Transcript Medische microbiologie en de huisartsenpraktijk door James

Urineweginfecties
in de huisarts praktijk
Dr J. Cohen Stuart, arts‐microbioloog
Medisch centrum Alkmaar
In NL 92% antibiotica gebruik in eerste lijn
Antibiotica gebruik per land in EU
% reserve antibiotica van alle antibiotica
door de huisarts
Reserve antibiotica = Chinolonen, cefalosporines en augmentin
Definities NHG UWI 2013
• Urineweginfectie (UWI): bacteriurie met klinische verschijnselen. – Bacteriurie = nitriettest+, dipslide ≥104 kve/ml, kweek ≥105 kve/ml
• Cystitis: UWI die zich beperkt tot het oppervlak van de blaasmucosa, zonder tekenen van weefselinvasie.
• UWI met tekenen van weefselinvasie: koorts, rillingen, algemeen ziek zijn, flank‐ of perineumpijn, acute (toename van) verwardheid/delier.
• Risico groepen (voor UWI met weefsel invasie)
– Zwanger, Man, DM, Verminderde weerstand
– Neurologische blaasstoornis
– Verblijfscatheter
Verwekkers urineweginfecties
•
•
•
•
•
•
E. coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Enterococcen
Klebsiella oxytoca
Verder o.a. – Groep B streptococcen, – Pseudomomas aeruginosa
– Staphylococcus saprophyticus
95% v.d. UWI bij huisarts
in deze regio
Diagnostiek: Nitriet‐test
• Enterobacteriaceae: nitraat  nitriet
• Pas detectie na omzetting gedurende +/‐ 4 uur – Ochtendurine hogere sensitiviteit
• Toont Gram‐positieven en P. aeruginosa niet aan • Minder betrouwbaar bij laag kiemgetal
Diagnostiek: KVE telling
103‐104
105
>105
KVE telling dipslide
Diagnostiek: Urinekweek
• Indicatie urinekweek (NHG)
– bij koorts of andere tekenen van weefselinvasie;
– na falen van (twee?) blind ingezette behandelingen;
– urineweginfectie bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken;
– patiënten uit een risicogroep – kinderen < 12 jaar.
Empirische therapie cystitis bij gezonde, niet‐zwangere vrouw (NHG)
• 1e keus: – nitrofurantoïne 5 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg.
– Regionale kans op resistentie: 14%
• 2e keus: – fosfomycine 1 x 3 gram, 2 uur na de maaltijd, liefst a.n.
– Kans op resistentie: 5,5%
• 3e keus: – trimethoprim 3 dagen, 1 dd 300 mg a.n.
– Kans op resistentie: 28%
Empirische therapie cystitis in risico groepen
• Zwangeren: ‐ 1e keus: nitrofurantoïne 7 dagen, 2 dd 100 mg mga of 4 dd 50 mg (niet 30 dagen voor uitgerekende datum)
‐ 2e keus: amoxicilline/clav 5 dagen, 3 dd 500/125 mg (regionale kans op resistentie 15%) .
• Overige risicogroepen:
‐1e keus: idem
‐2e keus: trimethoprim 7 dagen, 1 dd 300 mg a.n.
•In afwachting van kweek met resistentiebepaling.
