Transcript Zittende craniotomie

Zittende craniotomie
Meer dan een kunstje
Harry Naber, anesthesioloog
• https://www.youtube.com/watch?v=TM0bKK
4U6Ow
Zitten
Zittende positie (klassiek)
Zittende craniotomie
voordelen
• Betere exposure achterste schedelgroeve
• Betere beademings mogelijkheden
Zittende craniotomie
risico’s
•
•
•
•
•
•
•
•
Hoofd boven hart
Relatieve hypovolemie
Luchtembolieën
Positie zelf
Letsel cervicaal merg
Perifeer zenuwletsel
Zwelling bovenste luchtweg
Pneumencephalie (pressure PE)
Procedure
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rustige inleiding, ECG, SpO2,NIBP
TIVA (?), geen lachgas
Arteriële lijn
Aspiratielijn rechter atrium of SG
Vullen
Zwachtelen benen
CAD, Temp, zenuwpolstering
Pre cordiale doppler
TEE met goede 4 kamer view
Traag positioneren met drukkop op Monroe
Relaxed brain
Lucht embolieën
gevolgen
• Hart gevuld met luchtnetto contractiliteit ↓
• Paradoxal Air Emboli (PAE) via Patent Foramen Ovale (PFO)
naar linker atrium en naar brein
• Shunt groter als P ra > P la (PEEP, verhoging PAP)
Luchtembolieën
detectie
•
•
•
•
•
•
ET CO2
ET N2
Oesophagus stethoscoop
Doppler pre cordiaal
Trans Oesophageale Echo
Swan Ganz catheter
ET CO2 en ET N2
•
•
•
•
•
Makkelijk te meten
Daling capno door dalende cardiac output
Dalend door verdunning
ET N2 meting nog subtieler
Scherp alarmgrenzen instellen
Oesophagus stethoscoop
• Maalsteen geruis
• Slecht hoorbaar
• Treedt pas laat op
Pre cordiale doppler
•
•
•
•
Makkelijk
Detectie van 0,25 ml lucht mogelijk
Links of rechts van sternum weinig verschil
Onbruikbaar als TEE aanstaat
Trans Oesophageale echo (TEE)
•
•
•
•
Detecteert 0,02 ml/kg aan lucht
Je ziet embolieen en PAE
Risico glottis irritatie door positie en temp
Interpretatie lastig (?)
Swan Ganz catheter
•
•
•
•
Kleine hoeveelheid lucht  PAP>
Sensitiever dan ET CO2
Aspiratie lastig en inefficient
Wel geschikt voor HD management
En dan
• Capno daalt
• Sneeuwstorm in rechter atrium op TEE
• Tensie daalt
Luchtembolieën
behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgisch
Aspiratie via catheter (Cook lijn beter dan SG)
Veneuze druk verhogen
Positie veranderen (plat)
Contractiliteit verhogen
PEEP niet verhogen i.v.m. risico PAE
Resuscitatie
The sitting position in anesthesia, Old and New
Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91
• Survey onder de 11 Engelse klinieken die
zittende craniotomieen verrichten
• Screening PFO routine in 6/11
• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11
• MAST pak 1/11
• Beach chair voor schouders ook 30%
hypotensie en neuropraxie
Patent foramen ovale and neurosurgery in sitting position: a
systematic review
A.-R. Fathi et al, Br J Anaesth april 2009
• 4806 zittende pten uit databases, 5416 PFO correctie
• VAE 39% bij zittende fossa post chir en 12% bij cervicale
chirurgie
• PAE tussen 0 en 12 %
• Prevalentie PFO tussen 25 en 40 %
• PFO sluiten eenvoudig met weinig complicaties
• Voorstel: screenen op PFO en zo nodig eerst correctie
VAE
neurochirurgisch probleem?
• Niet alleen bij zittende craniotomien, (tot
80%), maar ook bij zij- en buikligging (20%)
• Bij sectio’s 40% (Doppler) (Malinow, 1987)
• Bij THP 30%
• Lumbale laminectomie in Salaam
• Beach chair bij schouderOK’s
VAE
• Alle chirurgie met wondniveau boven
hartniveau
• Alle chirurgie met instillatie vocht , lucht of
cement onder druk
• Ingrepen met groot veneus wondoppervlak en
relatieve ondervulling
Ischemie cervicale merg/ brein
• Hypotensie
• Ondervulling bij rechtop plaatsen onder
anesthesie
• Dampvormige anesthetica (?)
