotoren, Jan Govaere en Veronique Saey, willen bedanken
voor hun hulp bij het maken van deze casus. Ik waardeer enorm de tijd die ze hebben genomen om me te
begeleiden. Ik ben mij ervan bewust dat als het schrijven onder tijdsdruk van deze tweede casus in het
kader van deel II van de Masterproef voor mij een hele opgave geweest is, het nalezen ervan onder zo
mogelijk nog grotere tijdsdruk ook voor hen geen evidentie moet zijn geweest.
Daarnaast wil ik alsook een dankwoord naar mijn ouders richten. Hun onvoorwaardelijke steun tijdens
deze zesjarige universitaire opleiding, op alle vlakken, bewonder, koester en waardeer ik met heel mijn
hartje.
Eveneens bedank ik mijn vrienden en studiegenoten. De opleiding dierenarts op zich is al zwaar genoeg,
laat staan als je er alleen door moet. Een luisterend oor, raad kunnen vragen en kennis uitwisselen zijn
geen overbodige luxe, noch vanzelfsprekend.
INHOUDSTAFEL
VOORBLAD
TITELBLAD
VOORWOORD
INHOUDSTAFEL
SAMENVATTING ................................................................................................................................... p. 1
INLEIDING ............................................................................................................................................. p. 2
1. Placentatie bij het paard .................................................................................................................. p. 2
2. Paraplacentale structuren bij het paard ......................................................................................... p. 4
2.1 De hippomanes ................................................................................................................................. p. 4
2.2 Allantochoriale divertikels .................................................................................................................. p. 5
2.3 Amnionplaques ................................................................................................................................. p. 6
3. Placentale afwijkingen bij het paard ............................................................................................... p. 6
CASUSBESCHRIJVING ........................................................................................................................ p. 7
1. Signalement en anamnese ............................................................................................................... p. 7
2. Verloop van de partus ...................................................................................................................... p. 7
3. Evaluatie van de vruchtvliezen ........................................................................................................ p. 8
3.1 Beoordeling van het allantochorion ................................................................................................... p. 8
3.2. Beoordeling van de navelstreng ...................................................................................................... p. 9
4. Histologisch onderzoek van de placenta ....................................................................................... p. 9
5. Differentiaal diagnose .................................................................................................................... p. 10
6. Opvolging ........................................................................................................................................ p. 12
LITERATUUROVERZICHT .................................................................................................................. p. 13
1. Calcificatie van weefsels ................................................................................................................ p. 13
2. Placentale calcificaties bij de vrouw ............................................................................................. p. 14
2.1 Lokalisatie van de calcificatiehaarden ............................................................................................ p. 14
2.2 Mechanismen van placentale calcificatie bij de mens ..................................................................... p. 14
2.3 Premature of pathologische placentale calcificatie ......................................................................... p. 15
2.4 Gevolgen van placentale calcificaties ............................................................................................. p. 17
3. Placentale calcificaties bij herkauwers en de zeug ..................................................................... p. 17
4. Placentale calcificaties bij de merrie ............................................................................................ p. 18
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... p.19
REFERENTIELIJST ............................................................................................................................. p. 22
SAMENVATTING
Deze casus beschrijft een geval van doodgeboorte met een abnormale placenta bij een merrie. Het
betrof een tien jaar oude multipare BWP merrie die enkele jaren geleden eveneens een doodgeboren
veulen had. Na 331 dagen dracht veulent de merrie. Ter hoogte van de vulvalippen was het intacte
roodgekleurde allantochorion zichtbaar. Dit werd ingesneden en er werd een dood veulen uitgehaald.
De placenta kwam met de behulp van de techniek van Burns af. Het betrof een zeer grote placenta
met verschillende oedemateuze zones ter hoogte van het corpus en de beide hoorntippen waren
verdikt. Ter hoogte van het allantochorion van de tip van de niet-drachtige hoorn werden naast
adhesieve hippomanes aan het allantois eveneens littekenachtige proliferaties in het chorion
waargenomen. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden een premature placentale separatie
(PPS), placentitis, Equine Herpes Virus 1 (EHV-1) infectie en uterine body pregnancy. Op histologisch
onderzoek van het allantochorion was een algemeen degeneratief beeld met necrose en
calcificatiehaarden te zien. De letsels waren het ergst ter hoogte van de niet-drachtige hoorn.
Placentale calcificaties worden bij verschillende diersoorten en de mens beschreven. Waar ze bij de
mens als een fysiologisch maturatieproces van het amniochorion beschouwd worden en echografisch
zichbaar zijn na 36 weken zwangerschap lijkt hun aanwezigheid in het allantochorion bij onze
huisdieren minder duidelijk. Vermoed wordt dat ze als tijdelijk depot dienen voor de groeiende foetus.
Onder pathologische omstandigheden nemen de calcifcaties enorm toe en kunnen ze bij de mens
reeds voor 36 weken zwangerschap echografisch zichtbaar zijn. Bij het paard daarentegen worden ze
een zeldzame keer beschreven, meestal in associatie met abortus, doodgeboorte of perinatale sterfte.
Key words : Placental calcification – Stillbirth – Hippomanes – Premature placental separation
– Placentitis
INLEIDING
1. PLACENTATIE BIJ HET PAARD
De eicel wordt ter hoogte van de ampulla van de eileider bevrucht waarna het embryo zes tot zeven
dagen na ovulatie in de uterus aankomt (Allen & Stewart, 2001; Brinsko et al., 2011). Over een
verloop van 12 tot 24 uur na aankomst in de uterus secreteren de trophectodermcellen
glycoproteïnen. Deze vormen een stevige en elastische glycocalix tussen het trophectoderm en de
zona pellucida die de capsule wordt genoemd (Allen et al., 2011). Deze capsule voorkomt elongatie
van de trophoblast waardoor deze mobiel kan blijven in de uterus, beschermt de trophoblast tegen de
myometriale contracties en speelt een rol bij de opname van de uteriene melk gesecreteerd door het
endometrium (Allen et al., 2011; Brinsko et al., 2011).
De jonge trophoblast secreteert kleine hoeveelheden PGF 2α en PGE2α die zorgen voor contractie en
relaxatie van het myometrum nodig om het voort te bewegen doorheen de uterus (Allen & Stewart,
2001). De mobiliteit van de trophoblast is noodzakelijk om de secretie van
PGF2α door het
endometrium te onderdrukken waardoor het corpus luteum niet geluteolyseerd wordt en de dracht in
stand gehouden wordt. De mobiliteit van de trophoblast speelt een grote rol in de maternale
drachtherkenning van het paard (Allen & Stewart, 2001; Allen et al., 2011; Brinsko et al., 2011).
Door verhoogde toniciteit van het myometrum vindt tussen dag zestien en zeventien na ovulatie
fixatie ter hoogte van de basis van één van de twee uterushoornen plaats (Allen & Stewart, 2001).
Rond dag 20 desintegreert de capsule waardoor de buitenste trofoblastcellen zich kunnen ontwikkelen
om samen met de endodermale dooierzak de choriovitelliene membraan te vormen (zie afbeelding
1) (Allen & Stewart, 2001; Brinsko et al., 2011). Deze bilammelaire membraan bestaande uit het
chorion en de dooierzak strekt zich uit over een derde van het totale oppervlak van de conceptus
(Allen et al., 2011).
Vanaf
dag
21
na
ovulatie
verschijnt
de
allantoisdivertikel uit het achterste deel van het
embryonale endoderm. Het breidt zich over een
verloop van een twintigtal dagen snel uit, omringt
het embryo en gaat versmelten met het chorion om
zo het allantochorion te vormen, die uiteindelijk
de definitieve placenta gaat vormen (Allen &
Stewart, 2001; Allen et al., 2011). De dooierzak
gaat regresseren en wordt rond dag 45 volledig
Afbeelding 1 : Schematische doorsnede van de
vervangen door de allantois. Tussen dag 50 en 60
conceptus rond dag 21. Groene structuren zijn van
is de dooierzak enkel nog waar te nemen als een
endodermale oorsprong, rode structuren behoren tot het
restant in de navelstreng (zie afbeelding 2) (Allen &
Stewart, 2001; Allen et al., 2011).
mesoderm en de blauwe structuren zijn van ectodermale
oorsprong. 1. Embryo 2. Dooierzak 3. Choriovitelliene
membraan. (Cornillie, 2009).
-2-
Afbeelding 2 : Schematische doorsnede doorheen de conceptus tussen dag 21 en dag 50. Groene structuren zijn van
endodermale oorsprong, rode structuren behoren tot het mesoderm en de blauwe structuren zijn van ectodermale oorsprong.
1. Embryo 2. Amnion 3a. Dooierzak 3b. Restant van de dooierzak 4. Allantois 5. Choriovitelliene membraan 6. Allantochorion (Cornillie, 2009).
Tussen dag 25 en 35 ontwikkelt de choriongordel zich (Allen & Stewart, 2001; Allen et al., 2011). De
choriongordel bevindt zich op het niveau van de overgang tussen de allantois en de dooierzak en
bestaat initieel uit eenvoudige plooien van het chorion (Allen et al., 2011). Deze oppervlakkige plooien
gaan snel complexer en dieper worden en uiteindelijk ontwikkelen zich villusvormige structuren
waarvan de crypten klierachtige eigenschappen bezitten (Allen & Stewart, 2001). Deze klieren
secreteren een substantie die enerzijds de fetale en maternale oppervlakken ter hoogte van de
choriongordel helpt binden en anderszijds de loslating van de trophoblastcellen van de
basaalmembraan van het chorionale epitheel vergemakkelijkt (Allen & Stewart, 2001; Allen et al.,
2011).
Tussen dag 36 en 38 invaderen gespecialiseerde trophoblastcellen van de choriongordel het
endometrium. Hierbij breken ze doorheen de basaalmembraan van zowel het luminale epitheel van
het endometrium als van het endometriale klierepitheel en migreren tussen dag 38 en 40 in het
endometriale stroma (Allen, 2001; Allen & Stewart, 2001). Ze groeperen zich, worden groter en zijn
rond dag 40 waarneembaar als bleke, verheven plaquevormige structuren op het endometriale
oppervlak, de endometriale cups (Allen & Stewart, 2001). Ze bereiken hun maximale grootte en
productiviteit rond dag 70 waarna ze door een immunologische afweerreactie van de merrie beginnen
degenereren en tussen dag 100 en 120 volledig verdwenen zijn (Allen, 2001; Allen & Stewart, 2001).
