Transcript Het eerste gesprek - Psychologenpraktijk Kind tot Jong Volwassene

Ps
PSYCHOLOGENPRAKTIJK KIND TOT VOLWASSENE
Thujapark 21 6642 CB Beuningen Tel. 024-6770689
Bert Vendrik
Els Misset-Overmars
Elise van Strijen-Umans
Sylvia Chaudron
www.psychologenthujapark.nl
KvK 092.168.20
Registerpsycholoog Specialist NIP / Kinder- en Jeugd // Gezondheidszorgpsycholoog BIG
Registerpsycholoog NIP/ Kinder- en Jeugd // Gezondheidszorgpsycholoog BIG // Orthopedagoog Gen. NVO
Orthopedagoog NVO // Maatschappelijk Werker
Psychotherapeut BIG // Gezondheidszorgpsycholoog BIG // Cognitief gedragstherapeut VGCt //
Registerpsycholoog NIP/ Kinder- en Jeugd // EMDR practitioner
Geachte cliënt,
U en ik hebben een afspraak voor het eerste gesprek gemaakt.
Ik vraag u dan mee te nemen:
-
-
Verwijzing van de huisarts of een andere behandelaar voor de aangemelde cliënt: uw kind, u
zelf of beiden.
Kopie paspoort, rijbewijs of identiteitsbewijs van de aangemelde cliënt
(indien jonger dan 16 jaar, ook van beide ouders)
De volgende gegevens dienen ingevuld te worden op de bijgevoegde Overeenkomst:
o Naam, adres, telefoonnummer, geboortedatum
o BSN-nummer (het oude sofinummer)
o Verzekeringsmaatschappij en verzekeringsnummer
o De toestemming van de afwezige ouder (behandelovereenkomst punt 6 )
Indien gescheiden en gezamenlijk ouderlijk gezag een toestemming van de andere ouder
(indien niet aanwezig bij het eerste gesprek) voor intake en onderzoek bij de psycholoog.
Indien gescheiden en geen gezamenlijk ouderlijk gezag, een kopie uit het ‘gezagsregister’,
waaruit blijkt dat u de enig gezaghebbend ouder bent.
Een aantal basisregels op een rijtje ( meer hierover tijdens het eerste gesprek, zie ook de website):
-
Afspraken dienen 24 uur van te voren afgezegd te worden.
Dit kan ook in het weekend of ’s avonds via het antwoordapparaat. Indien u niet op tijd afzegt,
dan moet u het consult zelf betalen. Dit geldt ook voor het eerste gesprek.
-
U bent zelf verantwoordelijk voor het tijdig aanleveren van de verwijsbrief van de huisarts
en bovenstaande gegevens. De vergoeding kan in gevaar komen als u dit nalaat.
-
U bent zelf verantwoordelijk voor het in de gaten houden van de vergoeding van de
behandeling. Zie ook de website.
-
In sómmige gevallen dient u de behandeling zelf (deels) te betalen. Dit noemen wij
aanvullende diensten. Of hier sprake van is kunt u met uw psycholoog bespreken.
Uw behandelaar…………………….
Beuningen, 2014
Bijgevoegd: Overeenkomst
Psychologenpraktijk Kind tot Volwassene GBGGZ en SGGZ www.psychologenthujapark.nl www.1np.nl ( GGZ )
Diagnostiek
psychische en ontwikkelingsproblemen, systeem – en opvoedingsproblemen
Behandeling cognitieve gedragstherapie / kindertherapie / ouderbegeleiding / gezinsbehandeling / opvoedondersteuning aan huis / mindfulnesstraining
Samenwerking Gezinsmaatschappelijk Werker Steven Wijdeveld / Adem- en Ontspanningstherapeute Mieke Weekers
OVEREENKOMST met client aanvang dd……………………Behandelaar …………………………………...
In te vullen door client
Gegevens cliënt
Naam / voorletters
Geboortedatum
Adres
PC, plaats
Telefoon
Email
BSN
Polisno. ZK-verz.
Officiële verklaring bij eenhoofdig ouderlijk gezag Ja / Nee / NVT
Gegevens ouders / verzorgers ( client < 16 jaar )
Naam
Adres
PC, plaats
Tel./ Email
BSN
Naam
Adres
PC, plaats
Tel./ Email
BSN
In te vullen door behandelaar
1. U ontving onze “Praktische afspraken en betalingsvoorwaarden” U verklaart deze te zullen lezen.
2. Wijze van Vergoeding : 0 GBGGZ 0 SGGZ 0 Zelf
Tariefafspraak: nee / ja, nl. €……………..
Rekening sturen naar:…………………......
Is er sprake van “aanvullende diensten”. Tarief: € 65,Rekening betaald door …………………...
3. Werkt behandelaar onder werkbegeleiding van een collega? Nee / Ja, nl. .............................................................
4. Afspraken t.a.v. onderzoek / behandeling:................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
5. Inschatting aanvullende diensten
6. De afwezige ouder......................................................geeft Toestemming voor Intake / Onderzoek / Behandeling
7. Versturing bericht van aanmelding aan huisarts
/Handtekening akkoord/
……………
…………….
……………..
Namen:
Akkoord met 1 t/m 7
..
..
..
* Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij de behandelaar om, ten behoeve van de behandeling, gegevens
over onderstaande cliënt te verstrekken aan / op te vragen bij:
a.
dd.
Over:
b.
dd.
Over:
* Client gaat akkoord met versturen bericht van afsluiting
behandeling aan huisarts
dd.
* Client gaat akkoord met ..
dd.
Psychologenpraktijk Kind tot Jong Volwassene 1 e en 2e lijnshulpverlening www.psychologenthujapark.nl www.1np.nl ( GGZ )
Diagnostiek
psychische en ontwikkelingsproblemen, systeem – en opvoedingsproblemen
Behandeling cognitieve gedragstherapie / kindertherapie / ouderbegeleiding / gezinsbehandeling / opvoedondersteuning aan huis / mindfulnesstraining
Samenwerking Gezinsmaatschappelijk Werker Steven Wijdeveld / Adem- en Ontspanningstherapeute Mieke Weekers