Transcript Risicoverevening

Risicoverevening
Verdeelmechanisme van financiële
middelen voor zorgverzekeraars
Dr. Richard van Kleef
[email protected]
Risicoverevening
• Wat?
• Waarom?
• Hoe?
Wat is risicoverevening?
Het risicovereveningssysteem is onderdeel
van de Zorgverzekeringswet
(basisverzekering) en compenseert
zorgverzekeraars voor voorspelbare
verschillen in zorgkosten tussen laag-risico
verzekerden (e.g. gezonden) en hoog-risico
verzekerden (e.g. chronisch zieken).
Waarom risicoverevening?
Verbod op premiedifferentiatie
Voorspelbare winsten (e.g. op gezonde verzekerden) en
voorspelbare verliezen (e.g. op chronisch zieken)
Prikkels tot risicoselectie en (mogelijk) geen gelijk
speelveld voor zorgverzekeraars
Risicoselectie
Ondanks de acceptatieplicht is risicoselectie op veel
manieren mogelijk! Bijvoorbeeld: alle instrumenten voor
zorginkoop zijn tevens instrumenten voor risicoselectie.
Risicoselectie vormt een bedreiging voor solidariteit,
doelmatigheid en kwaliteit van zorg.
Zorgverzekeringsfonds
rijksbijdrage
kinderen
rijk
rechtstreekse
uitgaven
zorgverzekeringsfonds
inkomensafhankelijke
bijdrage
vereveningsbijdrage
nominale premies
zorgverzekeraar
verzekerde
eigen betalingen
Risicoverevening: Hoe?
Verzekeraars ontvangen per verzekerde een bijdrage
gebaseerd op de verwachte zorgkosten van die
verzekerde gegeven zijn/haar risicokenmerken.
Welke risicokenmerken? Besluit Zorgverzekering:
“[…] alleen kenmerken van de verzekerden […] die
samenhangen met de gezondheid van de verzekerde.”
Kenmerken in risicovereveningsmodel
voor somatische zorg van 2014
− Leeftijd/geslacht (1993)
− Regio (1995)
− Aard van het inkomen (1995/1999)
− Farmacie Kosten Groepen (2002)
− Diagnose Kosten Groepen (2004)
− Sociaal Economische Status (2008)
− Meerjarig Hoge Kosten (2012)
− Hulpmiddelen Kosten Groepen (2014)
Jaarlijkse procedure risicoverevening
1. Verzamelen kosten en kenmerken van alle mensen
met een zorgverzekering in jaar t-3
2. Corrigeren voor ontwikkelingen tussen jaar t-3 en
jaar t (m.b.t. kosten en inhoud Zvw)
3. Besluit over vormgeving vereveningsmodel jaar t
4. Schatten van de gewichten voor het
vereveningsmodel van jaar t
5. Bepaling van de vereveningsbijdrage voor
verzekeraars voor jaar t
[…]
[…]
Hoe goed werkt de risicoverevening?
Kwantitatieve evaluatie van het risicovereveningsmodel 2012:
Subgroep o.b.v. informatie uit jaar t-1
Schatting
omvang
t.o.v.
populatie
Gem.
werkelijke
kosten
jaar t
Gem.
voorspelde
kosten
jaar t
Gem. ondercompensatie
jaar t
Tenminste 1 langdurige aandoening
32,6%
3100
2674
426
Slechtste score algemene gezondheid
19,6%
3932
3286
646
Slechtste score fysieke gezondheid
18,8%
3906
3220
686
Slechtste score psychische gezondheid
18,6%
2394
2102
292
Specialist geconsulteerd afgelopen jaar
41,2%
2686
2353
333
Medicijn op recept afgelopen 14 dagen
39,7%
2917
2647
270
Fysiotherapie afgelopen 12 maanden
19,5%
2523
2165
358
[…]
[…]
Bron: Kleef, R.C. van, R.C.J.A. van Vliet, and W.P.M.M. van de Ven. (2013). "Risk equalization in the Netherlands: An
empirical evaluation", Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research 13: 829-839
Conclusie
Het Nederlandse risicovereveningsmodel is sinds de
introductie in 1993 sterk uitgebreid en verfijnd.
Desondanks is het model nog niet goed genoeg. Er
bestaan nog steeds prikkels tot risicoselectie.
Risicoselectie vormt een bedreiging voor solidariteit,
doelmatigheid en kwaliteit van zorg.
Hoe verder?
Mogelijke maatregelen ter voorkoming van risicoselectie:
1. Toestaan van premiedifferentiatie
2. Risicodeling (ex-post kostencompensaties)
3. Verdere verbetering van het risicovereveningsmodel.
Optie 3 verdient de voorkeur. Echter, welke
risicokenmerken kunnen/moeten worden toegevoegd?
NB: niet alle risicokenmerken zijn geschikt!
Toename financieel risico verzekeraars 1993 - 2012
Zvw-kosten voor somatische zorg (dus excl. geneeskundige GGZ)
Kenmerken in risicovereveningsmodel
voor geneeskundige GGZ in 2014
− Leeftijd/geslacht (2008)
− Regio (2008)
− Aard van het inkomen (2008)
− Sociaal Economische Status (2008)
− Wel/geen eenpersoonsadres (2008)
− Psychische Farmacie Kosten Groepen (2008)
− Kostendrempel t-1 (2010)
− Psychische Diagnose Kosten Groepen (2014)