De endometriale cups produceren het equine chorionic gonadotropin (eCG) dat voornamelijk een
LH-werking heeft en aanleiding zal geven tot het onstaan van secundaire corpora lutea op de ovaria.
Deze vormen een belangrijke bron voor progesteron, dat cruciaal is voor het in stand houden van de
dracht. De progesteronproductie door de secundaire corpora lutea wordt rond het midden van de
dracht uiteindelijk volledig overgenomen de placenta (Allen, 2001).
Rond dag 40 onstaan er microvilli op het choriale epitheel van het allantochorion die interdigiteren met
het oppervlak van het endometrium (Allen & Stewart, 2001). Daarnaast ontstaan er op verschillende
plaatsen van het allantochorion door plooivorming van het chorion choriale villi, die passen in
-3-
tegenoverliggende crypten in het endometrium (Samuel et al., 1974). Initieel is deze interdigitatie
eenvoudig maar over een verloop van verschillende dagen wordt deze complexer en gaan de choriale
villi zich steeds meer vertakken en innestelen in de endometriale crypten met vorming van
microcotyledonen die rond dag 120 volledig ontwikkeld zijn (Samuel et al., 1974; Allen & Stewart,
2001). Ter hoogte van deze microcotelydonen verdwijnt de basale membraan van de fetale capillairen
en fusioneren deze met het choriale epitheel. De maternale capillairen gaan dichter tegen het
endometriale epitheel aanliggen maar worden nog steeds ervan gescheiden door een dunne
bindweefsellaag (Samuel et al., 1974). De microcotelydonen verhogen enerzijds het contactoppervlak
tussen de fetale en de maternale weefsels en staan anderzijds in voor de haemotrofe uitwisseling
van nutriënten, gassen en afvalproducten tussen de fetale en de maternale circulatie (Allen & Stewart,
2001).
Tussen de microcotelydonen in onstaan spaties tussen het endometrium en het allantochorion die
areolen genoemd worden (Allen & Stewart, 2001). Deze spaties zijn opgevuld met secreties
geproduceerd door de endometriale klieren. Het choriale epitheel is op deze plaatsen
pseudomeerlagig en de trophoblastcellen zijn gespecialiseerd in het opnemen en afbreken van deze
uteriene secreties (Samuel et al., 1977; Allen & Stewart, 2001). In tegenstelling tot de fetale capillairen
in de microcotelydonen, blijven deze ter hoogte van de aerolen hun basaalmembraan behouden en
komen ze niet intra-epitheliaal te liggen (Samuel et al., 1977). Gedurende de hele dracht blijft
histotrofe voeding van de foetus dus bestaan (Allen & Stewart, 2001).
Samenvattend heeft het paard een epitheliochoriale placenta met microcotyledonen en aerolen
(Samuel et al., 1974 ; Samuel et al., 1977; Allen & Stewart, 2001; Cornillie, 2009). Daarnaast komt
gedurende de dracht een gespecialiseerde structuur voor, namelijk de endometriale cups, die ook
weer verdwijnt en een endocriene functie uitoefent ( Allen & Stewart, 2001; Cornillie, 2009). De
gemiddelde drachtduur bij het paard bedraagt 335 dagen (Cornillie, 2009).
2. PARAPLACENTALE STRUCTUREN BIJ HET PAARD
2.1 De hippomanes
De hippomanes of het veulenbrood is een olijfbruine of crêmekleurige vijgvormige structuur met een
lengte van ongeveer 15 cm, een breedte van ongeveer 6 cm en een dikte van 1,5 cm die meestal in
het allantoisvocht voorkomt. Eventueel kunnen naast deze 'grote' hippomanes ook kleinere structuren
met een gelijkaardig uitzicht voorkomen (King, 1967). In sommige gevallen kunnen deze secundaire
hippomanes als adhesies ter hoogte van het allantochorion gezien worden (zie afbeelding 4)
(England, 2005).
De hippomanes kunnen ten vroegste rond dag 85 waargenomen worden en onstaan door
concentrische afzettingen van mineralen en mucoproteïnen in het allantoisvocht rondom een kern uit
celdebris van de allantoismembraan (Dickerson & Southgate, 1967; King, 1967). Voor 85 dagen
dracht krijgt het allantoisvocht een troebel aspect waar eventueel een sediment van celdebris kan
-4-
teruggevonden worden. Initieel zijn de hippomanes platte, witte ovaal-vormige structuren niet groter
dan een centimeter. Naarmate de dracht vordert, verandert de kleur en worden ze groter. Op
doorsnede is duidelijk te zien dat ze uit concentrische ringen bestaan (King, 1967).
Afbeelding 3: Hippomanes
Afbeelding 4: Adhesieve hippomanes aan de
van het paard
allantois van een paard
2.2 Allantochoriale divertikels
Allantochoriale
divertikels
afbeelding
5)
zijn
gesteelde
dilataties
allantochorion
in
de
(zie
zakvormige,
van
het
allantoisholte,
gelokaliseerd ter hoogte van plaatsen
waar de endometriale cups ontstaan en
worden
bijgevolg
vaak
in
het
navelstrenggebied gezien (Clegg et al.,
1954; Sighn et al., 2009).
Aanvankelijk zijn ze gevuld met een
amberkleurig, plakkerige inhoud die
later grijs tot bruinkleurig wordt. Deze
Afbeelding 5: Allantochoriale divertikels (pijltjes) ter hoogte van de
allantoiszijde van de placenta van een paard.
inhoud zou zowel bestaan uit secreties
als uit celdebris van de endometriale cups. Normaal gezien wordt de inhoud geleidelijk aan door de
fetale circulatie opgenomen waardoor de divertikels verdwijnen, doch een zeldzame keer worden ze
waargenomen bij de geboorte (Clegg et al., 1954).
-5-
2.3 Amnionplaques
Amnionplaques worden zowel bij het paard en herkauwers als bij de mens beschreven (King, 1967;
Sinha et al., 1970; Sinha, 1971; Germain et al., 1974; Jubb et al., 1993; Liu et al., 1994; Cornillie,
2009). Bij het paard verschijnen deze proliferaties van de binnenzijde van het amnion rond de
navelstreng rond 2,5 maand dracht (England, 2005; Cornillie, 2009). Bij de mens (Sinha, 1971) en bij
het hert (Sinha et al., 1970) variëren ze tussen één en vier mm in grootte, maar kunnen ook
microscopisch aanwezig zijn. De plaques zijn opgebouwd uit vier verschillende strata, vergelijkbaar
met de structuur van de huid, die elk uit verschillende cellagen bestaan (Sihna et al., 1970; Sinha,
1971; Liu et al., 1994). De cellen van de plaques zijn rijk aan glycogeen (King. 1967; Sihna et al.,
1970; England, 2005) en de meest verhoornde laag schilfert af en draagt zo bij aan de samenstelling
van het amnionvocht (Sihna et al., 1970; Liu et al., 1994).
3. PLACENTALE AFWIJKINGEN BIJ HET PAARD
Placentale afwijkingen bij de merrie worden in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt door
infectieuze agentia (Hong et al., 1993a; LeBlanc, 2009), waarbij men over placentitis spreekt. Doch, tal
van niet-infectieuze placentale abnormaliteiten worden eveneens zeldzame keren in de literatuur
vermeld (McEntee et al., 1988; Shivaprasad et al., 1994; Govaere et al., 2011).
Placentitis of een ontsteking van de vruchtvliezen is waarschijnlijk één van de meest besproken
placentale afwijkingen in de literatuur en wordt als belangrijkste oorzaak van abortus en doodgeboorte
bij het paard beschouwd. Placentitis is steeds van infectieuze aard en zowel virale, bacteri ële als
mycotische agentia worden hiervoor verantwoordelijk geacht (Hong et al., 1993a; LeBlanc, 2009).
Als virale oorzaken kunnen bij het paard de Equine Herpes Virussen 1 en 4 (EHV) (Hong et al., 1993b;
Smith et al., 2003; Marenzoni et al., 2012), het Equine Virale Arteritis virus (EVA) en het Equine
Infectieze Anemie virus (EIA) vermeld worden (Foote et al., 2012). EHV-1 is de belangrijkste virale
oorzaak van abortus bij het paard en heeft zowel een tropisme voor de foetus als voor de
vruchtvliezen waar het een vasculitis veroorzaakt met ischemie tot gevolg (Murray et al., 1998; Foote
et al., 2012). Infectie met EHV-1 resulteert in een snelle loslating van de placenta waarbij de vrucht in
intacte vruchtvliezen geaborteerd wordt (Foote et al., 2012). Eveneens kan infectie met het virus
leiden tot de geboorte van zwakke veulens die kort na de geboorte sterven als gevolg van pneumonie
(Murray et al., 1998). Over het algemeen zorgen virale infecties, buiten oedeem, voor weinig
placentale lesies (Foote et al., 2012).
Verschillende bacteriën kunnen placentitis veroorzaken. Meestal betreft het ascenderende infecties
met kiemen afkomstig van de vaginale flora waaronder Escherichia coli en Streptococcus
zooepidemicus (Hong et al., 1993a; Smith et al., 2003; Foote et al., 2012), maar ook andere bacteriën
kunnen betrokken zijn (Hong et al., 1993a; Hong et al., 1993b; Foote et al., 2012). De meeste letsels
kunnen bijgevolg rondom de cervixster in het allantochorion teruggevonden worden (Hong et al.,
1993a). Door de ontstekingsreactie is er lokale placentaloslating ter hoogte van de cervixster die tot
-6-
insufficiëntie van de placenta en eventueel septicaemie van de foetus leidt waardoor abortus of
doodgeboorte optreedt (LeBlanc, 2009). Doch, bepaalde kiemen waaronder Leptospira sp. en
Histomonas sp. infecteren de placenta via hematogene weg en veroorzaken alzo een diffuse of
multifocale placentitis (Hong et al., 1993a; Foote et al., 2012). Systemische infecties met Salmonella
sp. (Marenzoni et al., 2012), Campylobacter sp. en Listeria monocytogenes kunnen zowel de placenta
als de foetus infecteren (Foote et al., 2012).
