Evidence-based medicine en pakketbeheer

Mw. dr. G. (Gerry) Ligtenberg Vaatdagen, 27 maart 2014

2

Inhoud

het Nederlandse stelsel: de basisverzekering - de rol van het CVZ (vanaf 1-4: Zorginstituut Nederland!) - 'de stand van de wetenschap en praktijk', hoe doen we dat? - voorwaardelijke toelating van zorg tot het pakket - andere pakketcriteria - gepast gebruik van zorg - conclusies.

3

Het Nederlandse basispakket

De Zorgverzekeringswet een verplichte basisverzekering voor iedereen; acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Basispakket: vooral algemene criteria ‘wat artsen ….. plegen te bieden’ ‘de stand van de wetenschap en praktijk’ Resultaat is een open en dynamisch systeem: - veel zorg stroomt ‘vanzelf’ in en uit - geen beoordelingen vooraf - vertrouwen dat 'de dokter' i.h.a. datgene doet wat evidence-based is - bij twijfel: zorgverzekeraar beoordeelt, CVZ in tweede instantie.

4

CVZ-taken

CVZ doet aan ‘duiden’ en aan ‘adviseren’. Duiding: desgevraagd verduidelijken van de inhoud van het pakket - valt een interventie onder Zvw, AWBZ, WMO of ‘eigen rekening’ - is een interventie zorg zoals huisartsen plegen te bieden? - is een interventie zorg conform de stand van de wetenschap en praktijk?

Advisering: advies aan de minister of zorg uit of in het pakket zou moeten (a.d.h.v. de ‘pakketcriteria’) - rollator, anticonceptiepil, fysiotherapie voor bepaalde indicaties, Beweegkuur - niet-kosteneffectieve zorg (vnl. geneesmiddelen)

5

'de stand van de wetenschap en praktijk'

wetenschap en praktijk: één geïntegreerde wettelijke maatstaf hoe voeren we de beoordeling uit? - nagaan wat passend bewijs is (i.h.a.: RCT, tenzij .....) - systematische review literatuur, richtlijnen - beoordeling, argumentatie, concept-gevolgtrekking - inbreng van beroepsgroepen - standpunt: wel of geen verzekerde zorg.

wat betekent het standpunt en voor wie?

6

voorbeeld 1: TAVI

transcutane aortaklepprothese studie 2010: wel meerwaarde bij inoperabele patiënten, geen meerwaarde bij wel operabele patiënten. overleg met beroepsgroepen: maak indicatieprotocol zodat duidelijk is welke patiënt wel en welke niet in aanmerking komt; maak document met kwaliteits- en registratie eisen. resultaat: standpunt over verzekerde zorg gekoppeld aan consensusdocument van beroepsgroep. monitoring 2013: document wordt gebruikt door professionals bij indicatiestelling en door (sommige) bij de contractering van zorg.

7 -

voorbeeld 2:protheses met mouwtjes

Complexe aneurysma’s van de buik-aorta operatie levert hoog risico op, niets doen ook.

beschikbaar: endovasculaire prothese met vertakkingen.

Literatuur: geen vergelijkend onderzoek, wel cohortstudies en expert opinion: onvoldoende evidence based? Optie: toch positief oordeel ondanks weinig ‘bewijs’ maar alléén als beroepsgroep indicaties en protocollen beschrijft.

Standpunt 2013: verzekerde zorg, mits indicatie conform document beroepsgroep, goede registratie en evaluatie.

8

Voorwaardelijke toelating tot het basispakket

- mogelijkheid om zorg die onvoldoende evidence-based is maar wel beloftevol, tijdelijk te vergoeden, met als voorwaarde dat de cruciale 'evidence gap' wordt geadresseerd. - dient om gegevensverzameling te bevorderen om snel goed oordeel te kunnen geven; - dient om introductie van nieuwe interventies te beheersen (denk aan renale denervatie). - uitvoering lastig: wat wel/wat niet? wat te doen als onderzoek niet loopt? kun je patiënten verplichten om mee te doen aan onderzoek?