• Spanning op de nek door positie, stuwing door
positie (ICP stijging, CPP daling)
Ischemie cervicale merg/ brein
•
•
•
•
•
•
•
Polsteren / zwachtelen benen
Voorvullen
Traag positioneren
Nauwkeurig positioneren (afvloed)
Arterielijn op hoogte brein
Laagdrempelig vasoconstrictiva
Geen hyperventilatie
Hemodynamic management of 5177 neurosurgical and orthopedic
patients who underwent surgery in the sitting or beach chair position
without incidence of adverse neurologic outcome.
P Pin-on et al. AnesthAnalg 2013;116:1317-24
• Mayo clinics 2002-2009, 959 NC en 4227 Ortho
• Geen ischemische incidenten brein of cervicale merg
• Ca 50% van allen korte hypotensie (>40%reductie in SBP of
MAP, korter dan 12-14 min)
• Ortho MAP 75 op hartniveau, NC MAP 75 op niveau Willis
Craniotomy in sitting position: anesthesiology management
Gracia, Isabel; Fabregas, Neus
Current Opinion in Anaesthesiology:
October 2014 - Volume 27 - Issue 5 - p 474-48
• Modified semi-sitting (lounging) position (Lower head and
higher legs)
• No hyperventilation
• TEE, aspiration catheter and team approach
• Sitting position for neurosurgical procedures may be a well
tolerated approach for the patient if neurosurgeons and
neuro-anesthesiologists undergo a strict team protocol,
including all necessary monitoring and meticulously followed
The sitting position in anesthesia, Old and New
Sibylle Jurgens et al, Eur J Anesthesiol 2014;31:285-91
• Survey onder de 11 Engelse klinieken die zittende
craniotomieen verrichten
• Screening PFO routine in 6/11
• CVD 9/11, Doppler 2/11, TEE 2/11, PEEP 6/11
• MAST pak 1/11
• Beach chair voor schouders ook 30% hypotensie en
neuropraxie
A beach chair, comfortably positioned atop an iceberg
J. Drummond , Anesth & Analgesia, 2013: vol 116, 6: 1204-6
• Editorial
• Waarom in OK 7 meting op oor-hoogte en op OK 6 gewoon
een bandbloeddruk om de arm
• OK 7 is neurochirurgie en OK 6 orthopedie, zittend vs beach
chair
• Risico’s voor cervicale ischemie beperkt maar niet 0.
• 42 per 1 miljoen patiënten in BCP krijgen cervicale ischemie
• Streven in BCP is een bloeddruk van 75-80 mmHg MEAN, op
armhoogte
• Dat is 55 MEAN in cirkel van Willis
• Dan blijft risico beperkt, maar nogmaals : geen 0
Pneumo encephalie
• Lucht in schedel
• Vaak na trauma maar ook na chirurgie
• Vooral bij geslonken brein , lumbale drainage,
liquorlekkage in wond
• Kan druk geven als brein terugveert
• Locale ischemie
• Kan levensbedreigend zijn
Maar dan
waarom zouden we het risico
lopen?
Alternatieven
• Buikligging
• Park bench
• Zijligging
Alternatieven?
•
•
•
•
•
•
•
In buikligging meer stuwing
Meer bloedverlies
Langere na beademing/ complicaties ervan
Frequenter zenuwuitval hersenstam
Risico NC groter
Blindheid (n opticus ischemie) in buikligging
Meer perifeer zenuwletsel in Park bench
Wat is veilig ?
• Voor patiënt geldt alleen de totale uitkomst
• Dus anesthesiologisch risico PLUS chirurgisch
risico
Wat is veilig ?
• Goede screening PFO
• Indien nodig correctie PFO
• Indien zittend kan : team, bekend met alle
aspecten, op elkaar ingespeeld en met elkaar
getraind in noodprocedures die de procedure
met adequaat materiaal uitvoert.
• Goede voorlichting van de patiënt en familie
Maar dan
• Andere procedures ook veilig of schijn
veiligheid voorop?
• Are we safe or are we just unaware ?
Relaxed brain or no brain
Vragen ?