Mycotische placentitis wordt toegeschreven aan Candida sp., Histoplasma sp. en Aspergillus sp.
(Hong et al., 1993 (a); Foote et al., 2012). Deze microorganismen zorgen voor een uitgebreidde
focale placentitis ter hoogte van de cervixster, in die mate dat deze zodanig verdikt en bijgevolg niet
ruptureert tijdens de partus, waardoor de placenta op andere plaatsen breekt (Hong et al., 1993a).
Niet-infectieuze placentale afwijkingen zijn minder voorkomend (McEntee et al., 1988; Shivaprasad et
al., 1994; Govaere et al., 2011). Nochthans zijn er een heel aantal bekend en beschreven, waaronder
hydramnion en hyrdo-allantois (Shivaprasad et al., 1994; Foote et al., 2012), te lange navelstreng
(Shivaprasad et al., 1994; Foote et al., 2012), necrose van de cervicale pool (Shivaprasad et al.,
1994), hypoplasie van de villi van het chorion (Shivaprasad et al., 1994), adenomateuze dysplasie
(McEntee et al., 1988; Shivaprasad et al., 1994; Foote et al., 2012) en hyperplasie (Elsinghorst, 1972;
Hong et al., 1993c; Shivaprasad et al., 1994; Foote et al., 2012) van het allantoisepitheel, amnion
nodosum (Govaere et al., 2011), placentale teratoma's (Gurfield & Benirschke, 2003; Foote et al.,
2012), mega vesikels van de allantois (Singh et al., 2009) en pathologische calcificaties van het
allantochorion (Elsinghorst, 1972; Shivaprasad et al., 1994).
CASUSBESCHRIJVING
1. SIGNALEMENT EN ANAMNESE
Een multipare, tien jaar oude BWP merrie werd aangeboden op de dienst Verloskunde van de faculteit
Diergeneeskunde om te komen veulenen. Ze werd vier dagen voor de uitgetelde partusdatum
binnengebracht en woog op dat ogenblik 650 kg. Ze had een schofthoogte van 149 cm, een thoracale
omtrek van 197 cm en een kruin-staart lengte van 206 cm. Vijf jaar eerder had ze al eens een
doodgeboren veulen gehad, het jaar daarop bracht ze een levend veulen ter wereld.
2. VERLOOP VAN DE PARTUS
Na een drachtduur van 331 dagen begon de merrie aan haar partus. Uit de vulva kwam een deel van
het allantochorion met een intacte cervixster tevoorschijn (Red bag delivery), dit werd ingesneden. Het
veulen lag in een normale voorstevoor presentatie en een dorsosacrale ligging maar was dood en
werd met matige trekkracht eruit gehaald. Het was een hengstenveulen van 56 kg met een thoracale
omtrek van 85 cm en een kruin-staart van 105 cm. Het had geen tekenen van dysmaturiteit.
-7-
3. EVALUATIE VAN DE VRUCHTVLIEZEN
De placenta kwam 45 minuten na de expulsie van de vrucht af. Hiervoor werd de techniek van Burns
toegepast. Er werd 10 L vocht via de opening in het allantochorion ingebracht waardoor een uitrekking
van de uterus bekomen werd en daardoor deze gaat beginnen contraheren. Daarenboven werden om
de twee uur drie intramusculaire injecties van 1 cc oxytocine toegediend. Bij beoordeling van de
placenta was deze vers, was de contaminatie verwaarloosbaar en had deze een gewicht van 7,25 kg
(referentiewaarden : 2,8 tot 10 kg met een gemiddelde van 5,6 kg (Govaere et al., 2014)). Er was een
hippomanes aanwezig met een gewicht van 150 gr.
3.1 Beoordeling van het allantochorion
De cervixster was intact. Het corpus had
een
breedte
van
54
cm,
(referentiewaarden : 25 tot 60 cm, met een
gemiddelde van 43 cm (Govaere et al.,
2014)), de niet-drachtige hoorn was 34 cm
breed en de drachtige hoorn was 35 cm
breed. De afstand van de aanhechting van
de navelstreng tot de cervicale pool
bedroeg 90 cm. De niet-drachtige hoorn
had een lengte van 65 cm tot de
aanhechting van de navelstreng, bij de
drachtige hoorn bedroeg dit 80 cm. De
placenta had een vascularisatie type 1.
Afbeelding 6: Macroscopisch uitzicht van de chorionzijde.
Algemeen donkerrood aspect. 1 : Necrotische zone ter hoogte van
de drachtige hoorn
Afbeelding 7 : Vergelijking van de placenta van de merrie in kwestie (Links) met een ret. sec. placenta van een
merrie van dezelfde grootte, leeftijd en pariteit (Rechts). De linkse placenta is groter dan de rechter placenta.
-8-
Algemeen kan opgemerkt worden dat het een erg grote placenta was met
een groot corpus en een grote niet-drachtige hoorn. De tip van de beide
hoornen was oedemateus en verdikt. De chorionzijde was donkerrood. Ter
hoogte van de drachtige hoorn is er een necrotische zone. Ter hoogte van
de
tip
van
de
niet-drachtige
hoorn
waren
er
eveneens
littekenweefselachtige proliferaties aanwezig. Daarnaast zat er op deze
plaats ook een hippomanesstructuur vastgekleefd ter hoogte van de
allantoiszijde (zie afbeelding 8).
Op de overgang tussen de drachtige
hoorn en het corpus werden focale hemorrhagische zones opgemerkt.
Verder waren er multifocale lineaire, oedemateuze verdikkingen ter hoogte
van het corpus aanwezig.
Afbeelding 8: Adhesie ter
hoogte van de allantois
van
de
tip
van
de
niet-drachtige hoorn.
3.2 Beoordeling van de navelstreng
De navelstreng had een lengte van één meter, na ontrollen bedroeg dit 1,05 m (referentiewaarden : 40
tot 145 cm, met een gemiddelde van 66 cm (Govaere et al., 2014)). Het amniondeel was 65 cm lang
en het allantochoriaal deel was 35 cm lang. Er waren drie torsies in wijzerzin, bekeken ten opzichte
van het veulen, in het amniondeel en geen in het allantochoriaal deel. De navelstreng had een
algemeen oedemateus uitzicht.
4. HISTOLOGISCH ONDERZOEK VAN DE PLACENTA
De
placenta
werd
multifocaal
bemonsterd
voor
histologisch onderzoek. Er werden veranderingen gezien
ter hoogte van de hele placenta. Algemeen was er sprake
van vacuolaire tot hydropische degeneratie van het
epitheel van het chorion. Dit epitheel was eveneens
hyperplastisch en de villi van de aangetaste segmenten
waren verkort. Op sommige plaatsen was er loslating.
Ter hoogte van de niet-drachtige hoorn waren de letsels
het ergst. Het epitheel werd daar op sommige plaatsen
Afbeelding 9: Histologisch beeld van de letsels
necrotisch en bevatte uitgebreide, multipele verspreide
ter hoogte van het epitheel van de chorionzijde
calcificatiehaarden.
van de drachtige hoorn (HE X40). 1. Hydropische
degeneratie van het epitheel 2. Ijzerpigmenten
Samengevat kan men uit dit histologisch onderzoek besluiten dat er uitgebreidde degeneratie van het
chorionale epitheel was, met op sommige plaatsen haarden van uitgebreide verkalking.
-9-
Afbeelding 10 : Histologisch beeld
van de letsels ter hoogte van de
niet-drachtige hoorn (HE X10). 1 :
Calcificatiehaarden. 2 : Necrose
Afbeelding 11 : Histologisch beeld van het epitheel van de chorionzijde
van de niet-drachtige hoorn (HE X10). 1 : Calcificatiehaard 2: Normaal
epitheel van normale vili 3: Hyperplasie van het epitheel met vacuolaire tot
hydropische degeneratie en verkorte vili 4 : Loslating van het epitheel
5. DIFFERENTIAAL DIAGNOSE
Red bag delivery is het gevolg van premature placentale separatie (PPS) (Brinsko et al., 2007) en
wordt gekarakteriseerd door oedeem van het corpus uteri en de cervixregio (Smith et al., 2003). Door
verdikking van de cervixregio van het allantochorion ten gevolge van een pathologisch proces
(placentitis, ischemische necrose) (Rossdale & Ricketts, 2003; Brinsko et al., 2007) of door
onvoldoende verdunning van deze regio scheurt de cervixster niet tijdens de partus ( Rossdale &
Ricketts, 2003). Het proces van verdunning van deze cervixregio van het allantochorion is
geassocieerd met de acitvatie van de hypofysaire-adrenocorticale as van de foetus en vindt slechts
een paar dagen voor de partus plaats (Rossdale & Ricketts, 2003). De premature placentale loslating
zorgt voor hypoxie van de foetus wat leidt tot de geboorte van zwakke, dysmature en zelfs dode
veulens (Brinsko et al., 2007). Een predisponerende factor voor PPS is stress bij de merrie door o.a.
veranderingen in de omgeving en voeding, ziekte of toediening van de medicatie laat in de dracht
(Smith et al., 2003). In Noord-Amerika werd een associatie gevonden met de opname van een
endophyt die zich in het gras bevond en toxisch bleek (Hong et al., 1993b; Smith et al., 2003).
Placentitis (zie hoger, punt 3 van de inleiding) veroorzaakt macroscopische zichtbare veranderingen
ter hoogte van allantochorion. Vermits de meeste infecties ascenderend zijn, is voornamelijk de regio
van de cervixster aangetast. Doch, sommige micro-organismen zorgen voor een diffuse of multifocale
placentitis. De letsels bij een placentitis bestaan uit verdikte, eventueel verkleurde, hemorrhagische tot
necrotische zones. Sommige infecties veroorzaken een bruinachtige beleg op de chorionale zijde of
geven eerder een granulomateuze ontstekingsreactie. Op histologisch beeld ziet men vaak een influx
van een ontstekingscellen in het placentaal weefsel, in sommige gevallen kan het micro-organisme te
zien zijn (Hong et al., 1993a).