9

De pakketcriteria noodzakelijkheid en kosteneffectiviteit

noodzakelijke zorg: - is de zorg uit medisch oogpunt noodzakelijk? noodzakelijk te verzekeren zorg: - kan de zorg voor eigen rekening komen? - komt de klacht/ziekte zo vaak voor dat verzekeren niet zinvol is? doelmatige zorg: - verspilling voorkómen, efficiënt organiseren van zorg - optimale besteding van middelen - is de zorg kosteneffectief? m.a.w. wegen extra kosten op tegen extra effecten? en wat is dan de grens daarbij?

10

Nieuwe behandeling duurder Bestaande behandeling is dominant Nieuwe behandeling minder effectief Nieuwe behandeling is goedkoper en minder effectief Nieuwe behandeling is effectiever en duurder Nieuwe behandeling is dominant Nieuwe behandeling goedkoper Nieuwe behandeling effectiever

11

Gepast aanbod en gepast gebruik van zorg

'gepaste zorg' volop in belangstelling door grote kostenstijgingen in combinatie met economische tegenwind Wat is gepaste zorg?

- geen over- en geen onderbehandeling - zinnig: nodig en effectief - primum non nocere, in dubio abstine (ten eerste: geen kwaad doen, bij twijfel: niets doen).

Belemmeringen voor gepaste zorg - bekostigingssysteem - mondige, vragende patiënten - steeds meer technologie beschikbaar.

12 www.gezondheidszorgbalans.nl

Infographics juni 2012

13

14

15

Kostenbeheersing: hoe?

meer aandacht voor EBM - CVZ: systematisch doorlichten verzekerde pakket - beroepsgroepen/OMS: kennisagenda's, verstandig kiezen, do not do lijstjes - NFU: opsporen van niet-effectieve zorg ("50%") meer aandacht voor 'gepast gebruik': - richtlijnontwikkeling - indicatie-aanscherping - stepped care - kijk- en luistergeld, shared decision making kosteneffectiviteitsgrens vaststellen?

16

17

KOSTENEFFECTIVITEIT: EERLIJK MAAR VOL DILEMMA’S

C NICE

18

Da Vinci robot

Nieuw speeltje of waardevolle aanwinst?

19

Robot-geassisteerde chirurgie

* Voordelen prettiger werken voor de operateur leercurve korter dan voor gewone laparoscopie beter zicht, natuurlijke oog-hand coördinatie mogelijk voor enkele indicaties aangetoond effectiever/veiliger * Nadelen hoge aanschaf- en gebruikskosten langere operatietijd opleiding OK personeel nodig.

20

da Vinci robot: aantallen, kosten

Aanschaf: € 1.8 mlj Onderhoud: € 180.000

Daarnaast extra kosten voor ‘disposables’. Schatting: operaties worden gemiddeld 12% duurder ~ € 2500. (NTvG 2013; 157: A5228). In Nederland: inmiddels 18 robots in 17 centra, ingezet bij diverse ingrepen bij: urologie, gynaecologie, algemene heelkunde, cardiothoracale chirurgie, hoofdhals chirurgie. Schatting: één robot kost per instelling per jaar 1 mlj extra.

21

De robot en de rekening

Discussies op dit moment: 1. De kosten/baten verhouding - wie betaalt de extra kosten? - wat is er bekend over de voordelen?

- zijn de evt. voordelen de extra kosten waard?

- zorgverzekeraars betalen ‘standaardtarief’ tenzij voordelen zijn aangetoond. 2. Toe naar een correctie van de huidige situatie van overcapaciteit - pleidooi voor centralisatie in hoog-volume centra: maakt zorg goedkoper en (mogelijk) ook beter.

3. Algemeen: toe naar zorgvuldiger introductie van innovaties (project met OMS) - vanwege de kosten - vanwege veiligheid en effectiviteit.

22

Conclusies

• • • • Zorg in Nederland van hoog niveau, met genereus basispakket, gestoeld op solidariteit; echter solidariteit onder druk door sterk stijgende zorgkosten in combinatie met recessie; zorgkosten sterk gestegen, mede door financieringssysteem, overdiagnostiek en -behandeling, dure en weinig bijdragende technologie; kostenbeheersing nodig,

niet

door snijden in pakket, maar door - kritisch te kijken naar effectiviteit bestaande zorg (diagn. + ther!) - kritisch te kijken naar indicatiestellingen - praktijkvariatie te analyseren en terug te dringen - het financieringsstelsel te reviseren - samen met de patiënt de juiste keuzes te maken.