Transcript Werkprotocol chronische nierschade (CNS)

Werkprotocol chronische nierschade
(CNS)
Definitie
CNS wordt gedefinieerd als nierschade (albuminurie1, sedimentsafwijkingen) en/of een
verminderde nierfunctie (eGFR < 60 ml/min/1,73m2) die gedurende meer dan drie maanden
bestaat.
Zie ook:
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/chronische_nierschade.pdf
Identificatie van patiënten voor jaarlijkse screening
 In het kader van controle van diabetes mellitus
 In het kader van (overig) cardiovasculair risicomanagement
 In het kader van hartfalencontroles
Bepaling kreatinineklaring en albumine/creatinineratio
 Bloedbepaling op kreatinine en eGFR (= estimated GFR; geschatte kreatinineklaring met
behulp van MDRD-formule2).
 Albumine/creatinineratio (ACR) in ochtendportie urine
Bij patiënten met (micro-)albuminurie of een verlaagde eGFR:
 uitsluiten niet primair nefrogene oorzaak van albuminurie (ontregelde diabetes, manifest
hartfalen, urineweginfecties of een koortsende ziekte) ->oorzaak behandelen
 Nierziekte, recidiverende pyelonefritis, anti-refluxoperaties, nefrectomie,
autoimmuunziekte of nierziekten in de familie (ziekte van Alport, cystenieren) ->nefroloog
 Nefrotoxische medicatie ->aanpassen
Anders:


Bij voor het eerst vastgestelde (micro-) albuminurie of verlaagde eGFR:
-herhaling binnen enkele dagen of weken (snelle achteruitgang: ->nefroloog)
-na drie maanden opnieuw bepalen van de albumine/creatinine-ratio
Bij persisterende (micro-)albuminurie of een verlaagde eGFR:
beoordeling van het urinesediment. Indien erytrocyten (zonder andere verklaring)
en/of celcilinders->nefroloog,
in overige gevallen: CNS
- invoeren ICPC-code U99.01 en contra-indicatie 033
- schakelconsult huisarts met keuze verwijzen/consultatie of controles POH
1
Micro-albuminurie:
2,5-25 mg (mannen) en 3,5-35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine
30-300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling
20 tot 200 mg/l in een willekeurige portie urine
Macro-albuminurie (=proteïnurie):
>25 mg (mannen) en 3,5-35 mg (vrouwen) albumine/mmol kreatinine
>300 mg albumine/dag in een 24-uurs urineverzameling
>200 mg/l in een willekeurige portie urine
2
Onderschatting eGFR volgens MDRD-formule bij toegenomen spiermassa en negroïde ras
Overschatting eGFR volgens MDRD-formule bij toegenomen spiermassa
April 2014
Controles (zie stroomschema)
POH
 Reguliere ketenzorg met extra laboratoriumonderzoek
 Extra adviezen (zoutbeperking, NSAID’s , koorts bij diuretica en RAS-remmers)
 Eventueel inschakelen diëtiste
 Overleg huisarts bij metabole complicaties (lab-afwijkingen)
Huisarts
 Behandelen en begeleiden metabole complicaties
 Coördineren co-morbiditeit
 Medicatiebewaking met apotheek
 Eventueel inschakelen diëtiste
 Eventueel (tele)consultatie nefroloog
Geen consultatie noodzakelijk indien oorzaak CNS bekend, geen metabole complicaties, bloeddruk niet of
licht verhoogd én stabiele nierfunctie (achteruitgang <3ml/min/1,73m2/jaar).
Terughoudendheid bij hoogbejaarden met co-morbiditeit en korte levensverwachting.
April 2014
Enkele veel gebruikte medicamenten en aanpassing bij verminderde nierfunctie (alleen bij GFR>10ml/min)
Medicament
Analgetica
NSAID’s
eGFR
Effect
Advies of alternatief
<30
Acute nierschade
Tramadol
<30
Morfine
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen ivm
verlenging halfwaardetijd
Cumulatie van actieve metaboliet morfine6-glucuronide
Geef zo mogelijk paracetamol en vermijd NSAID’s, indien toch noodzakelijk dan alleen
kortdurend geven en ten minste voorafgaand aan en week na start nierfunctie controleren
Verlaag doseerfrequentie bij een gewoon preparaat tot maximaal 2-3x per dag, geef maximaal
200 mg per dag van tramadol met gereguleerde afgifte
Doseer zoals gebruikelijk op geleide van effect en bijwerkingen, lagere dosering kan nodig zijn.
Omzetten naar fentanyl kan ook, dan is dosisaanpassing niet nodig: zie FTR-Pijnbestrijding.
Middelen bij infectieziekten
Claritromycine
<30
Amoxicilline
<30
(/clavulaanzuur)
Tetracycline
<30
Nitrofurantoine
< 50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Verhoogde kans op bijwerkingen
Ciprofloxacine
Norfloxacine
Ofloxacine
< 30
<30
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Door cumulatie kans op toxische
neuropathie
Verhoogde kans op bijwerkingen
Verhoogde kans op bijwerkingen
Verhoogde kans op bijwerkingen
Co-trimoxazol
< 30
Verhoogde kans op bijwerkingen
Fluconazol
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Aciclovir
<30
Verhoogde kans op bijwerkingen
Famciclovir
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Valaciclovir
< 80
Verhoogde kans op bijwerkingen
Bloedsuikerverlagende middelen
Metformine
<50
Door cumulatie kans op lactaatacidose
Sulfonylureum<50
Door stapeling toename van kans op
derivaten
ernstige hypoglycemie
Tractus circulatorus
Atenolol
<30
Verhoogde kans op bijwerkingen
Bisoprolol
<30
De uitscheiding neemt in geringe mate af
Nebivolol
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
RAS-remmers
<30/50
Verhoogde kans op bijwerkingen,
afhankelijk van de stof
Sotalol
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Thiazidediuretica
<50
Amiloride
<50
Triamtereen
Furosemide/
bumetanide
Spironolacton
Digoxine
Tractus digestivus
H2-antagonisten
<30
<50
<50
Bij < 30 ml/min is monotherapie met
thiazide onvoldoende werkzaam, kan dan
wel in combinatie met een lisdiureticum
Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is
amiloride gecontraindiceerd
Hyperkaliemie; bij 10-30 ml/min is
triamtereen gecontraindiceerd
Bumetanide heeft een betere biologische
beschikbaarheid dan furosemide
Hyperkaliemie
Toxiciteit (misselijkheid, braken, visus
verstoring, delier) en ritmestoornissen.