-10-
De placenta in kwestie vertoonde wel verdikte, oedemateuze zones en kleinere hemorrhagische en
necrotische zones voornamelijk ter hoogte van het corpus en de hoornen. De regio van de cervixster
was normaal, waardoor een "normale" placentitis minder evident lijkt. Meestal vertoont de vrucht ook
verschillende afwijkingen, dit zou dan met autopsie moeten uitgezocht worden. Op histologisch
onderzoek van het betreffende allantochorion werden geen tekenen van ontsteking of influx van
ontstekingscellen gezien, waardoor placentitis minder waarschijnlijk lijkt.
Infectie met EHV-1 leidt ook tot snelle placentaloslating en de vrucht wordt meestal in zijn vliezen
geaborteerd (zie hoger, punt 3 van de inleiding). Macroscopisch is er weinig te zien aan de placenta,
histologisch is er in sommige gevallen oedeem waarneembaar (Foote et al., 2012). De meeste lesies
worden bij de vrucht gevonden (Foote et al., 2012), doch experimentele infecties met het virus tijdens
de late dracht kunnen zorgen voor PPS met een virusvrije vrucht (Smith et al., 2003).
Behalve dat de vrucht hier doodgeboren is, is er uitwendig niets abnormaal opgemerkt. Misschien had
er een autopsie moeten plaatsvinden en hadden biopten van de lever en de longen voor meer
uitsluitsel kunnen zorgen. Doch, de placentale lesies zijn hier te ernstig en lijken bijgevolg niet te
duiden op een EHV-1 infectie.
Implantatie van de vrucht in het corpus uteri (Uterine Body Pregnancy), in plaats van aan de basis
van één van de twee baarmoederhoornen, wordt zelden waargenomen. Abortus, doodgeboorte of
geboorte van premature veulens ontstaat door placentale insufficiëntie (DiGrassie et al., 2000; Brinsko
et al., 2007). In de meeste gevallen treedt abortus op rond de zevende maand dracht (DiGrassie et al.,
2000). Het corpus van het allantochorion is enorm vergroot en verdikt en de hoornen zijn
onderontwikkeld. Op histologie wordt villusatrofie en mineralisatie ter hoogte van het corpus
waargenomen (DiGrassie et al., 2000). Vermits de zeldzaamheid van de aandoening en het feit dat er
meestal abortus rond de zevende maand ontstaat, lijkt dit minder waarschijnlijk het geval te zijn bij
deze merrie.
Zowel de macroscopische als histologische letsels zijn eveneens niet vergelijkbaar met andere
placentale abnormaliteiten, waaronder cervicale pool necrose, adenomateuze hyper- of dysplasie van
het allantoisepitheel of de reeds beschreven placentale teratoma's, waardoor deze aandoeningen ook
uitgesloten kunnen worden.
-11-
6. OPVOLGING
Na de partus werd de merrie gedurende drie dagen opgevolgd. Elke vier uren werd haar temperatuur
genomen, werd nagekeken of ze geen pulsatie ter hoogte van de arteriën van de voorbenen had en
werd haar eetlust en defecatie gecontroleerd. Daarnaast werd de baarmoeder de eerste dag na de
partus twee maal met een tussentijd van vier uur gespoeld en werd telkens 2 cc oxytocine toegediend.
Na de eerste spoeling had het vocht een troebel uitzicht. De daaropvolgende dag werd de
baarmoeder nogmaals gespoeld.
De nacht van de eerste dag na de partus vertoonde de merrie pulsatie aan haar beide voorbenen en
bijgevolg werden de tweede dag na de partus haar voeten gedoucht met koud water, waarna de
pulsatie de volgende dag verdween.
De derde dag na de partus werd een vaginaal onderzoek uitgevoerd. Hierop werd zowel een pneumoals een urovagina waargenomen. Er werd beslist een Caslick-operatie uit te voeren. Hiervoor werd 25
cc procaine met adrenaline ingespoten in de vulvalippen, op de overgang tussen het gepigmenteerde
en het niet-gepigmenteerde deel. Op deze overgang wordt in beide vulvalippen een incisie van een
zevental centimeter gemaakt. Als referentiepunt werd één centimeter onder de bekkenbodem
genomen. De incisies ter hoogte van de beide vulvalippen werden doorlopend aan elkaar gehecht met
een monocryldraad.
-12-
LITERATUUROVERZICHT
Afzettingen van calciumzouten ter hoogte van de placenta worden zowel bij de mens (Fox, 1964;
Wentworth, 1965) als bij verschillende diersoorten beschreven (Nieberle & Cohrs, 1961; Elsinghorst,
1972; Jubb et al., 1993; Schaefer et al., 2012). Bij de mens wordt gedacht aan een maturatieproces
van het placentaal weefsel (Hills et al., 1984; Varma & Kim, 1985; Akirav et al., 2005; Chen et al.,
2011; Goswami et al., 2012), terwijl bij de huisdieren de exacte functie niet gekend is (Jubb et al.,
1993; Schaefer et al., 2012). Sommigen vermoeden dat het bij de dieren als een tijdelijk depot voor de
ontwikkelende vrucht fungeert (Economou-Mavrou & McCance, 1958; Dantzer et al., 1989; Jones et
al., 1997).
1. CALCIFICATIE VAN WEEFSELS
Tot op heden worden drie mechanismen beschreven die tot mineralisatie van weefsels leiden (Poggi
et al., 2001; Akirav et al., 2005; Pasquinelli et al., 2010; Chen et al., 2011). Onder fysiologische
omstandigheden, zoals kan gezien worden bij de vorming van been- en tandweefsel, vormen
gespeciliaseerde cellen (e.g. osteoblasten in beenweefsel) een matrix (e.g. osteoïd in beenweefsel)
die secundair gemineraliseerd wordt (Poggi et al., 2001; Akirav et al., 2005; Ozawa et al., 2008;
Pasquinelli et al., 2010). Deze cellen produceren daarnaast ook matrix vesikels, dit zijn
membraanomgeven vesikels waarin het hydroxyapatiet gevormd wordt (Anderson, 2007; Ozawa et al.,
2008).
Wanneer
het
hydroxyapatiet
doorheen
de
vesikelmembraan
breekt
ontstaat
een
gemineraliseerde nodule die op zijn beurt de collageenvezels in het weefsel gaat mineraliseren
(Anderson, 2007; Ozawa et al., 2008).
Dystrofische calcificatie onstaat in aansluiting met weefselnecrose en wordt bijgevolg gecorreleerd
aan chronische degeneratieve of necrotische processen (Smith et al., 1972; Poggi et al., 2001; Akirav
et al., 2005; Pasquinelli et al., 2010). Extracellulair calcium treedt via beschadigde of niet-functionele
celmembranen intracellulair waar het verschillende enzymsystemen activeert die celdood promoten.
De beschadigde celmembranen laten lekkage van phospolipden in het extracellulaire milieu toe,
waardoor deze degraderen tot vrije vetzuren die kunnen binden met calcium. Dit vormt een nidus waar
fosfor en calcium verder op kunnen afgezet worden en kristalliseren. De aanwezigheid van collageen
bevordert deze kristallisatie (Chan et al., 2002). Metastatische verkalking daarentegen ontstaat in
een milieu dat oververzadigd is met calcium en fosfaat of oxalaat (Smith et al., 1972; Poggi et al.,
2001; Chan et al., 2002; Akirav et al., 2005; Pasquinelli et al., 2010). Zowel bij dystrofische als
metastatische calcificatie speelt de pH van het betrokken weefsel een grote rol, calciumzouten gaan
immers sneller of gemakkelijker neerslaan in een alkalisch milieu (Chan et al., 2002).
Op basis van de betrokken "bone morphogenetic proteins" (BMP) en de betrokken mineralen kan men
een onderscheid maken tusssen de verschillende mechanismen van calcificatie. BMP zijn een klasse
van groeifactoren die gekenmerkt worden door hun potentieel vermogen om osteogenetische cellen te
doen differentiëren en alzo beenvorming of calcificatie van weefsels te induceren (Poggi et al., 2001).
-13-
2. PLACENTALE CALCIFICATIES BIJ DE VROUW
Placentale calcificatie is een veel voorkomende bevinding bij de mens en wordt als fysiologisch
beschouwd indien vanaf 36 weken zwangerschap waargenomen (Fox, 1964; Abramowicz & Sheiner,
2007; Chen et al., 2011). Het wordt beschouwd als een normaal maturatieproces (Hills et al., 1984;
Varma & Kim, 1985; Akirav et al., 2005; Chen et al., 2011; Goswami et al., 2012). Indien
calcificatiehaarden vroeger dan 36 weken worden waargenomen, meestal via echografie, spreekt men
van pathologische of premature placentale calcificaties (Chen et al., 2011). Placentale calcificaties
worden meer bij primipare vrouwen waargenomen (Fox, 1964).
2.1 Lokalisatie van de calcificatiehaarden
De placentale calcificaties worden teruggevonden ter hoogte van de basale plaat van het maternale
deel van de placenta (Yiu-Chiu & Chiu, 1981; Poggi et al., 2001; Goswami et al., 2013) en ter hoogte
van de basaalmembraan van de endotheelcellen en het stroma van de chorionale villi die de
placentale septa vormen (Yiu-Chiu & Chiu, 1981; Varma & Kim, 1985; Poggi et al., 2001; Goswami et
al., 2013).
2.2 Mechanismen van placentale calcificatie bij de mens
Het exacte mechanisme van placentale calcificatie is nog niet geheel opgehelderd. Waarschijnlijk zijn
de drie eerder beschreven processen betrokken (zie punt 1) (Klesges et al., 1998; Akirav et al., 2005).
Fysiologische calcificatie, zoals die wordt gezien in beenweefsel, kan niet met zekerheid uitgesloten
worden, daar men in het placentaal weefsel verschillende BMP kan terugvinden (Poggi et al., 2001).