Therapie UWI met weefsel invasie
(niet‐zwanger)
•1e keus:
– ciprofloxacine 2 dd 500 mg 7 dagen; NB > 16 jaar
– Regionale kans op resistentie 10%
• 2e keus
– amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg 10 dagen
– Regionale kans op resistentie 15%
• 3e keus (en bij penicilline overgevoeligheid)
– cotrimoxazol 2 dd 960 mg 10 dagen – Regionale kans op resistentie 25%
•NB: bij man altijd 14 dagen
Behandeling UWI kinderen tot 12 jaar
• Cystitits: – 1e keus: nitrofurantoïne 5 dagen – 2e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 3 dagen • Bij tekenen van weefselinvasie
– 1e keus: amoxicilline/clavulaanzuur 10 dagen – 2e keus : cotrimoxazol 10 dagen
ESBL= Extended Spectrum Beta‐Lactamase
Smal Spectrum
Penicilline
Amoxicilline
1e generatie cefalosporine
2e generatie cefalosporine
3e generatie (extended spectrum) cefalosporine
Carbapenem
Breed Spectrum
ESBL is plasmidaal gecodeerd
• ESBLs alleen in Gram negatieve bacteriën (E. coli, Klebsiella etc) • Op plasmide naast ESBL gen ook andere resistentie genen
• Neiging tot verspreiding
• 80% v.d. ESBLs in E. coli; 80% in urine; 80% CTX‐M Enterobacteriaceae meest gekweekt bij de huisarts populatie
100000
88848
95% urine isolaten
80000
60000
40000
20000
12669
10416
9562
4907
3356
2755
2131
1181
953
lu
e
in
f
lu
s
op
hi
em
Ha
rig
O
nz
a
ie
s
pe
c
er
s
ac
t
to
b
in
e
Ac
ISIS AR 2011: 29 participerende laboratoria, 137845 huisarts isolaten
ve
e
i
ej
un
er
j
ac
t
py
m
Co
ag
ul
as
e
ne
Ca
ap
h
st
ie
ve
ga
t
lo
b
yl o
co
ru
gi
ae
s
on
a
om
eu
d
cc
no
s
en
a
us
us
cc
co
lo
Ps
ap
hy
St
ol
yt
ic
st
re
pt
au
re
oc
oc
c
i
co
te
ro
En
ha
em
ß-
En
te
ro
ba
ct
er
ia
ce
ae
c
0
ESBL prevalentie in bloedkweken in NL
E. coli
K. pneumoniae
12
7,1%
6,4%
10
% ESBL
8
4,5%
5,0%
4,1 5,7
4,6 6,1
5,7 7,8
6,3 8,7
2008
2009
2010
2011
6
4
2
0
Versus ESBL prevalentie in 2000: 0,1%
Bron: ISIS AR
Stijging ESBL prevalentie in alle zorg‐locaties
K. pneumoniae
E. coli
10
2008
2009
2010
Ziekenhuis
Poli
2011
2009
2010
2011
Poli
Verpleeghuis
% ESBL
% ESBL
8
2008
14
12
10
8
6
4
2
0
6
4
2
0
Huisarts
Verpleeghuis
Huisarts
Ziekenhuis
ESBL Prevalentie 2013 Regio Noord Holland huisarts (urine): 3,9% Bron: ISIS AR
Verklaring toename ESBL prevalentie
• Verandering aantal ESBL dragers in NL = G + I + V ‐ K ‐ D
G = de novo generatie ESBL I = ESBL import uit buitenland V = Verspreiding ESBL (mens ‐ mens + dier ‐ mens) K = verlies ESBL dragerschap
D = Sterfte ESBL dragers
ESBL prevalentie in Europa (EARSS) % ESBL+ Klebsiella pneumoniae uit bloedkweken
Transmissie ESBLs uit de voedselketen in NL • Overdevest et al. EID 2011 – 80% van 89 kippenvlees samples ESBL positief
– Rundvlees 4.7% en varken 1.8%
• Leverstein‐Van Hall et al., CMI 2011
– 94% of 98 kippenvlees samples ESBL positief
• Conventioneel 100%
• Biologisch 84%
• Voornamelijk (86%‐92%) CTX‐M‐1, TEM‐52 en SHV‐12 Overdevest EID 2011
Leverstein CMI 2011, NTVG 2011
Cohen Stuart, IJFM 2011
Wat is de bijdrage van kip‐geassocieerde
ESBL genen aan humane ESBLs? • Humane E. coli: 35% van de ESBLs zijn kip‐geassocieerde
ESBL types
• 19% van de humane ESBLs zijn kip‐ESBL types EN bevinden
zich op dezelfde plasmides en plasmide subtype als in kip (IncI1 STC7 of STC5)
• 11% van de humane ESBLs hebben hetzelfde ESBL gen, plasmide, plasmide subtype en E. coli stam als kip.
Leverstein et al CMI 2011, NTVG 2011
Co‐resistentie ESBLs urine huisarts in NL Co‐resistentie middelen voor uwi met weefsel invasie (NHG):
Cotrimoxazol
Ciprofloxacin
Cotrimoxazol plus ciprofloxacin
62% R 52% R
40% R
Co‐resistentie middelen voor cystitis (NHG):
Trimethoprim
Nitrofurantoine
Fosfomycine
64% R
8% R
3% R
Bron: ISIS‐AR 2008‐2011 (E. coli n=5364, K. pneumoniae n=502)
Vragen?
Recidiverende cystitis (NHG)
• Zelfbehandeling bij herkenning klachten
• Profylaxe (>3 episodes /jaar)
‐ cranberrytabletten ‐ continue antibioticaprofylaxe
‐ post‐coïtumprofylaxe
‐ estriol