Halveer normale dosis en handhaaf normaal dosisinterval
Doseringsinterval verlengen tot 12 uur, dus geef 2 dd standaarddosis of kies indien mogelijk
ander antibioticum omdat risico bestaat dat spiegel niet hoog genoeg wordt
Geef als onderhoudsdosering 250 mg 1x per dag
Nitrofurantoine is gecontraindiceerd; alternatief trimethoprim (de eerste 3 dagen normale
dosering en daarna halve dosering of dosering op geleide van de bloedspiegel)
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening de halve dosis.
Kies ander antibioticum omdat risico bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt.
Bij eenmalige dosis is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening bij 30-50 ml/min:
50% en bij 10-30 ml/min: 25% van de normale dosering
Dosis verlagen of doseringsinterval verdubbelen of kies voor ander antibioticum omdat risico
bestaat dat de spiegel niet hoog genoeg wordt.
Bij eenmalige toediening is geen aanpassing nodig, geef bij meermalige toediening normale
startdosis en halveer onderhoudsdosering
Pas alleen de hoge dosering die wordt gebruikt bij herpes zoster aan: 800 mg 3x per dag
Geef bij 30-50 ml/min de normale dosis 1dd, halveer bij 10-30 ml/min de normale dosis 1 dd
Dosis verlagen, afhankelijk van klaring en de indicatie vlgs schema fabrikant (zie bijsluiter)
Bij 30-50 ml/min: startdosering verlagen tot 2 dd 500 mg; bij < 30 ml/min: contraïndicatie
Geldt niet voor tolbutamide. Bij < 50 ml/min startdosering halveren of omzetten naar
tolbutamide of insuline
Zet om naar metoprolol of halveer de normale dosering
Halveer de normale dosering en geef maximaal 10 mg/dag.
Start met 2.5 mg 1x per dag, zo nodig; dosering verhogen naar max 5 mg 1x per dag
Dosisaanpassing kan nodig zijn afhankelijk van de stof. Tot 10 ml/min geen aanpassing nodig
bij fosinopril en Angiotensine-II-Antagonisten (met uitzondering van olmesartan)
Dosisverlagen en doseerinterval verdubbelen, bij 10-50 ml/min max 160 mg/dag, bij 10-30
ml/min max 80 mg/dag
Bij 30-50 ml/min pas dosering aan start met 12,5 mg hydrochloorthiazide 1 dd, zonodig
verhogen op geleide van effect;
Controleer regelmatig de kaliumspiegel
Geef 50% van de normale dosering, controleer regelmatig de kaliumspiegel
Start met normale dosering, verhoog zo nodig dosering op geleide van effect; max. 1000 mg
furosemide en 10 mg bumetanide per dag;
Controleer regelmatig de kaliumspiegel
Bij 10-50 ml/min halveer de oplaaddosering, Initiële onderhoudsdosering na opladen: 0,125
mg/dag. Pas de dosering daarna aan op geleide van het klinische beeld.
<30
Verhoogde kans op psychische en
psychomotore bijwerkingen
Metoclopramide
Antihistaminica
(Levo)cetirizine/
fexofenadine/
terfenadine
Middelen bij jicht
Allopurinol
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Vanwege het farmacodynamische effect heeft, indien mogelijk, verlagen van de
doseringsfrequentie naar 1x per dag de voorkeur boven halveren van de dosis, geef de helft van
normale dagdosering..
Geef zo mogelijk domperidon of halveer de normale dosering
<50
Verhoogde kans op bijwerkingen
Halveer de normale dosering of wijzig in (des)loratadine
<80
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen
Benzbromaron
<30
Colchicine
Psychofarmaca
Risperidon
Midazolam
<50
Verhoogde kans op uraatnefrolithiasis of
uraatnefropathie en verminderde werking
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen
Pas de onderhoudsdagdosering aan: bij 50-80 ml/min: 300 mg/dag; bij 30-50 ml/min: 200
mg/dag; bij 10-30 ml/min: 100 mg/dag.
Geef geen benzbromaron bij <30 ml/min
Lithiumzouten
<50
<50
<30
Verhoogde kans op bijwerkingen
Verhoogde kans op bijwerkingen, wees
alert op cumulatie
Verhoogde kans op toxische bijwerkingen
(kleine therapeutische breedte)
Verlaag de dagdosering tot maximaal 0.5 mg per dag
Halveer de normale aanvangsdosering en doseer op geleide van effect en bijwerkingen
Midazolam wordt net als anders gedoseerd op geleide van effect en bijwerkingen. Controleer zo
nodig spiegels bij langdurig gebruik
Halveer normale dosering bij 30-50 ml/min, pas vlgs vigerende richtlijnen dosering aan op
geleide van spiegelbepaling; vervang lithium bij 10-30 ml/min indien mogelijk door antiepilepticum (lamotrigine, carbamazepine, valproinezuur) en/of een atypisch antipsychoticum
Als vervanging niet mogelijk is: zie advies bij 30-50 ml/min
April 2014
April 2014