Gekend is dat BMP aanleiding kunnen geven tot de vorming van ectopsiche verkalkingen (Poggi et al.,
2001; Akirav et al., 2005). In hoeverre dit ter hoogte van placentaal weefsel gebeurt is niet geweten
(Poggi et al., 2001). Bij muizen ziet men BMP-expressie, voornamelijk BMP-7, in de placenta op
dezelfde plaats en hetzelfde tijdstip als het verschijnen van de calcificatiehaarden, waardoor een
mogelijk verband kan vermoed worden (Akirav et al., 2005). Eveneens ziet men bij humaan
gecalcificeerd placentaal weefsel ook BMP-expressie. Doch
BMP-2 en -4, die betrokken zijn bij
mineralisatie van been- en tandweefsel, werden evenwel niet gedetecteerd, waardoor Poggi en zijn
medewerkers een fysiologisch proces eerder lijken uit te sluiten als mogelijk proces in placentale
calcificatie bij de mens (Poggi et al., 2001).
Gezien de eerder invasieve natuur van de humane en murine trofoblast in de placentavorming, waarbij
apoptose van endometriale epitheelcellen optreedt en waarbij trofoblastcellen het epitheel invaderen
met fagocytose van epitheel- en deciduacellen kan hierdoor weefselbeschadiging geïnduceerd worden
die aanleiding kan geven tot dystrofische calcificatie van dit weefsel (Akirav et al., 2005).
Gedurende de zwangerschap wordt calcium actief doorheen de placenta naar de foetus
getransporteerd. Dit is nodig voor de ontwikkeling en mineralisatie van het foetale skeletaal weefsel en
de groei van de foetus (Poggi et al., 2001; Agababov et al., 2003; Akirav et al., 2005). Dit
-14-
calciumtransport wordt voornamelijk gereguleerd door het foetale parathyroid hormoon related protein
(PTHrP) (Hosking, 1996). Dit actief transport van calcium zorgt voor een relatief hypercalcemisch
milieu. Indien dit milieu oververzadigd geraakt met calcium kan metastatische calcificatie van het
placentaal weefsel plaatsvinden (Poggi et al., 2001; Agababov et al., 2003; Akirav et al., 2005).
2.3 Premature of pathologische placentale calcificatie
Premature of pathologische placentale calcificaties zijn reeds waarneembaar voor 36 weken
zwangerschap en zijn hoogst waarschijnlijk een uiting van placentale dysfunctie (Akirav et al.. 2005;
Chen et al., 2012). Het exacte mechanisme die calcificatie kan verklaren is nog niet opgehelderd en is
vermoedelijk van multifactoriële aard, doch verschillende hypotheses worden in de literatuur in
overweging gebracht (Klesges et al., 1998; Chen et al., 2012).
Er is een sterke correlatie tussen de incidentie van pathologische placentale calcificaties, en de graad
van mineralisatie bij vrouwen die roken (Brown et al., 1988; Klesges et al., 1998; Akirav et al., 2005;
McKenna et al., 2005; Chen et al., 2011). Vele substanties die via roken geabsorbeerd worden,
waaronder voornamelijk nicotine en carbon monoxide, hebben een direct toxisch effect. Ze
verminderen enerzijds de zuurstoftoevoer naar weefsels en bijgevolg ook naar de foetus (Brown et al.,
1988) en anderzijds beschadigen ze de vascularisatie ter hoogte van weefsels, als ook ter hoogte van
de placenta (Brown et al., 1988; Klesges et al., 1998). Dit leidt tot een inadequate doorbloeding van de
placenta resulterend in onvoldoende toevoer van zuurstof en andere nutriënten naar de placenta en
de foetus (Brown et al., 1988; Klesges et al., 1998). Ter hoogte van het placentaal weefsel kan dit
leiden tot occlusie van kleinere bloedvaten en afsterven van weefsel dat hierdoor niet meer doorbloed
wordt, dit wordt voornamelijk ter hoogte van de chorionale villi waargenomen (Klesges et al., 1998).
Een indirect effect van roken uit zich in het feit dat zwangere vrouwen die roken minder anti-oxidanten,
waaronder betacarotenen en vitamine C, uit de voeding opnemen (Klesges et al., 1998). Deze
anti-oxidanten beschermen weefsels tegen vrije zuurstofradicalen die vrijkomen bij oxidatieve
processen (Chaudière & Ferrari-Iliou, 1999). Als deze oxidatieve belasting de capaciteit van de
anti-oxidanten overstijgt kan dit ter hoogte van de placenta leiden tot vasoconstrictie en beschadiging
van de bloedvatwand en op die manier resulteren in calcificatie van dit weefsel (Klesges et al., 1998).
Uit de studie van Klesges en haar medewerkers (Klesges et al., 1998) blijkt dat anti-oxidantia een
beschermend effect hebben in verband met het ontstaan van placentale calcificaties en de kans op
het ontstaan ervan ter hoogte van de chorionale villi reduceren. De chorionale villi zijn o.a. betrokken
bij het transport van lipiden en worden bijgevolg meer blootgesteld aan geoxideerde lipiden leidende
tot oxidatieve schade, dit in tegenstelling tot de andere delen van de placenta (Klesges et al., 1998).
De calciumpomp, die verantwoordelijk is voor het actief transport van calcium van de moeder naar de
foetus, bevindt zich ter hoogte van de basale membraan van de chorionale villi van de placenta. Er
wordt vermoed dat stoornissen van dit transport lokaal kunnen leiden tot calciumopstapelingen in de
placenta en zo voor metastatische verkalking van deze basale membraan zouden kunnen zorgen
(Chen et al., 2012).
-15-
Nanobacteriën zijn gram-negatieve bacteriën met een grootte tussen 80 en 500 nm, die aanwezig
zijn in humaan en bovien serum. Ze zijn geassocieerd met tal van ziektes waarbij pathologische
calcificatie een rol speelt, waaronder tal van neoplasieën, nier- en galstenen, tandsteen, ...
(Pasquinelli et al., 2010; Guo et al., 2012). Men kan ze laten groeien in cultuur en ze bezitten zowel in
vitro als in vivo over een bepaalde cytotoxiciteit (Pasquinelli et al., 2010). Ze zijn in staat om spontaan
hydroxyapatiet kristallen te vormen bij een neutrale pH en in een milieu waarvan de calcium- en
fosfaatconcentraties binnen de fysiologische waarden liggen (Pasquinelli et al., 2010). Nanobacteriën
werden eveneens teruggevonden in pathologische placentale calcificaties bij de mens (Agababov et
al., 2003; Pasquinelli et al., 2010; Chen et al., 2011; Guo et al., 2012).
Vroegtijdige excessieve placentale calcificaties worden meer bij vrouwen met Pregnancy Induced
Hypertension (PIH) en pre-eclampsie waargenomen (Hill et al., 1983; Hills et al., 1984; Akirav et al.,
2005; Goswami et al., 2013). Pregnancy Induced Hypertension wordt gekarakteriseerd door een
plotse bloeddrukstijging vanaf 22 weken zwangerschap (Ribowsky & Henderson, 2012) en
pre-eclampsie
is
een
ernstige
aandoening
gekenmerkt
door
hypertensie,
proteïnurie
en
oedeemvorming gedurende de zwangerschap (Roberts & Redman, 1993). De symptomen verdwijnen
na de zwangerschap (Roberts & Redman, 1993). De pathogenese van deze aandoening is nog niet
volledig opgehelderd (Roberts & Redman, 1993; Ribowsky & Henderson, 2012). Samengevat wordt
gedacht aan een verminderde placentale perfusie die eventueel veroorzaakt wordt door een
abnormale implantatie van de conceptus die op zijn beurt een immunologische afweerreactie bij de
moeder uitlokt (Roberts & Redman, 1993; Ribowksy & Henderson, 2012). De hypoperfusie van de
placenta zou aanleiding geven tot de vorming van agentia die enerzijds via endotheliale activatie voor
vasoconstrictie en vasospasmen zorgen, leidende tot hypertensie en hypoperfusie van verschillende
orgaansystemen. Anderzijds spelen deze agentia in op het anticoagulatiesysteem en activeren zij de
coagulatiecascade met vorming van microthrombi die de perfusie ter hoogte van de weefsels nog
verder verstoren (Roberts & Redman, 1993).
Pregnancy Induced Hypertension en pre-eclampsie zouden aanleiding geven tot het ontwikkelen van
vroegtijdige calcificaties in het placentaal weefsel (Hill et al., 1983; Akirav et al., 2005; McKenna et al.,
2005; Goswami et al., 2013). Door de hypoperfusie van het placentaal weefsel die bij PIH en
pre-eclampsie ontstaat, zou chronische weefselbeschadiging ontstaan wat aanleiding geeft tot
dystrofische verkalking hiervan waardoor de placentale dysfunctie nog verergert (Hill et al., 1983;
Goswami et al., 2013). McKenna en zijn medewerkers (McKenna et al., 2005) zagen in hun studie dat
vrouwen die op 36 weken zwangerschap veel placentale calcificaties vertoonden, in hun volgende
zwangerschap meer kans hadden op het ontwikkelen van pre-eclampsia.
Pathologische,
vroegtijdige
placentale
calcificaties
worden
eveneens
in
verhoogde
mate
waargenomen bij zwangerschappen gecompliceerd door Intra-uteriene groeivertraging of
-restrictie (Intra-Uterine Growth Retardation or Restriction of IUGR) (Hills et al., 1984; Chitlange
et al., 1990; Valenzuela & Garcia-Mendez, 1995; Akirav et al., 2005; Chen et al., 2011; Goswami et al.,
2013). IUGR wordt omschreven als een vertraging in de groei van de foetus en resulteert bijgevolg in
-16-
een foetus die zijn normaal groeipotentieel niet behaalt waardoor er meer risico is voor het
ontwikkelen van perinatale problemen met eventueel de dood tot gevolg. Het omvat bijgevolg een hele
resem aandoeningen die er toe leiden dat de foetus in utero niet optimaal groeit. Zowel foetale
(genetische factoren, congenitale abnormaliteiten en foetale infecties), placentale (abnormaliteiten en
meerlingendracht) als maternale oorzaken (nutritionele status, algemene gezondheid, gebruik van
alcohol en drugs, ...) worden ermee geassocieerd (Pollack & Divon, 1992). Dit syndroom is eveneens
gekend bij het paard en wordt eveneens met placentale insufficiëntie, voornamelijk placentitis,
geassocieerd. Het leidt tot abortus, doodgeboorte of geboorte van zwakke, dysmature veulens die te
klein of ondervoed lijken of problemen hebben met andere orgaansystemen (Rossdale & Ousey, 2002;
Palmer, 2005). Kenmerkend bij het paard is de dysproportie tussen de voorhand, die wel goed
ontwikkeld lijkt, en de achterhand, die onderontwikkeld is (Palmer, 2005). De associatie tussen IUGR
en placentale calcificaties is bij het paard niet beschreven.
2.4 Gevolgen van placentale calcificaties
Placentale calcificaties die na 36 weken zwangerschap echografisch worden waargenomen en dus als
een fysiologisch maturatieproces van de placenta beschouwd worden, worden niet geassocieerd met
verhoogde complicaties gedurende de zwangerschap of de geboorte (Chen et al., 2011).
Anders is dit voor premature placentale calcificaties die reeds te zien zijn op 28 weken zwangerschap
en als pathologisch beschouwd worden (Chen et al., 2011). Deze kunnen door placentale dysfunctie
ontstaan (zie puntje 2.3), maar kunnen op zichzelf ook aanleiding geven tot placentale dysfunctie,
door occlusie van placentale bloedvaten, met onvoldoende toevoer van nutriënten en zuurstof naar de
foetus en de placenta zelf (Akirav et al., 2005; Chen et al., 2011; Chen et al., 2012; Goswami et al.,
2013). Dit kan leiden tot vroegtijdige loslating van de placenta (Chen et al., 2011; Chen et al., 2012;
Goswami et al., 2013), vroeggeboorte (Chen et al., 2011), laag geboortegewicht (Chen et al., 2011) en
verhoogde neonatale sterfte (Fox, 1964; Chen et al., 2011).
3. PLACENTALE CALCIFICATIES BIJ HERKAUWERS EN DE ZEUG
Afzettingen van calciumzouten en mineralen in de vruchtvliezen worden bij herkauwers en het varken
vaak gezien en bijgevolg als fysiologisch beschouwd (Economou-Mavrou & McCance, 1958; Nieberle
& Cohrs, 1961; Elsinghorst, 1972; Dantzer et al., 1989; Jubb et al., 1993; Schaefer et al., 2012). Deze
calciumafzettingen vinden plaats op het einde van het eerste en het midden van het tweede trimester
van de dracht en zijn zichtbaar rond kleine bloedvaten in het allantochorion als witte strepen of stippen
(Jubb et al., 1993; Schaefer et al., 2012). Ze worden voornamelijk ter hoogte van het allantochorion
gezien en in een veel mindere mate ter hoogte van het amnion (Jubb et al., 1993).
Bij de zeug beginnen deze neerslagen zich te vormen na een drachtduur van ongeveer 35 dagen en
stoppen ze tussen 90 en 100 dagen dracht. Ze kunnen ook helemaal verdwijnen. De
calciumafzettingen zijn diffuus verspreid over het hele allantochorion en komen zowel intra- als
extracellulair voor (Economou-Mavrou & McCance, 1958). Er wordt gedacht dat ze een tijdelijke
opslagplaats van calcium vormen en worden bijgevolg geassocieerd met fetale ossificatie
-17-
(Economou-Mavrou & McCance, 1958; Dantzer et al., 1989).
Schaefer en zijn medewerkers (Schaefer et al., 2012) onderzochten verschillende placenta's van
zowel geaborteerde als normaal geboren lama's en alpaca's en bemerkten dat de meest
voorkomende histopathologische afwijking ter hoogte van de vruchtvliezen, naast abnormaliteiten van
de placentale villi, calcium- en/of mucusneerslagen waren. Ze vonden deze neerslagen zowel in
placenta's van normale drachten als in deze van abortussen als in placenta's verkregen na
lijkschouwing van drachtige dieren. Hoewel deze mineralisaties ook op zichzelf voorkwamen zonder
voorkomen van andere afwijkingen, zagen zij een associatie tussen het voorkomen van mineralisaties
en villus hypoplasie en zijn van mening dat afzettingen van mineralen ter hoogte van de placenta de
nutriëntenaanvoer naar de villi verhinderen, waardoor deze minder goed groeien en zich minder goed
kunnen ontwikkelen. Doch, zijn zij er zich van bewust dat er misschien een ander onderliggend
probleem, dat leidt tot een inadequate vascularisatie ter hoogte van het placentaal weefsel, wel eens
de oorzaak van het ontstaan van beide fenomenen zou kunnen verklaren.
Onder pathologische omstandigheden kan de mate van mineralisatie ter hoogte van de placenta sterk
toenemen (Nieberle & Cohrs, 1961). Dit wordt o.a. gezien bij hypervitaminose D bij runderen (Capen
et al., 1966), infecties met Neospora caninum bij runderen (Maley et al., 2003; Dubey et al., 2006), bij
brucellose (Hartley, 1961; Nieberle & Cohrs, 1961) en in placenta's van gekloonde vruchten (Hill et al.,
2001).
4. PLACENTALE CALCIFICATIES BIJ DE MERRIE
Elsinghorst (Elsinghorst, 1972) is één van de eerste die kalkneerslagen in het allantochorion van de
merrie beschrijft. Hij beschrijft kleine kalkhaardjes die voornamelijk ter hoogte van de allantoiszijde
bemerkt worden. Vermits deze macroscopisch waarneembare placentale calcifciaties voorkwamen bij
placenta's die ook andere afwijkingen vertoonden, waaronder hydramnion, hydro-allantois en
hyperplastische nodules van het allantoisepitheel, werd geconcludeerd dat deze calcificaties van
pathologische aard waren (Elsinghorst, 1972).
In hun onderzoek naar het ontwikkelen van een biofysisch profiel om de gezondheid en toestand van
de foetus via echografie te bepalen, vonden Reef en haar medewerkers (Reef et al., 1996) eveneens
bij histologisch onderzoek van de placenta van een septisch veulen placentale calcificaties. Hoewel zij
deze calcifcaties niet met echografie konden vaststellen, stelden zij echografisch wel vast dat de
placenta van deze merrie verdikt was. Verdikking van de placenta leidt tot placentale dysfunctie en
wordt bijgevolg eveneens waargenomen bij placentitis, premature placentale separatie en oedeem
(Reef et al.1996).
Szeredi en zijn medewerkers (Szeredi et al., 2008) beschrijven uitgebreide kalkneerslagen in zowel
fetale organen als in het bindweefsel en de villi van het allantochorion op histologie bij twee gevallen
van abortus. Abortus trad op rond de 11de maand van de dracht. Zij konden geen verklaring of
oorzaak vinden voor deze calcificaties, maar schreven hier de abortus aan toe.
-18-
Professor Schlafer bemerkte tijdens een conferentie van The Armed Forces Institute of Pathology van
april 2010, dat focale zones van mineralisatie ter hoogte van het allantochorion van de merrie normale
bevindingen zijn, maar dat de mate van mineralisatie kan toenemen onder pathologische
omstandigheden.
DISCUSSIE
Er is weinig beschreven in de literatuur over placentale calcificaties in het allantochorion van de
merrie. Meestal wordt het als een (histo)pathologisch fenomeen bij andere placentale abnormaliteiten,
die tot abortus of perinatale sterfte geleid hebben, vermeld. Concrete data over het al dan niet
fysiologisch voorkomen van calcium- of mineralenneerslagen in de placenta van het paard ontbreken
echter om te concluderen of het al dan wel om een pathologisch fenomeen gaat, daar ze bij andere
dieren wel als normale placentale bevindingen beschouwd worden. Zo worden ze bij herkauwers en
varkens wel regelmatig waargenomen bij normale drachten. Hun functie is niet geheel duidelijk en
onder pathologische omstandigheden neemt de graad van calcificatie toe. Bij de mens zijn placentale
calcificaties na 36 weken zwangerschap een bijna constante echografische bevinding en worden ze
geassocieerd met maturatie van de placenta. Ook bij de mens worden verschillende pathologische
omstandigheden beschreven die leiden tot het vroegtijdig opmerken van deze calcificaties.
Uit zowel de humane als de veterinaire literatuur kan samengevat worden dat overmatige calcificatie
van placentaal weefsel een uiting is van een onderliggende stoornis die aanleiding geeft tot
weefselbeschadiging op zich (ontsteking, infectie) of tot placentale insufficiëntie. Door inadequate
doorbloeding of voeding van het weefsel ontstaat weefselschade waarin, indien chronisch aanwezig,
calciumzouten en andere mineralen gaan neerslaan met vorming van hydroxyapatiet. Over het
mechanisme waarom de placenta precies verkalkt is er nog veel onduidelijkheid en waarschijnlijk
zullen zowel dystrofische als metastatische calcificatie voorkomen. Dit proces leidt uiteindelijk tot een
viscieuze cirkel, daar placentale calcificaties op zichzelf ook aanleiding geven tot dysfunctie en
bijgevolg voor verdere weefselbeschading zorgen.
Niet oninteressant is de relatie tussen anti-oxidanten en het optreden van de placentale calcificaties bij
de mens. Deze gedachtegang kan misschien ook doorgetrokken worden naar onze huisdieren.
Met betrekking tot deze casus kan enkel vermoed worden dat een stoornis van de normale placentale
functie aan de basis kan liggen van deze calcificaties. De grote, verdikte placenta zal de overdracht
van zuurstof en nutriënten bemoeilijkt hebben waardoor het gehele allantochorion op histologisch
onderzoek tekenen van degeneratie, necrose en verkalking toont. Daar calcificatie pas kan optreden
bij chronische weefselbeschadiging moet het over een proces gaan dat al enige tijd bezig is. Het blijft
echter gissen naar een echte oorzaak voor het verdikken en oedemateus worden van deze placenta.
-19-
De macroscopische aanwezigheid van kalkhaardjes ter hoogte van het allantochorion van de tip van
de niet-drachtige hoorn en het simultaan voorkomen van een adhesieve hippomanes ter hoogte van
het allantois op die plaats is misschien wel meer dan alleen louter toeval. Hoewel adhesieve
hippomanes beschreven worden bij normale placenta's en weinig problemen lijken te veroorzaken kan
toch niet met zekerheid uitgesloten worden dat zij geen invloed hebben op de placentale functie op die
plaats. Indien ze dit wel doen, is het niet onlogisch dat, in een placenta waarvan de normale
doorbloeding en functie reeds verstoord is, dit aanleiding geeft tot extra weefselbeschadiging met
calcificatie tot gevolg. Meer data met betrekking tot de relatie tussen adhesieve hippomanes en de
eventuele histologische veranderingen ter hoogte van het allantochorion op de adhesieplaats zijn
nodig om hierover concrete conclusies te trekken.
Het veulen is waarschijnlijk ten gevolge van hypoxie vlak voor of tijdens de partus gestorven. Hoewel
het, volgens de datum, à terme lijkt geboren te zijn en er matuur uitzag, hoeft dit fysiologisch zeker
niet het geval te zijn. De red bag delivery is geassocieerd met premature placentale separatie en duidt
bijgevolg op een onderliggende placentale stoornis.
Hypothetisch kan vermoed worden dat verschillende suboptimale condities ter hoogte van het
endometrium en het allantochorion aanleiding hebben gegeven tot degeneratie van de placenta met
afzettingen van calcium en verkalking tot gevolg. Deze afzettingen zouden de placentale functie nog
meer verstoord hebben. Op het einde van de dracht zal de placentale functie zodanig bemoeilijkt
geweest zijn, dat de foetus in een hypoxemische toestand geraakte. Deze acute stress situate zal voor
een snelle aanmaak van foetale cortisone gezorgd hebben wat de partus in gang zou kunnen gezet
hebben. Vermits de foetus vermoedelijk nog niet klaar was om geboren te worden heeft het proces
van verdunning van het allantochorion, wat reeds enkele dagen voor de partus begint, ter hoogte van
de cervixster niet kunnen plaatsvinden waardoor deze niet kon ruptureren op het moment van de
partus met een red bag delivery tot gevolg.
Hoewel placentale calcificaties en placentale insufficiëntie bij de mens sterk geassocieerd worden met
IUGR, zijn er bij dit veulen morfologisch geen aanwijzingen dat dit het geval is geweest.
De merrie had eerder al een geschiedenis van doodgeboorte en uit de anamnese niet kon afgeleid
worden wat daarvan de oorzaak was. Eveneens is het onduidelijk of het om een merrie gaat die
moeilijk drachtig wordt. Het zou daarom bijkomend nuttig kunnen zijn om een endometriumbiopt van
deze merrie te onderwerpen aan histologisch onderzoek en de kwaliteit ervan te beoordelen. Meestal
zal een sterk afwijkend endometrium reeds problemen geven bij de implantatie van het embryo en
eerder embryonale sterfte veroorzaken. Doch, is het niet uitgesloten, dat milde afwijkingen geen
invloed kunnen hebben op de ontwikkeling en voeding van de vruchtvliezen, daar ze hiermee nauw in
contact staat.
-20-
We kunnen besluiten dat het niet duidelijk is op welke manier of in welke mate placentale calcificaties
bij de merrie de functie van de placenta beïnvloeden, noch wat hun aandeel in pathologische drachten
is. Kunnen placentale calcificaties op zichzelf verantwoordelijk geacht worden voor pathologie of zijn
zij eerder een bijkomend gevolg van andere aandoeningen ? Gerichter onderzoek en gegevens naar
hun voorkomen in zowel normale als pathologische drachten zijn hiervoor nodig. Op dezelfde
denkwijze is dit eveneens het geval voor adhesieve hippomanes. Daarenboven is het misschien
interessant om te onderzoeken wat de relatie is tussen het voorkomen van adhesieve hippomanes en
de mate van calcificatie van het allantochorion en wat hun uiteindelijke resultaat is op de uitkomst van
de dracht. Bijkomend onderzoek naar het verband tussen endometriumkwaliteit, het voorkomen van
placentale calcificaties en/of de aanwezigheid van adhesieve hippomanes zou eveneens meer inzicht
kunnen leveren in het ontstaan van deze calciumafzetting ter hoogte van het allantochorion.
-21-
REFERENTIES
Abramowicz J.S., Sheiner E. (2007). In utero imaging of the placenta : Importance for diseases of
pregnancy. Placenta 28, Supplement A, Trophoblast Research 21, S14-S22.
Agababov R.M., Abashine T.N., Suzina N.E., Vainshtein M.B., Schwartsburd P.M. (2003). Pathological
pregnancy, placental calcification and nannobacterial infection : Is there any relationship between
these events ? Frontier Perspectives 12 (1), 7-9.
Akirav C., Lu Y., Mu J., Qu D.W., Zhou Y.Q., Slevin J., Holmyard D., Foster F.S., Adamson S.L. (2005).
Ultrasonic detection and developmental changes in calcification of the placenta during normal
pregnancy in mice. Placenta 26, 129-137.
Allen W.R. (2001). Fetomaternal interactions and influences during equine pregnancy. Reproduction
121, 513-527.
Allen W.R., Gower S., Wilsher S. (2011). Fetal membrane differentiation, Implantation and Early
placentation. In : McKinnon A.O., Squires E.L., Vaala W.E., Varner D.D. (editors). Equine
Reproduction, 2nd edition, Volume 2, Wiley-Blackwell, West-Sussex, p. 2187-2199.
Allen W.R., Stewart F. (2001). Equine Placentation. Reproductivity, Fertility and Development 13,
623-634.
Anderson H.C. (2007). The role of matrix vesicles in physiological and pathological calcification.
Current opinion in orthopaedics 18, 428-433.
Brinsko S.P., Blanchard T.L., Varner D.D., Schumacher J., Love C.C., Hinrichs K., Hartman D. (2011).
Manual of Equine Reproduction, 3th edition, Mosby Elsevier, Missouri, p. 5, 86, 109-110.
Brown H.L., Miller M.M., Khawli O., Gabert H.A. (1988). Premature placental calcifcation in maternal
cigarette smokers. Obstetrics and Gynecology 71 (6), 914-917.
Capen C.C., Cole C.R., Hibbs J.W. (1966). The pathology of hypervitaminosis D in cattle. Veterinary
Pathology 3, 350-378.
Chan E.D., Morales D.V., Welsh C.H., McDermott M.T., Schwarz M.I. (2002). Calcium deposition with
or without bone formation in the lung. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 165,
1654-1669.
-22-
Chaudière J., Ferrari-Iliou R. (1999). Intracellular Antioxidants : from chemical to biochemical
mechanisms. Food and Chemical Toxicology 37, 949-962.
Chen K.H., Chen L.R., Lee Y.H. (2011). Exploring the relationship between preterm placental
calcification and adverse maternal and fetal outcome. Ultrasound in Obstetric & Gynecology 37,
328-334.
Chen K.H., Chen L.R., Lee Y.H. (2012). The role of preterm placental calcification in high-risk
pregnancy as a predictor of poor uteroplacental blood flow and adverse pregnancy outcome.
Ultrasound in Medicine and Biology 38 (6), 1011-1018.
Chitlange S.M., Hazari K.T., Joshi J.V., Shah R.K., Mehta A.C. (1990). Ultrasonographically observed
preterm grade III placenta and perinatal outcome. International Journal of Gynecology and Obstetrics
31, 325-328.
Clegg M.T., Boda J.M., Cole H.H. (1954). The endometrial cups and allantochorionic pouches in the
mare with emphasis on the source of equine gonadotrophin. Endocrinology 54, 448-463.
Cornillie P. (2009). Embryologie bij de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.
115-121.
Dantzer V., Nielsen M.H., Boisen S. (1989). Calcium in the pig placenta. Placenta 10, 526-527.
Dickerson J.W.T., Southgate D.A.T. (1967). The origin and development of the hippomanes in the
horse and zebra : 2. The chemical composition of the foetal fluids and hippomanes. Journal of
Anatomy 101, 285-293.
DiGrassie W.A., Dascanio J.J., Ley W.B., Newman S.J., Prater D.A. (2000). Theriogenology question
of the month. Journal of the American Veterinary Medical Association 216 (6), 833-835.
Dubey J.P., Buxton D., Wouda W. (2006). Pathogenesis of bovine Neosporosis. Journal of
Comparative Pathology 134, 267-289.
Economou-Mavrou C., McCance R.A. (1958). Calcium, magnesium and phosphorus in foetal tissue.
Biochemistry 68, 573-579.
Elsinghorst T.A.M. (1972). Enige pathologisch-anatomische placenta-afwijkingen bij het paard.
Tijdschrift voor de Diergeneeskunde 97 (21), 1317-1325.
England G.C.W. (2005). Fertiliy and obstetrics in the horse, 3 th edition, Blackwell Publishing, Oxford, p.
65-66.
-23-
Foote A.K., Ricketts S.W., Whitwell K.E. (2012). A racing start in life ? The hurdles of equine
feto-placental pathology. Equine Veterinary Journal 44, 120-129.
Fox H. (1964). Calcification of the placenta. Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British
Commonwealth 71, 759-765.
Germain R., Phaneuf J.B., Cécyre A., Larouche Y. (1974). Métaplasie et kératinisation des enveloppes
foetales. Canadian Veterinary Journal 15 (12), 354-356.
Goswami P., Lata H., Memon S., Khaskhelli L.B. (2012). Excessive placental calcification observed in
PIH patients and its relation to fetal outcome. Journal of Liaquat University of Medical and Health
Sciences 11 (3), 143-148.
Goswami P., Memon S., Pardeep K. (2013). Morphological, histological and radiological study of
calcified placenta and its relation with fetal outcome. Journal of Dental and Medical Sciences 7 (6),
82-88.
Govaere J., Hoogewijs M.K., De Schauwer C., Roels K., Van Haesebroek E., De Lange V., Ververs C.,
Piepers S. (2014). Placenta evaluation in warmblood horses. Voordracht : "International Symposium of
Equine Reproduction", Hammilton, 26 – 31 januari.
Govaere J., Vercauteren G., Coopmans C., Hoogewijs M., De Schauwer C., Smits K., de Kruif A.
(2011). Veterinary Record, 168, doi : 10.1136/vr.c5058
Guo Y., Zhang D., Luo S., Shen X. (2012). Association between calcifying nanoparticles and placental
calcification. International Journal of Nanomedicine 7, 1679-1686.
Gurfield N., Benirschke K. (2003). Equine placental teratoma. Veterinary Pathology 40, 586-588.
Hartley W.J. (1961). The pathology of brucella ovis infection in the pregnant ewe. New Zealand
Veterinary Journal 9 (6), 115-120.
Hill J.R., Edwards J.F., Swayer N., Blackwell C., Cibelli J.B. (2001). Placental anomalies in a viable
cloned calf. Cloning 3 (2), 83-88.
Hill L.M., Breckle R., Ragozzino M.W., Wolfgram K.R., O'Brien P.C. (1983). Grade 3 placentation :
Incidence and Neonatal outcome. Obstetrics & Gynecology 61 (6), 728-732.
Hills D., Irwin G.A.L., Tuck S., Baim R. (1984). Distribution of placental grade in high-risk gravidas.
American Journal of Roentgenology 143, 1011-1013.
-24-
Hong C.B., Donahue J.M., Giles R.C., Petrites-Murphy M.B., Poonacha K.B., Roberts A.W., Smith
B.J., Tramontin R.R., Tuttle P.A., Swerczek T.W. (1993a). Etiology and pathology of equine placentitis.
Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 5, 56-63.
Hong C.B., Donahue J.M., Giles R.C., Petrites-Murphy M.B., Poonacha K.B., Roberts A.W., Smith
B.J., Tramontin R.R., Tuttle P.A., Swerczek T.W. (1993b). Equine abortions and stillbirth in central
Kentucky during 1988 and 1989 foaling seasons. Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 5,
560-566.
Hong C.B., Donahue J.M., Giles R.C., Petrites-Murphy M.B., Poonacha K.B., Tramontin R.R., Tuttle
P.A., Swerczek T.W. (1993c). Adenomatous hyperplasia of equine allantois epithelium. Veterinary
Pathology 30, 171-175.
Hosking D. (1996). Calcium homeostasis during pregnancy. Clinical endocrinology 45, 1-6.
Jones T.C., Hunt R.D., King N.W. (1997). Veterinary Pathology, 6th edition, Williams & Wilkins,
Baltimore, p. 1179.
Jubb K.V.F., Kennedy P.C., Palmer N. (1993). Diseases of the pregnant uterus. In : Pathology of the
domestic animals, 4th edition, volume 3, Academic Press, California, p. 391-392.
King J.M. (1967). The origin and development of the hippomanes in the horse and zebra : 1. The
location, morphology and histology of the hippomanes. Journal of Anatomy 101, 277-284.
Klesges L.M., Murray D.M., Brown J.E., Cliver S.P., Goldenberg R.L. (1998). Relations of cigarette
smoking and dietary antioxidants with placental calcifications. American Journal of Epidemiology 147
(2), 127-135.
LeBlanc M.M. (2003). Mare Reproductive Loss Syndrome. Journal of Equine Veterinary Sciences 23
(6), 246-248.
Liu K.H., Williams R.W., Godkin J.D. (1994). Ultrastructure and protein synthesis of bovine amnion.
Animal Reproduction Science 35, 41-55.
Maley S.W., Buxton D., Rae A.G., Wright S.E., Schock A., Bartley P.M., Esteban-Redondo I., Swales
C., Hamilton C.M., Sales J., Innes E.A. (2003). The pathogenesis of Neosporosis in pregnant cattle :
Inoculation at mid-gestation. Journal of Comparative Pathology 129, 186-195.
Marenzoni M.L., Lepri E., Casagrande Proietti P., Bietta A., Coletti M., Timoney P.J., Passamonti F.
(2012). Causes of equine abortion, stillbirth and neonatal death in central Italy. Veterinary Record 170,
doi : 10.1136/vr.100551
-25-
McEntee M., Brown T., McEntee K. (1988). Adenomatous dysplasia of the equine allantois. Veterinary
Pathology 25, 387-389.
McKenna D., Tharmaratnam S., Mahsud S., Dornan J. (2005). Ultrasonic evidence of placental
calcification at 36 weeks' gestation : maternal and fetal outcomes. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica 84, 7-10.
Murray M.J., del Piero F., Jeffrey S.C., Davis M.S., Furr M.O., Dubovi E.J., Mayo J.A. (1998). Neonatal
Equine Herpesvirus Type 1 infection on a Thoroughbred breeding farm. Journal of Veterinary Internal
Medicine 12, 36-41.
Nieberle, Cohrs P. (1961). Pathologie der Gravidität. In : Lehrbuch der speziellen pathologischen
anatomie der haustiere, 4de editie, Ver Gustav Fischer Verlag Jenna, Leipzig, p. 764-765.
Ozawa H., Hoshi K., Amizuka N. (2008). Current concepts of bone biomineralization. Journal of Oral
Biosciences 50 (1), 1-14.
Palmer J.E. (2005). Neonatal diseases in foals. Voordracht : "Proceedings of a Workshop on Uterine
Infections in Mares and Women : A Comparative Study II", South-Carolina, 9 – 13 november.
Pasquinelli G., Papadopulos F., Nigro M. (2010). Nanobacteria and Psammoma bodies :
Ultrastructural observations in a case of pathological placental calcification. Ultrastructural Pathology
34, 344-350.
Poggi S.H., Bostrom K.I., Demer L.L., Skinner H.C., Koos B.J. (2001). Placental calcification : A
metastatic process ?. Placenta 22, 591-596.
Pollack R.N., Divon M.Y. (1992). Intraunterine Growth Retardation : Definition, Classification and
Etiology. Clinical Obstetrics and Gynecology 35 (1), 99-107.
Reef V.B., Vaala W.E., Worth L.T., Sertich P.L., Spencer P.A. (1996). Ultrasonographic assessment of
fetal well-being during late gestation : Development of an equine biophysical profile. Equine Veterinary
Journal 28 (3), 200-208.
Ribowsky J., Henderson C. (2012). Pregnancy-Induced Hypertension. Clinical Reviews 22 (5), 28-32.
Robert J.M., Redman C.W.G. (1993). Pre-eclampsia : More than pregnancy-induced hypertension.
The Lancet 341, 1447-1451.
Rossdale P.D., Ousey J.C. (2002). Fetal programming for athletic performance in the horse: potential
effects of IUGR. Equine Veterinary Education 14 (2), 98-112.
-26-
Rossdale P.D., Ricketts S.W. (2002). Evaluation of the fetal membranes at foaling. Equine Veterinary
Education 5, 78-82.
Samuel C.A., Allen W.R., Steven D.H. (1974). Studies on the equine placenta : I. Development of the
microcotyledons. Journal of Reproduction and Fertility 41, 441-445.
Samuel C.A., Allen W.R., Steven D.H. (1977). Studies on the equine placenta : III. Ultrastructure of the
uterine glands and the overlying trophoblast. Journal of Reproduction and Fertility 51, 433-437.
Schaefer D.L., Bildfell R.J., Long P., Löhr C.V. (2012). Characterization of the microanatomy and
histopathology of placentas from aborted, stillborn and normally delivered Alpacas (Vicugna pacos)
and Llamas (Lama glama). Veterinary Pathology 49 (2), 313-321.
Schlafer D.H. (2010). Voordracht : "The Armed Forces of Pathology. Department of Veterinary
Pathology. Wednesday slide conference 2009 – 2010. Conference 20", Ithaca, 7 april 2010.
Shivaprasad H.L., Sundberg J.P., McEntee K., Gordon L., Johnstone A.C., Lombardo de Barros C.S.,
Hoffman R.L. (1994). Cystic ademomatous hyperplasia of the equine allantois : A report of eight cases.
Journal of Veterinary Diagnostic Investigation 6, 107-110.
Singh K., Holyoak G.R., Snider T.A., DeFrancisco A.L., Schlafer D. (2009). Mega allantoic vesicles of
the equine placenta. Equine Veterinary Education 21 (3), 143-144.
Sinha A.A. (1971). Ultrastructure of the human amnion and the amniotic plaques of normal pregnancy.
Zeitschrift für Zellforschung und Mikroskopische Anatomie 122 (1), 1-14.
Sinha A.A., Seal U.S., Erickson A.W. (1970). Ultrastructure of the amnion and amniotic plaques of the
white-tailed deer. American Journal of Anatomy 127 (4), 369-395.
Smith H.A., Jones T.H., Hunt R.D. (1972). Mineral deposits, Pigments. In : Veterinary Pathology, 4th
edition, Lea & Febiger, Philadelphia, p. 54-58.
Smith K.C., Blunden A.S., Whitwell K.E., Dunn K.A., Wales A.D. (2003). A survey of equine abortion,
stillbirth and neonatal death in the UK from 1988 to 1997. Equine Veterinary Journal 35 (5), 496-501.
Szeredi L., Tenk M, Janosi S., Palfi V., Hotzel H., Sachse K., Pospischil A., Bozso M., Glavits R.,
Molnar T. (2008). A survey of equine abortion and perinatal foal losses in Hungary during a three-year
period (1998-200). Acta Veterinaria Hungarica 56 (3), 353-367.
Valenzuela B., Garcia-Mendez A. (1995). Premature aging of the placenta. Ultrasonic diagnosis.
Ginecologica y Obstreticia de Mexico 63, 287-292.
-27-
Varma V.A., Kim K.M. (1985). Placental calcification : Ultrastructural and X-ray microanalytic studies.
Scanning Electron Microscopy 4, 1567-1572.
Wentworth P. (1965). Macroscopic placental calcification and its clinical significance. The Journal of
Obstetrics and Gynaecology of the British Commonwealth 72, 215-222.
Yiu-Chiu V., Chiu L. (1981). Ultrasonographic findings of normal and pathological placenta and
umbilical cord. The Journal of Computed Tomography 5 (2), 136-185.
-28-